Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรค ระบบทางเดินหายใจ - Coggle Diagram
การวินิจฉัยแยกโรค ระบบทางเดินหายใจ
รายการปัญหา (Problem list)
แน่นหน้าอก
ไข้ หายใจลำบาก
หายใจลำบาก
Plan for treatment
Ventolin
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ การออกฤทธิ์ของยาตัวนี้จะไปขยายหลอดลมที่หดเกร็ง ทำให้อาการเหนื่อยหอบดีขึ้น
-Ventolin solution 1 ml. + 0.9% NSS up to 4 ml. stat(0.15mg/kg/dose) (Ventolin 1 ml. = 5 mg.) หากอาการยังไม่ดีขึ้น หรืออัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที พิจารณาให้ได้รับยา
-Berodual 0.5 mg. + 0.9% NSS up to 4 ml. NB stat (น้ำหนักมากกว่า 20 kg. ควรได้รับ 500 mcg/dose) ยาพ่นสำหรับใช้ในชีวิตประจำวัน
-Ventolin Evohaler (100 mcg.) 1 - 2 puff actuation prn. (ไม่เกิน 4 ครั้ง/วัน)
Terbutaline
ใช้รักษาภาวะหลอดลมหดรัดตัวจากโรคหืด อาการหายใจไม่สะดวก และแน่นหน้าอก ซึ่งสอดคล้องกับอาการของผู้ป่วย คือ อาการแน่นหน้าอก และหายใจไม่ออก ยาจะออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อในระบบทางเดินหายใจ
Brown mixture
รักษาอาการไอ บรรเทาอาการไอแห้ง ๆ (ไอแบบไม่มีเสมหะ อาจเกิดจากการแพ้ฝุ่น ควัน อากาศ เป็นหวัด) ซึ่งสอดคล้องกับอาการของผู้ป่วย คือ มีอาการไอแห้ง ๆ ไอแบบไม่มีเสมหะ
Brown mixture 5 ml. oral tid ac.
Paracetamol
เนื่องจากผู้ป่วยมีไข้ต่ำ ๆ ยาตัวนี้ออกฤทธิ์ในการลดไข้
Paracetamol (500mg.) 1 tab oral q 4 - 6 hr. (10mg/kg/dose)
Plan for Nursing Care and Health Education (สถานการณ์ห้องฉุกเฉิน)
1.ให้ออกซิเจน mask with bag เพื่อรักษาระดับของ SaO2 > 95%
2.ฟังปอดเพื่อดูว่าการหายใจของผู้ป่วย และในผู้ป่วยโรคหอบจะได้ยินเสียง Wheeze หรือ Rhonchi จากปอดทั้งสองข้าง
3.ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจหากต่ำกว่า 100 ครั้ง / นาที ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม Ventolin solution 1 ml. + 0.9% NSS up to 4 ml. NB stat (0.15mg/kg/dose) (Ventolin 1 ml = 5 mg.) หากอาการไม่ดีขึ้น หรืออัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ดูแลให้ได้รับยา Berodual 0.5 mg + 0.9% NSS up to 4 ml. NB stat สังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ปวดศีรษะมาก ใจสั่น ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ถ้าพบอาการดังกล่าวให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพและรายงานแพทย์
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Brown mixture 5 ml. oral tid ac. เพื่อรักษาอาการไอ บรรเทาอาการไอแห้ง ๆ ไอไม่มีเสมหะ อาจเกิดจากการแพ้ฝุ่น ควัน อากาศ เป็นหวัด ตามแผนการรักษาของแพทย์
5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Paracetamol (500 mg) 1 tab oral prn q 4 - 6 hr. (10mg/kg/dose) ตามแผนการรักษาของแพทย์ และกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ เพื่อช่วยลดอาการไข้
6.จัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา และสอนการหายใจ พยาบาลควรเฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และเตรียมเครื่องมืออุปกรณ์เพื่อช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงที หากผู้ป่วยไม่สามารถ
7.วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที สังเกตติดตามเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอาการขาดออกซิเจนที่ผิวหนัง เช่น เยื่อบุช่องาก ริมฝีปากมีเขียวหรือไม่ บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงอย่างสม่ำเสมอ ถ้าพบภาวะขาดออกซิเจนให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพ และรายงานแพทย์
8.ประเมินอาการซ้ำ 1 ชั่วโมง หลังจากได้รับยาขยายหลอดลม หากอาการดีขึ้นอนุญาติให้กลับบ้าน และถ้าหากอาการไม่ดีขึ้นให้รับไว้ในโรงพยาบาล
9.นัดติดตามอาการภายใน 1 สัปดาห์ เพื่อวางแผนการรักษาต่อในระยะยาว
Final diagnosis
คิดว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นโรค Asthma
เนื่องจากการซักประวัติพบว่าผู้ป่วยมีอาการไอแห้ง ๆ ไอไม่มีเสมหะ ไอมากในเวลากลางคืน มีอาการแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจลำบาก หายใจมีอาการหอบเหนื่อยเมื่ออกกำลังกาย เล่นกีฬาหนัก จากการได้รับควันไฟควันบุหรี่ และเมื่อสัมผัสกับอากาศที่เย็น และมีประหวัดคนในครอบครัวเป็นหอบหืด
การตรวจร่างกายของผู้ป่วย พบ suprasternal retraction ฟังปอดพบเสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe จาก X-ray พบ infiltration at lower lobe of both lung และผลตรวจจากทางห้องปฏิบัติการพบว่า ค่า CBC มี eosinophil = 5%
โรคที่คาดว่าผู้ป่วยจะเป็น
COPD
Ischemic heart disease
Pneumonia
Pulmonary tuberculosis
Lung cancer
สาเหตุที่ตัดโรคอื่น ๆ ที่ไม่ใช่โรค Asthma
COPD = จากการซักประวัติ พบว่า ผู้ป่วยอยู่ในช่วงวัยรุ่น ไม่ได้สูบบุหรี่ ตรวจร่างกายไม่พบอกถังเบียร์ และไม่ได้ตรวจ pulmonary function test , Cheast X-ray และ Aterial blood gas จึงทำให้ตัดโรค COPD ออกไป
Ishemic heart disease = ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอกร้าวไปที่แขนข้างซ้าย ไม่มีอาการบวม และจากการส่งตรวจพิเศษของผู้ป่วยไม่พบการส่งตรวจที่เกี่ยวข้องกับ Cardiac marker และ CK-MB ซึ่งเป็นการส่งตรวจที่บ่งบอกถึงการมีภาวะหัวใจขาดเลือด จึงทำให้ตัดโรค Ishemic heart disease ออกไป
Pneumonia = จากการซักประวัติร่วมกับการตรวจร่างกายของผู้ป่วยไม่พบอาการไข้สูง หรือหนาวสั่น แต่ไม่มีการส่งตรวจ Sputum gram stainและ Hemocultureจึงทำให้ตัดโรค Pneumonia ออกไป
Pulmonary tuberculosis = จากการซักประวัติของผู้ป่วยไม่พบอาการไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก หรือรู้สึกเจ็บเวลาหายใจหรือไอ อ่อนเพลีย มีไข้ หนาวสั่น และไม่มีส่งตรวจ Tuberculin skin test และไม่ได้ส่งตรวจ AFB stain จึงทำให้ตัดโรค Pulmonary tuberculosis ออกไป
Lung cancer = ผู้ป่วยยังไม่มีปัจจัยเสี่ยงที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดโรคมะเร็งปอดอย่างชัดเจน จากอาการที่ผู้ป่วยแสดงยังไม่มีอาการเบื่ออาหารกลืนลำบากที่แสดงให้เห็นว่าเป็นมะเร็งปอดและไม่มีผล x-ray ที่พบว่ามีก้อนเนื้องอกหรือเซลล์ที่ผิดปกติภายในปอด และไม่ได้ทำการตรวจ PET scanที่วินิจฉัยถึงโรคมะเร็งปอด จึงทำให้ตัดโรค Lung cancer ออกไป
คำแนะนำหลังกลับบ้าน ตามหลัก DMETHODS
D (Diagnosis/Disease) = อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงโรคที่ผู้ป่วยเป็นและการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ คือโรคหอบหืด ซึ่งเป็นโรคที่ทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบากมีอาการเหนื่อยหอบ การทำงานของปอดลดลง อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ โดยหลังจากที่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาที่รพ.แพทย์ได้ทำการให้ยาพ่นเพื่อขยายหลอดลมและให้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือด
M (Medication) = แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนการรักษา ให้ถูกต้อง ต่อเนื่อง ตรงเวลา และไม่ซื้อยารับประทานเอง โดยมียา ดังนี้
Paracetamol 500mg 1 tab oral prn. q 4-6 hr เพื่อลดไข้
brown mixture 5 ml. oral tid.ac. เพื่อบรรเทาอาการไอแห้งๆ
Ventolin Evohaler 100 mcg actuation ครั้งละ 1-2 หน ไม่เกิน 4 ครั้ง/วัน เพื่อบรรเทาอาการจากโรคหอบหืด
E (Environment,Exercise,Economic)
Environment = แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยที่กระตุ้นส่งผลให้เกิดการระคายเคืองต่อทางเดินหายใจหรือสารก่อนภูมิแพ้ เช่น ควัน การเล่นกีฬาหนัก อากาศเย็น เป็นต้น จัดสภาพที่อยู่อาศัยห้องนอนให้มีอากาศถ่ายเทได้สะดวก ที่นอนไม่ควรมีฝุ่นฟุ้งกระจาย
Excercise = การออกกำลังกายควรทำสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง อาจทำโดยค่อยๆปรับเปลี่ยนเป็นการออกกำลังกายที่ไม่ต้องใช้แรงมาก เช่นการเดิน ช่วยให้การทำงานของระบบหายใจดีขึ้น ไม่ควรเดินช้าหรือเร็วเกินไป การว่ายน้ำ ทำให้ร่างกายแข็งแรงใช้การหายใจช่วยในการทำงานของปอดดีขึ้น ควรอบอุ่นร่างกายก่อนเล่นกีฬา ไม่ออกกำลังกายอย่างหักโหม ไม่ควรออกกำลังกายในช่วงที่อากาศเย็นจัดและแห้ง แต่หากมีความจำเป็นหรือต้องแข่งขันกีฬา ควรสูดยาขยายหลอดลมก่อนออกกำลังกาย 10-15 นาที ที่สำคัญ ถ้าอาการกำเริบต้องหยุดเล่นกีฬา และสูดยาขยายหลอดลมเข้าช่วย
Economic = แนะนำสิทธิในการรักษาพยาบาล เมื่อเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถรักษาได้ที่ไหนก็ได้ใกล้บ้าน ค่าใช้จ่ายรัฐบาลออกให้ตามสิทธิหลักประกันสุขภาพ
T (Treatment) = สาธิตการพ่นยาที่ถูกต้องและแนะนำการฝึกการหายใจที่ถูกต้อง เพื่อลดความรุนแรงขณะมีหอบหืดได้โดยการหายใจเข้าและออก ลึกๆยาวๆทางปาก สอนและฝึกการบริหารการหายใจและการไออย่างถูกวิธี ระมัดระวังป้องกันไม่ให้เป็นไข้หวัดหรือโรคทางเดินหายใจ
H (Health) = แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้งโดยผู้ป่วยชอบเล่นกีฬาบาสจึงแนะนำให้ผู้ป่วยสามารถเล่นได้อย่างเหมาะสม หากมีอาการหอบหรือเหนื่อยควรหยุดออกกำลังกายทันที
O (Outpatient Referral) = แนะนำให้ญาติพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง และสังเกตอาการผิดปกติ เช่น หอบเหนื่อยมาก ปลายมือปลายเท้าเขียว หมดสติ เป็นต้น ควรรีบนำตัวส่งโรงพยาบาลทันที
D (Diet) = แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ โดยเน้นผักและผลไม้ และแนะนำให้ดื่มน้ำอย่างน้อย 8 - 10 แก้ว/วัน
S (Support psychological) = แนะนำให้ญาติคอยเป็นกำลังใจให้ผู้ป่วยในการรักษาและดูแลตัวเอง ปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างสม่ำเสมอ
Plan for diagnosis
Complete Blood Count (CBC)
Arterial blood gas
การส่งตรวจ Sputum gram stain / nasopharyngeal aspiration
การส่งตรวจ Tuberculin skin test
การส่งตรวจ AFB stain
การวัดการอุดกั้นของทางเดินหายใจด้วยเครื่อง Spirometry
เครื่อง peak flow meter เพื่อวัด PEF (peak expiratory flow)
CT scan
การส่งตรวจ Chest x- ray
MRI: Magnetic Resonance Imaging
PET scan (Positron Emission Tomography scan)
CK - MB (CK - isoenzyme)
LDH ( lactic dehydrogenase)
cTnT (Cardiac troponin T)
Eletrocardiogram EKG/ECG
Exercise stress test
การวางแผนเบื้องต้น (Initial plan)
หายใจลำบาก
S = ผู้ป่วยบอกว่า " ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่งที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหว "
O = มีอาการหายใจลำบาก
Vital sign : R = 28-30 /min O2sat 95%
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
Chest: suprasternal retraction,mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung
Nose : nasal flaring
โรคที่เกี่ยวข้อง
Asthma
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการไอ ไอแห้งๆไอมากในเวลากลางคืน มีอาการ แน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจลำบากหายใจปีกจมูกบาน และมีอาการหอบเหนื่อย เมื่อออกกำลังกายหรือทำงานหนัก ได้รับควันไฟ ควันบุหรี่ และเมื่อสัมผัสกับอากาศที่เย็น และประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวมีตาและยายมีโรคประจำตัวคือโรคหอบหืด มี suprasternal retraction ฟังปอดพบเสียง crepitation ทั้งสองข้างเล็กน้อยที่ตำแหน่ง lower lobe และพบเสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก ไอเรื้อรัง ไอแห้งๆ
อาการหายใจหอบเวลาเจอควันและอากาศหนาว
แน่นหน้าอก
S = " ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่งที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะอาการเหนื่อย "
O = เหงื่อออก
Vital sign : Heart rate = 110-120 /min
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
Heart : normal heart sound , no murmur
Peripheral Vascular: mild cyanosis ,capillary refill 5 sec
โรคที่เกี่ยวข้อง
Ischemic heart disease
เนื่องจากมีอาการหายใจลำบาก หอบเหนื่อย เมื่อออกกำลังกาย ไอ หายใจลำบากช่วงกลางคืน มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย และมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคหัวใจ การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบว่ามีชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที บริเวณปลายนิ้วเริ่มเขียว capilary refill 5 sec
ไข้ หายใจลำบาก
S = ผู้ป่วยบอกว่า " ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่งที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะมีอาการเหนื่อย "
O = เหงื่อออก
Vital sign T= 37.7 ๐C
R = 28-30 /min
O2sat = 95%
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
Chest: suprasternal retraction,mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung
Nose : nasal flaring
โรคที่เกี่ยวข้อง
Pneumonia
เนื่องจากกรณีศึกษามีการหายใจเอาสารที่ก่อให้เกิดความระคายเคืองเข้าไป ได้แก่ ควันไฟ นอกจากนั้นอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีไข้ต่ำ 37.7 องศาเซลเซียส ไอแห้งๆ หายใจปีกจมูกบาน หายใจเร็ว R = 28-30 /min หายใจลำบาก ตลอดจนการตรวจร่างกายของ Pneumonia จะพบว่า การดู nasal flaring ,มี suprasternal retraction ฟังได้ยินเสียง crepitation เล็กน้อยที่ lower lobe ที่ปอดทั้งสองข้าง
Pulmonary tuberculosis
เนื่องจากกรณีศึกษา มีอาการไอเรื้อรัง ไอแห้ง แน่นหน้าอก หายใจลำบาก ไอมากตอนกลางคืน น้ำหนักลด มีไข้ 37.7 องศาเซลเซียส ตลอดจนการตรวจร่างกายพบว่ามี หายใจลำบาก ไอแห้งๆ ไอเรื้อรัง ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation
คำแนะนำเรื่องการปฏิบัติตัวเพื่อไม่ให้โรคกำเริบ
1.แนะนำให้ผู้ป่วยพกยาฉุกเฉินติดตัวไว้ เพื่อบรรเทาอาการเมื่อมีอาการหอบหืดกำเริบ และคนรอบข้างควรรู้ตำแหน่งที่ผู้ป่วยเก็บยาเอาไว้ หากฉุกเฉินคนรอบข้างจะได้ช่วยเหลือทัน
2.แนะนำการฝึกหายใจที่ถูกต้อง เพื่อลดความรุนแรงขณะมีอาการหอบหืดได้ โดยให้หายใจเข้าและออกลึกๆยาวๆทางปาก สอนและฝึกบริหารการหายใจและไอที่ถูกวิธี
3.แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ส่งผลให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจ หรือ สารก่อภูมิแพ้
4.แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง หากมีอาการหอบหรือเหนื่อย ควรหยุดออกกำลังกายทันที
5.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ โดยเฉพาะผักและผลไม้ ระมัดระวังป้องกันไม่ให้เป็นไข้หวัดหรือโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ
6.แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ วันละประมาณ 8-10 แก้ว
ข้อมูลเบื้องต้น
ประวัติส่วนตัว
ชายไทย อายุ 20 ปี สถานภาพ โสด
เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา คริสต์
อาชีพ นักศึกษา
ตำบล หน้าเมือง อำเภอ เมือง จังหวัด ราชบุรี
ภูมิหลัง
ชายไทยอายุ 20ปี ผู้ป่วยอาศัยอยู่บ้านกับมารดาซึ่งเป็นผู้ที่ดูแลในทุกๆเรื่องของผู้ป่วยและเป็นผู้พาไปโรงพยาบาลเพื่อพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง ผู้ป่วยมักจะมีอาการหอบ เมื่อออกกำลังกายหนักๆหรือทำงานที่หนัก โดยหากผู้ป่วยมีอาการก็จะหยุดพักทันทีเพื่อบรรเทาอาการหอบ และจะมีอาการหากได้รับควัน ฝุ่น และเมื่อร่างกายสัมผัสกับอากาศที่เย็น ซึ่งผู้ป่วยจะแก้ปัญหาเมื่อเจออากาศที่เย็นโดยใส่เสื้อผ้าที่อบอุ่น และระมัดระวังตัวเอง
ทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบ ก็จะใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ แต่หากมีอาการที่หนัก มารดาจะเป็นผู้ที่พาไปพบแพทย์ ผู้ป่วยเป็นนักกีฬาชอบเล่นกีฬาบาส รักบี้ ตั้งแต่สมัยมัธยมตอนต้น เมื่อเล่นกีฬาทำให้รู้สึกว่าอาการหอบเหนื่อยห่างมากขึ้นกว่าก่อนหน้าที่ไม่ได้เล่นกีฬา ในการที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวทำให้เกิดความเขินอายเพื่อนที่จะต้องพกยาพ่นเพื่อบรรเทาอาการอยู่ตลอด บางครั้งผู้ป่วยจึงไม่อยากที่จะพกยาไว้ติดตัว
ประวัติการเจ็บป่วย
อาการสำคัญ
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
7 ปีที่แล้ว มีอาการหายใจไม่ออก หอบทุกครั้งที่อาการหนาว จะมารับยาที่โรงพยาบาลตลอด
3 เดือนที่แล้ว มีอาการหอบเหนื่อย แพทย์จึงให้ admit 1 คืนและได้รับยารับประทาน คือยาลดอาการไอและยาแก้ภูมิแพ้ และยาพ่น
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน ไอเเห้งๆไม่มีเสมหะ แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำๆไอไม่มีเสมหะ เวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และผู้ป่วยไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์สักพักผู้ป่วยสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพาผู้ป่วยมาส่งที่โรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต
แพ้ฝุ่น ควัน และอากาศเย็น
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
ไม่มีประวัติการแพ้ยา
ไม่มีประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
Review of system
ทั่วไป : เคยน้ำหนักลดลง ในช่วง1-2 เดือนที่ผ่านมา ในช่วงนั้นเล่นกีฬาบาสเกตบอล และเคย มีไข้ต่ำๆ ไอ เวลากลางคืน ไม่เคยเหงื่อออกตอนกลางคืน
ผิวหนัง : เคยมีช่วงที่หายใจหอบเหนื่อย แล้วผิวหนังจะมีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย
จมูกและโพรงจมูก : เคยมีอาการไอบ่อย เมื่อเวลาเจอควัน เวลาที่อากาศหนาว
ปากและช่องปาก : เคยเจ็บคอเวลาไอมากๆ
ระบบหายใจ : เคยไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อหอบ เคยไอแห้งๆแต่ไม่มีเสมหะ
เกี่ยวกับข้อ : เคยมีอาการบวมที่ข้อเท้าจากการที่ซ้อมกีฬาหนักเพื่อเตรียมลงแข่ง มีการกระโดดทำให้เกิดขาบวม แต่อาการบวมยุบไปเอง
ระบบการไหลเวียนของโลหิต : เคยใจเต้นเร็วเวลาเหนื่อยหอบ จะเหนื่อยมากเวลาเล่น กีฬา ชนิดกีฬาที่เล่นคือบาสเกตบอล เคยมีอาการบวมที่ขาเมื่อ5 ปีที่แล้วบวมประมาน 2-3 วันจากซ้อมกีฬาหนัก แต่อาการบวมยุบเอง ไม่ได้ไปรักษาที่ไหน เมื่อ 2-3 วันก่อนไอมากขึ้นเวลากลางคืนและรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
Physical Examination
Skin
mild cyanosis
Chest
suprasternal retraction
mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung
Nose
nasal flaring
Peripheral Vascular
mild cyanosis capillary refill 5 sec