Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Upper Gastrointestinal Bleeding, การประเมิน (Initial assessment),…
Upper Gastrointestinal Bleeding
1.ข้อมูลผู้ป่วย
ผู้ป่วยชาย สัญชาติจีน อายุ 38 ปี
มาถึง ER เวลา 11.10 น.
รายงานประวัติ
Chief Complaints : ปวดท้อง ถ่ายปนเลือด 1 อาทิตย์ ก่อนมาโรงพยาบาล
Secondary surway
trauma
DCAP-BTLS
Non-trauma
SAMPLE
Medication คือ ยาที่ได้รับ
Past history คือ ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Allergies คือ ประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสารเคมี
ไม่มีประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร
Last oral intake คือ อาหารหรือสิ่งที่บริโภคครั้งสุดท้าย
รับประทานอาหารครั้งสุดท้ายเมื่อเวลาประมาน 09.00 น
Sign คือ อาการและอาการแสดง
Onset คือ เวลาที่เริ่มเจ็บป่วย
Provocation คือ อะไรเป็นสาเหตุกระตุ้นทำให้มีอาการรุนแรงขึ้น
Quality คือลักษณะอย่างไร
Radiation คือ เจ็บร้าวไปที่ใด
Severity คือ ความรุนแรง
Time คือ ระยะเวลาที่เจ็บปวด
Event คือ เหตุการณ์ที่นำมาถึงการเจ็บป่วยครั้งนี้
Primary survey
ระดับความเร่งด่วน (Triage level)
ระดับความเร่งด่วน คือ Urgent เนื่องจากผู้ป่วยมีความดันโลหิต 90/58 mmHg ชีพจร 72 ครั้ง/นาที อุณหภูมิร่างกาย 36.8 องศาเซลเซียส อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที และอีกทั้งได้รับการรักษาทางการแพทย์หรือหัตถการมากกว่า 1 อย่าง คือ Acute Abdomen Series , Per-rectal examination, เจาะ Lab , EKG 12 Lead, ให้ IV fluid , on NG tube และ lavage อีกทั้งผู้ป่วยยังไม่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต แต่ต้องได้รับการรักษาภายใน 30 นาที
Problem List
-มีอาการถ่ายเป็นเลือดสีดำ (marina)
-มีอาการปวดแน่น ท้องเป็นๆหายๆ
-อาเจียนเป็นเลือด
-อ่อนเพลีย ไม่มีแรง หน้ามืด วิงเวียนศีรษะ
-BP = 90/58 mmHg
ซีด
Hct = 30.8 % , Hb = 10.0 g/dL RBC = 3.60
-ชอบรับประทานอาหารรสจัด
Differential diagnosis
Mid Gastrointestinal Bleeding
Lower Gastrointestinal Bleeding
Upper Gastrointestinal Bleeding
สาเหตุ
เลือดออกจากแผลดูโอดีนั่ม (duodenum ulcer)
เลือดออกจากกระเพาะอักเสบ (gastritis)
เลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร (Gastric ulcer )
สามเหตุอื่นๆ รวมทั้ง mallory weiss syndrome
ยากลุ่ม Non-steriodal anti-inflammatory
เลือดออกจากเส้นเลือดดำโป่งพองบริเวณหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร
อาการและอาการแสดง
ซีด
อาเจียนเป็นเลือดสดHematemesis) ซึ่งแสดงถึงการมีเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนบนอย่างเฉียบพลัน หรืออาเจียนเป็นเลือดเก่า (Coffee-ground emesis) ซึ่งเป็นเลือดที่อาจหยุดแล้วหรือมีเลือดออกไม่มาก
ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ (Malena)
ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่แบบเฉียบพลันก่อนมาโรงพยาบาล
อ่อนเพลีย
เป็นภาวะที่มีเลือดออกจากหลอดอาหารที่มีพยาธิสภาพ ไปจนถึงทางออกของกระเพาะอาหาร ทำให้เลือดสะสมคั่งค้างอยู่ในกระเพาะอาหาร เลือดที่ออกมาสัมผัสกับกรดและสิ่งขับหลั่งในกระเพาะอาหาร และทำปฏิกิริยาต่อกันจึงมีสีดำคล้ำ อย่างไรก็ตามหากเลือดออกมากในระยะเวลาสั้น ผู้ป่วยอาจอาเจียนออกมาเป็นเลือดสีแดงสดได้
Peptic ulcer
Duodenal ulcers
Cirrhosis
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อภาวะ Hypovolemic Shock เนื่องจากมีการสูญเสียเลือดในทางเดินอาหาร
1.สังเกต ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น สังเกตอาการอาเจียนเป็นเลือด ลักษณะของสารคัดหลั่งจาก Nasogastric tube และลักษณะของอุจจาระ โดยสังเกตลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออก
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง และประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะช็อค เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลง กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัวเย็น เพื่อทราบถึงการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
3.ดูแลผู้ป่วยในการทำ Lavage 1000 ml เพื่อการสวนล้างกระเพาะอาหาร และห้ามเลือดในภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Losec mg v stat ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียงที่เป็นผลจากการใช้ยา
5.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Bun , Creatinine , Hemoglobin (Hb) และ Hematocrit (Hct)
มีภาวะเสียสมดุลน้ำและ eletrolyte เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของระบบทางเดินอาหารลดลง
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง ทุกค่า โดยเฉพาะค่าความดันโลหิต และชีพจร เพื่อประเมินอาการแสดงของภาวะเสียสมดุลน้ำและ Electrolyte
3.สังเกตปริมาณปัสสาวะทุก 4 ชั่วโมง ให้มีปริมาณมากกว่า 120 ml เพื่อประเมินอันตรายจากการที่เลือดไปเลี้ยงไตลดลง แล้วทำให้ไตเสียหน้าที่อย่างฉับพลัน
1.สังเกต ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเสียสมดุลน้ำและ Electrolyte ได้แก่ กระหายน้ำ ริมฝีปากแห้ง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย หายใจถี่ หัว ใจเต้นเร็วสับสน เป็นตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง หรือกระตุก กระสับกระส่าย ซึมลง
เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารอย่างรุนแรง (Upper GI Bleeding)
2.ดูแลผู้ป่วยในการทำ Lavage 1000 ml เพื่อการสวนล้างกระเพาะอาหาร และห้ามเลือดในภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
ติดตามผลตรวจทางห้องปฎิบัติการ
1.สังเกต ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น สังเกตอาการอาเจียนเป็นเลือด ลักษณะของสารคัดหลั่งจาก Nasogastric tube และลักษณะของอุจจาระ โดยสังเกตลักษณะ สี กลิ่น และปริมาณ เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของภาวะเลือดออก
ดูแลให้ได้รับเลือ Lpcr 1 unit ตามแผนการรักษาของแพทย์ สังเกตอาหารและอาการรุนแรงจากอาหารไม่มีเลือ
ผู้ป่วยมีภาวะซีด เนื่องจากมีการสูญเสียเลือดในทางเดินอาหาร
2.ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่าความดันโลหิต และชีพจร เพื่อประเมินอาการแสดงของภาวะซีด
3.ดูแลผู้ป่วยในการทำ Lavage 1000 ml เพื่อการสวนล้างกระเพาะอาหาร และห้ามเลือดในภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
1.สังเกต ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่น เยื่อบุตาขาวซีด capillary refill มากกว่า 2 วินาที อ่อนเพลีย เหนื่อย เวียนศีรษะ เป็นต้น เพื่อประเมินอาการซีด
Treament
เจาะ lab
EKG 12 Lead
On NG Tube และ lavage 1,000 ml
Content เศษอาหาร
Clear
ให้ NSS 1,000 ml IV drip load 500 ml
Consult Med
Acute Abdominal Series
Pre- Rectal Examination
Malena
losec 80 mg
การประเมิน (Initial assessment)
Breathing : หายใจสม่ำเสมอ ไม่มีหายใจหอบเหนื่อย ไม่มีหายใจลำบาก อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที , O2 sat 96 % (room air)
Circulation : ชีพจร 72 ครั้ง/นาที เต้นสม่ำเสมอ, ความดันโลหิต 90/58
Airway : ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง ทางเดินหายใจโล่งไม่มีสิ่งอุดก้น
GCS : E4M5V6
Level of consciousness : Alert รู้สึกตัวดี พูดคุยสื่อสารรู้เรื่อง
ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้อง ถ่ายปนเลือด อาเจียนเป็นเลือด ซีด อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ก่อนมาโรงพยาบาล pain 6 คะแนน