Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิด ที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ …
บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิด
ที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ :warning:
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia)
ความหมาย
ภาวะที่ทารกมีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำและมีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์และกรดในเลือดมาก รบกวนต่อระบบการไหลเวียนและสมองของทารกทำให้ทารกถึงแก่ชีวิต/พิการทางสมองได้
สาเหตุ
การไหลเวียนเลือดทางสายสะดือของทารกขัดข้อง
ออกซิเจนหรือสารอาหารผ่านรกมายังทารกไม่พอ
อาการและอาการแสดง
ทารกจะมีลักษณะเขียวแรกคลอด ไม่หายใจ ตัวนิ่ม อ่อนปวกเปียก reflex ลดลง หัวใจเต้นช้า โดยอาการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจน
การประเมิน APGAR score พบว่ามีคะแนน < 8 คะแนนที่นาทีที่ 1 แบ่งความรุนแรง 3 ระดับ ดังนี้
APGAR score 5 – 7 (mild Asphyxia)
APGAR score 3 - 4 (moderate Asphyxia)
APGAR score 0 - 2 (severe Asphyxia)
แนวทางการช่วยเหลือ
No asphyxia
(APGAR score 8-10)
เช็ดตัวทารกให้แห้ง ห่อผ้าให้ความอบอุ่น/วางทารกใต้ radiant warmer ที่อุ่น
clear airway โดยดูดสิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก
Mild asphyxia (APGAR score 5-7)
เช็ดตัวทารกให้แห้ง
clear airway
กระตุ้นการหายใจด้วย ลูบหน้าอก/หลัง
ออกซิเจนที่ผ่านคามชื้นและอุ่น ผ่านmask 5 LPM
Moderate asphyxia (APGAR score 3-4)
clear airway
ใช้ bag และ mask ให้ออกซิเจนร้อยละ 100 และความดันที่เพียงพอ
หลังช่วยเหลือ 30 วินาที HR ไม่เพิ่ม/เต้นช้ากว่ากว่า 60/min ควรใส่ท่อ และนวดหัวใจ
Severe asphyxia (APGAR score 0-2)
clear airway
ช่วยหายใจทันทีที่คลอด โดยการใส่ท่อ พร้อมกับนวดหัวใจ 3:1
หลังช่วย 1 นาที ถ้าไม่มี HR / หลังช่วย 2 นาที HR < 100/min ควรได้รับการใส่ umbilical venous catheter เพื่อให้ยาช่วยฟื้นคืนชีพและสารน้ำ
การประเมิน APGAR score ตามเกณฑ์
A = Appearance
P = Pulse
G = Grimace
A = Activity
R = Respiration
การช่วยการหายใจ (Artificial Ventilation)
ข้อบ่งชี้
ทารกที่มี APGAR score เท่ากับ/น้อยกว่า 4
เมื่อกระตุ้นการหายใจด้วย tactile stimuli ไม่ช่วยให้เกิดการหายใจเองได้
การหายใจไม่เพียงพอที่จะช่วยให้การเต้นของหัวใจคงอยู่ในอัตราที่มากว่า 100 ครั้ง/นาที
วิธีการช่วยหายใจด้วยความดันบวก PPV
จัดท่าให้ทารก โดยใช้ผ้ารองรับหัวไหล่ให้ยกสูงขึ้นจากพื้นประมาณ 1 นิ้ว
ทำให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลังเล็กน้อย ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
อย่าให้หน้าและคอแหงนมากเกินไป เพราะจะทำให้หลอดลมตีบและแคบลง
เลือกขนาด mask ให้เหมาะสมกับทารก
บีบอัตรา 40 - 60 /min ให้ทรวงอกขยับพอประมาณโดยใช้แรงให้น้อยที่สุด
ในขณะบีบ bag ผู้บีบควรประเมินว่า ทรวงอกทั้ง 2 ข้างขยับเท่ากันหรือไม่ ตรวจสอบว่าขอบของ mask แนบสนิทกับใบหน้าของทารกหรือไม่
ภายหลังทำ PPV 30 วินาทีแล้ววต้องประเมินทารกโดยใช้เวลา 6 วินาที โดยอาการที่บ่งชี้ว่าทารกมีอาการดีขึ้น คือ
HR > 100 /min
ทารกมีผิวสีชมพูขึ้น ทารกหายใจเองได้ ความตึงตัวกล้ามเนื้อดี
การใส่ท่อหลอดลมคอ
endotracheal tube (ET tube)
ข้อบ่งชี้
ช่วยฟื้นคืนชีพ ทารกที่มีภาวะ severe asphyxia
ทารกที่มีน้ำคร่ำและขี้เทาใน trachea และต้องดูดออก
หลังทำ PPV ด้วย bag และ mask อาการไม่ดีขึ้น
ทารกที่ต้องช่วยเหลือโดยทำ Chest compression
อัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำกว่า 60 ครั้ง/นาที
ทารกส่งสัยว่ามี Diaphragmatic hernia
ทารกมีน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัมและไม่มีการหายใจ HR < 100 ครั้ง/นาที
วิธีการใส่ ET tube
จัดศีรษะอยู่ในลักษณะแบบเดียวกับการช่วยหายใจด้วย PPV
ควรเลือกขนาด ET tube ให้เหมาะสมกับตัวทารก
ผู้ใส่จับ laryngoscope ด้วยมือซ้ายและสอด ET tube มือขวา
ถ้าไม่สามารถใส่ endoteacheal tube ได้ภายใน 30 วินาที ควรพักการใส่ไว้ก่อน และช่วยหายใจด้วย bag และ mask ไปก่อนเป็นเวลา 30-60วินาที แล้วจึงพยายามใส่ใหม่อีกครั้ง
ตำแหน่งที่ถูกต้องของปลาย ET tube ต้องอยู่ตำแหน่งเหนือ carina ตรวจโดยใช้ stethoscope ฟัง breath sound ที่ส่วนบนของ mid axillary line /ยอดปอดทั้ง 2 ข้าง ควรได้ยินเสียงเท่ากัน
การนวดหัวใจ (External Cardiac massage)
ข้อบ่งชี้
ทารกที่คลอดออกมาแล้วหัวใจไม่เต้น โดยที่ไม่ได้คาดหมายมาก่อน
ทารกที่ HR < 60 ครั้ง/นาที
ภายหลังจากการช่วยหายใจด้วย bag และ mask 30 วินาทีแล้ว HR ไม่เพิ่มขึ้น
ทารกในกลุ่ม Severe asphyxia
วิธีการนวดหัวใจ
วิธีที่ 1 ใช้นิ้วชี้กับนิ้วกลางของมือหนึ่งกดลงบนกลางกระดูกอก อีกมือหนึ่งวางสอดใต้ตัวทารก เพื่อให้รองให้แข็งขึ้น
วิธีที่ 2 ใช้หัวแม่มือ 2 ข้างกดกระดูกอกส่วนนิ้วที่เหลืออีก 4 นิ้วสอดใต้ตัวทารกไว้ทั้ง 2 ข้าง
หลักการนวดหัวใจ
กดลงที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ความลึกมากกว่า 1/3 ของ chest wall ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วยออกซิเจน 100% ในอัตรา 3:1
กดหน้าอก 90 ครั้ง : PPV 30 ครั้งในเวลา 1 นาที
การนวดหัวใจ ควรทำอย่างต่อเนื่องจนกว่าการช่วยหายใจเพียงอย่างเดียวสามารถที่จะคง HR > 100/min ถ้า HR ลดลงเรื่อยๆ < 60 ครั้ง/นาที ทั้งที่ได้นวดหัวใจร่วมกับการช่วยหายใจ นาน 45-60 วินาที แสดงว่าทารกน่าจะมีภาวะ metabolic acidosis ในระดับรุนแรง
ดังนั้น ทารกควรได้รับการแก้ไขภาวะความเป็นกรดด่างและอาจจะต้องกระตุ้นกล้ามเนื้อช่วยหายใจด้วย epinephrine
การให้ยา epinephrine
ข้อบ่งชี้
ไม่มี HR / HR < 60 /min ทำ PPV ด้วยออกซิเจน 100% ร้วมกับการทำ chest compression แล้วเป็นเวลา 30 วินาที
ขนาดการให้
ให้ epinephrine (1:1,000) ผสมเป็น 1:10,000 โดยให้ 0.01 - 0.03 mg/kg (0.1-0.3 ml/kg) ทาง umbilical venous catheter หรือ 0.05-0.1 mg/kg (0.5-1ml/kg) ทาง ET tube ทุก 3-5 นาที ถ้า HR < 60/min ซึ่งวิธีนี้ได้ผลดีและออกฤทธิ์รวดเร็วมาก
