Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ - Coggle Diagram
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ
ข้อมูลทั่วไป
ข้อมูลส่วนบุคคล
ชายไทย อายุ 19 ปี ส่วนสูง 185 ซม. น้าหนัก 70 กก. ไม่มีประวัติการได้รับอุบัติเหตุ ไม่มีประวัติการดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ไม่มีประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร
ข้อมูลครอบครัว
บิดาและมารดาไม่มีโรคประจาตัว
อาการปัจจุบัน การรับรู้ทางสุขภาพ
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นหอบหืดมา 1 ปี มีอาการครั้งแรกตอนอายุ 18 ปี ขณะกาลังเล่นบาสเกตบอล ในรอบ 1 ปีที่ผ่านมา มักมีอาการไอตอนกลางคืน ถ้าออกมาเดินข้างนอก และจะกาเริบมากขึ้นถ้าโดนละอองฝน มาโรงพยาบาลทุกครั้งต้อง admit อย่างน้อย 2 วัน ได้รับการสอนพ่นยา แต่ยังพ่นไม่ถูกต้อง ต้องใช้การพ่นยาที่มี spacer จึงจะพ่นได้ ครั้งล่าสุดไปเที่ยวป่ากับเพื่อน ซึ่งมีควันไฟทาให้อาการหอบกาเริบ
อาการสาคัญ
แน่นหน้าอก เหงื่อออก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
6 เดือน มีไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกเจ็บแน่นหน้าอกแบบตื้อๆไม่ร้าว
2 เดือนที่แล้ว มีอาการไอกลางคืน
2-3 วัน หายใจเหนื่อยหอบ หายใจไม่ออกเวลาออกกาลังกาย แต่พอนั่งพักแล้วดีขึ้น นอนราบได้บางครั้ง
2 ชั่วโมง รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ได้รับการรักษาโรคหอบหืดเมื่อ 1 ปีก่อน
ซักประวัติตามระบบ
General Systems : ไม่มีอาการอ่อนเพลีย ลักษณะการเดินปกติ
Skin hair and nails : ไม่มีมีผื่นคัน ไม่มีอาการผิดปกติไม่เคยประสบอุบัติเหตุมาก่อน ไม่มีอาการบวมหรือรอยแผลเป็นตาร่างกาย
EENT : สายตาปกติ ไม่ปวดศีรษะ การได้ยินปกติ ไม่มีเลือดกาเดา ไม่เจ็บคอ
Respiratory Systems : มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ เมื่ออยู่ใกล้ควันไฟ หรือเวลาออกกาลังกาย เมื่อพักแล้วดีขึ้น ได้รับการรักษาโรคหอบหืดเมื่อ 1 ปีก่อน มีอาการไอตอนกลางคืน จะเป็นมากขึ้นเมื่อโดนละอองฝน
Gastrointestinal Systems : ปัสสาวะปกติไม่แสบ ขับถ่ายปกติ
Cardiovascular Systems : มีอาการแน่นหน้าอก มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ เมื่ออยู่ใกล้ควันไฟ หรือเวลาออกกาลังกาย เมื่อพักแล้วดีขึ้น ไม่เคยมีอาการบวมตามมือตามเท้า ไม่เคยมีประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจมาก่อน
Neurological Systems : ไม่เคยมีอาการแขนขาอ่อนแรง ไม่มีอาการชา ไม่มีอาการชัก
การตรวจร่างกาย ( Physical Examination )
T = 37.7 องศา
P = 112-116/ min
R = 28-30/min
Weight = 70 kg.
Height = 185 cm.
BMI = 20.45
General Appearance
Thai Male , Good conscious , Normal Growth and body , Cooperative
Skin / Mucous Membrane
Not pale, No abnormal pigmentation , Normal color for race , smooth texture , warm to touch , Normal skin tugor , moisture , no cyanosis , no edema , no lesion ,no surgical scar , Normal hair and nail
Head and Face
Symmetry , normal shape no mass and lesions
Hair/Scalp
Black color , normal distribution , no white streak , Scalp no lesion
Eyes
Normal eye movement , No ptosis , No Squint , Conjunctiva not pale , No icteric sclera ,Pupil round and equal diameter 2 mm. Rt = Lt , RTL Both eyes, Normal eyes contour
Ear
Normal Hearing, No mass , No lesion , Both ear canal normal , No abrasion or inflammation
Nose
Symetrical , No septal deviation , mucous membrane pink , No discharge.
Oral cavity
No stomatitis , No chelosis , No dental caries or gingivitis ,Tongue not deviated , Pharynx not injected , Tionsil not enlarge not exudates
Mouth
Buccal mucous membrane pink, Lips not pale, no cyanosis , Oropharynx not injected , Uvula in midline, Soft palate and hard palate no lesions, tonsil not enlarge not injected
Lymph nodes
Submandibular lymph node , (eg. Pre-Post Auricular , Occipital , Cervical-anterior and poeterior triangles , supraclavicular , axillary , epitrochlear, inguinal and femoral) ,consistency , movable , not tender , lymph node not enlarge
Neck
Trachea in midline , Thyroid gland not enlarged , Jugular veins not engorged , no stiff neck , moved on swallowing , no bruit
Chest
Symmetrical chest wall , Respiratory rate 28-30/min Oxygen saturation 95% , accessory muscle use , suprasternal notch and suprasternal retraction, Expiratory wheezing both lung , Wheezing , Tactile fremitus resonance , No kyplosis and scoliosis lumbar.
CVS
PMI at 5 th Lt ICS,MCL , No cyanosis , No clubbing fingers , No heave or thrill , Peripheral pulse are equal (radial.brachail,popliteal,posterior tibia, dorsalis pedis), No carotid bruit ,Normal S1 S2 , no murmur
สรุปกรณีศึกษา
ระบบไหลเวียนโลหิต
Myocardial infarction : มีอาการเหนื่อยเมื่อออกแรง แน่นหน้าอก อ่อนเพลีย เจ็บหน้าอกเหมือนมีอะไรมากดทับ มีอาการของ Refer pain ไปแขนซ้าย
Heart failure : เหนื่อย หายใจไม่สะดวกขณะนอนราบ แน่นและบีบบริเวณกลางอก เจ็บหน้าอกเหมือนมีอะไรมาทับ เส้นเลือดดาที่คอโป่งพอง
Myocarditis :เหนื่อยง่ายเมื่อออกแรง หายใจหอบเหนื่อย เจ็บหน้าอกแบบแปลบๆ ไข้ต่าๆ ใจสั่น
ระบบทางเดินหายใจ
Asthma : ไอ ไอมากตอนกลางคืน หายใจลาบาก หอบเหนื่อย หายใจมีเสียง Wheezing
Bronchitis : ไอมีเสมหะ ไข้ต่าๆหรือไข้สูง หอบเหนื่อย แน่นหน้าอก
Pneumonia :ไอ มีเสมหะไข้สูง หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอกแปลบๆ ปวดร้าวไปที่หัวไหล่
Tuberculosis :ไอแห้งๆเรื้อรังเกิน 3 เดือน ไอมีเลือดปน ไข้ต่าๆ เจ็บหน้าอกแปลบๆ อ่อนเพลีย น้าหนักลดลง
วินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยรายนี้เป็นโรค Asthma with Bronchitis จึงได้ให้การพยาบาลดังต่อไปนี้ คือ
1.เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากการหดเกร็งของหลอดลม
2.วิตกกังวลเนื่องจากรู้สึกสูญเสียภาพลักษณ์จากการใช้ยาพ่น