Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
วินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ :<3: - Coggle Diagram
วินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ :<3:
ข้อมูลกรณีศึกษา
ข้อมูลส่วนบุคคล
ชายไทย อายุ 19 ปี ส่วนสูง 185 ซม. น้ำหนัก 70 กก.
ไม่มีประวัติการได้รับอุบัติเหตุ ไม่มีประวัติการดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ไม่มีประวัติการแพ้ยา แพ้อาหาร
อาการสำคัญ
แน่นหน้าอก เหงื่อออก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 เดือนที่แล้ว มีอาการไอกลางคืน
2-3 วัน หายใจเหนื่อยหอบ หายใจไม่ออกเวลาออกกำลังกาย แต่พอนั่งพักแล้วดีขึ้น นอนราบได้บางครั้ง
2 ชั่วโมง รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก
6 เดือน มีไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกเจ็บแน่นหน้าอกแบบตื้อๆไม่ร้าว
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ได้รับการรักษาโรคหอบหืดเมื่อ 1 ปีก่อน
ซักประวัติตามระบบ
• Respiratory Systems : มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ เมื่ออยู่ใกล้ควันไฟ หรือเวลาออกกำลังกาย เมื่อพักแล้วดีขึ้น ได้รับการรักษาโรคหอบหืดเมื่อ 1 ปีก่อน มีอาการไอตอนกลางคืน จะเป็นมากขึ้นเมื่อโดนละอองฝน
• Cardiovascular Systems : มีอาการแน่นหน้าอก มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ เมื่ออยู่ใกล้ควันไฟ หรือเวลาออกกำลังกาย เมื่อพักแล้วดีขึ้น ไม่เคยมีอาการบวมตามมือตามเท้า ไม่เคยมีประวัติเกี่ยวกับโรคหัวใจมาก่อน
การตรวจร่างกาย
.
T = 37.7 องศสเซลเซียส P = 112-116/ min R = 28-30/min BP :
Weight = 70 kg. Height = 185 cm. BMI = 20.45
Chest : Expiratory wheezing both lung
General Appearance : Thai Male , Good conscious , Normal
Growth and body , Cooperati
Problem list
.
• ไข้ต่ำๆ
• ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
• แน่นหน้าอกเวลาไอ
• หายใจไม่ออก
• เหงื่อออก
โรคที่นึกถึงจากกลุ่มอาการของกรณีศึกษา
ระบบเวียนโลหิต
กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis)
ภาวะหัวใจล้มเหลว (Heart failure)
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction)
ระบบทางเดินหายใจ
โรคหืดหอบ (Asthma)
โรคหลอดลมอักเสบ (bronchitis)
ปอดอักเสบ (Pneumonia)
วัณโรค (Tuberculosis)
Plan for diagnosis
.
ฟงเสียงปอดพบ fine crepitation at lower lobe of both lung
ตรวจ CBC normal
Acid fast bacilli (AFB) Negative
Chest X-RAY ไม่พบ Infiltration
Tuberculin skin test เปน Positive
EKG normal
tourniquet test Negative
ตรวจ rapid antigen - negative
วินิจฉัยการพยาบาล
วิตกกังวลเนื่องจากรู้สึกสูญเสียภาพลักษณ์จากการใช้ยาพ่น
จุดมุ่งหมายการพยาบาล
ผู้ป่วยวิตกกังวลน้อยลง
การรวบรวมข้อมูล
S : ผู้ป่วยบอกว่า “รู้สึกอายเมื่อต้องหยิบยาขึ้นมาพ่นเมื่ออยู่ต่อหน้าผู้อื่น” “ไม่อยากพกยาไปใช้เมื่ออยู่กับผู้อื่น”
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่นแจ่มใสขึ้น คลายความวิตกกังวลลง
ผู้ป่วยมีทัศนคติที่ดีในการใช้ยาพ่น
กิจกรรมการพยาบาล
2 . เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกออกมา ซักถามปัญหาต่าง ๆ ตอบคำถามด้วยคำ สุภาพ สีหน้าและอารมณ์คงที่ ยอมรับการแสดงออกของผู้ป่วย
อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับภาวะของโรคและแผนการรักษา ความจำเป็นในการใช้ยาพ่นและเปิดโอกาสให้ ซักถามให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยในการเผชิญกับโรคที่เป็น
สร้างสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติให้เกิดความไว้วางใจเพื่อประเมินความวิตกกังกลผู้ป่วยต่อปัญหา
แนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตนที่ถูกต้องตามแผนการรักษาพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยร่วมมือ ด้วยความเต็มใจ
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้ซักถามข้อข้องใจจากแพทย์และพยาบาล เพื่อความเข้าใจยิ่งขึ้น
สนับสนุนให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการแก้ปัญหาของผู้ป่วยเพื่อให้ยอมรับกับความเจ็บป่วยของผู้ป่วย สนับสนุนให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง และสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยในด้านต่างๆได้
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากการหดเกร็งของหลอดลม
การรวบรวมข้อมูล
S : หายใจเหนื่อยหอบ ไอตอนกลางคืน
O : ฟังเสียงปอดได้ยินเสียงวี้ดทั้งสองข้าง อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที หายใจปีกจมูกบาน O2 saturation 95 %
จุดมุ่งหมายการพยาบาล
เพื่อให้เนื้อเยื่อในร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
อัตราการหายใจอยู่ในช่วง
18 - 24 ครั้ง/นาที สม่ำเสมอ ความเร็ว ความลึกและจังหวะในการหาย ใจปกติ
ไม่มีภาวะร่างกายขาดออกซิเจน (cyanosis) คือ ริมฝีปาก ปลายมือ ปลายเท้าเขียว ค่าออกซิเจนในร่างกายมากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ ฟังเสียงปอดได้ยินเสียงวี้ดลดลง
กิจกรรมการพยาบาล
3.ให้ออกซิเจนแคนนูลา 3 ลิตรต่อนาทีเพื่อป้องกันภาวะร่างกายขาดออกซิเจน
จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูงประมาณ 45 องศา เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัวปอดขยายตัวได้ดีขึ้นและปอดมีพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าชเพิ่มขึ้น
ดูแลให้ได้รับยา dexamethasone 2 มิลลิกรัม เข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการแพ้ยาชนิด เช่น หายใจลำบาก นอนไม่หลับ กระสับกระสาย วิตกกังวล ซึมเศร้า ปวดศีรษะ อารมณ์แปรปรวน ชกั มีอาการทางจิต Vertigo หัวใจเต้นผิดจังหวะ บวม สูญเสียโปแตสเซียม ความดันโลหิตสูง เป็น cushing ’s syndrome หากพบอาการดังกล่าวรีบรายงานแพทย์ทราบ
ฟังปอด เพื่อประเมินความผิดปกติจากมีการอุดกันของทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเกิดเนื่องจากเสมหะอยู่ในหลอดลมปอดหรือถุงลมปอด
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม Salbutamal 1 NB ทันที ทุก 8 ชั่วโมงและเวลาหอบ ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ปวดศีรษะมาก ใจสั่น ความ ดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ถ้าพบอาการดังกล่าวให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพและ รายงานแพทย์ทราบ
สังเกตอาการขาดออกซิเจนที่ผิวหนัง เล็บ เยื่อบุช่องปาก ริมฝีปากเขียวหรือไม่ โดยการกดเล็บมือพอให้เนื้อเล็บใต้นิ้วมือซีดแล้วปล่อยทันที ในคนปกติเนื้อใต้เล็บที่ซีดจะกลับแดงภายใน 1 วินาที บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงอย่างสม่ำเสมอ ถ้าพบภาวะขาดออกซิเจนให้การช่วยเหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพ รายงานแพทย์และช่วยเหลือต่อไป
วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที และติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย สังเกตและบันทึกการหายใจ เพื่อประเมินการหายใจและให้ความช่วยเหลืออย่างถูกต้อง
Plan for Treatment
Plan for Treatment at ward
.
On Oxygencannular 3 LPM
ให้รับยา Ventolin solution 1 cc+0.9% NSS up to4 ml NB q 4-6 hr.
ถ้าหากอาการแสดงยังไม่ดีขึน ให้เพิมยา Beradual 2 ml +0.9 % NSS up to4 ml ร่วมกับVentolinหรือ magnesium sulfate 2g V ภายใน20 นาที
ให้รับยา Bisolvon1 tab O tid pc (ยาละลายเสมหะ)
ให้รับยา Precinisolone3 tab O tid pc (ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาแก้แพ้)
ให้รับยา Paractarmal (500 mg) 1 tab O prn q 4-6 hr. (ยาลดไข้)
เตรียมรถ Emergency ไว้ให้พร้อมเพือ assisted ventilation หากอาการผู้ปวยเลวลง
Plan for Treatment for D/C
ให้ผู้ปวยมาพบแพทย์ตามนัดภายหลังออกจากโรงพยาบาล 2 สัปดาห์เพือติดตามอาการ และหากมีอาหารผิดปกติหายใจเหนือยหอบมากให้มาพบแพทย์ทันที
ให้คําแนะนําในการดูแลตนเองกับผู้ปวยและญาติ
.
หลีกเลียงหรือกําจัดสิงทีแพ้ หรือกระตุ้นทําให้เกิดอาการ เช่น ฝุน เชือรา ขนแมว ขนนก เศษหญ้า เศษใบไม้ เปนต้น
ดูแลสุขภาพร่างกายให้สมบูรณ์ และแข็งแรงอยู่เสมอ เช่น รับประทานอาหารทีมีประโยชน์ให้ครบทุกประเภท รวมทังผักและผลไม้ ออกกําลังกายเปนประจํา นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอและรักษาสุขภาพจิตให้สดชืนแจ่มใส
จัดสิงแวดล้อมทีบ้านให้โล้ง เพืออากาศถ่ายเทได้สะดวก ควรใช้ยาตามคําแนะนําของแพทย์อย่างเคร่งครัดและไม่ควรซือยามาใช้เอง ให้มาพบแพทย์ตามนัดทุกครัง
. ให้ผู้ปวยได้รับยารับประทานและยาสูดพ่นกลับบ้าน
Ventolinสูดพ่นทุกครังทีมีอาการ
Bisolvon 1 tab O tid pc (ยาละลายเสมหะ) Precinisolone 3 tab O tid pc (ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาแก้แพ้)
Paractarmal (500 mg) 1 tab O prn q4-6 hr. (ยาลดไข้)
Plan for Treatment at ER
.
ผู้ปวยได้รับสารนา 5%DN/2 V rate80cc/hr.
On Oxygencannular 3 LPM /ifO2 sat<90%On Oxygenmask with bag8 LPM
ให้ได้รับยาVentolin solution1cc+0.9% NSS up to4 ml NB หรือMDI with spacer 4 puff q 15 min
Beradual 2 ml +0.9 % NSS up to4 mlทางเครืองพนยาใหเปนละอองฝอย
ให้ได้รับยา dexamethazone10mg V stat /หากไม่ดีขึน dexamethazone5mg q 6 hr(ยาสเตอรอยด์รักษาอาการแพ้ หอบหืด)
หากอาการไม่ดีขึน ให meptin1 tab O stat (รักษาหลอดลมหดเกร็ง)
การเรียนรู้ที่ได้รับ
ได้เรียนรู้ว่าการให้การพยาบาลแก่ผู้ป่วยนั้นต้องให้การพยาบาลที่ปรับเปลี่ยนให้เข้ากับบริบทชีวิตของผู้รับบริการเป็นการพยาบาลตามปักเจกบุคคล โดยให้การพยาบาลยึดตามหลักทฤษฎีและนำมาปรับใช้ให้สอดคล้องกับการดำเนินชีวิตผู้ป่วย เพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้รับบริการมากที่สุด
ได้เรียนรู้ว่าควรมองปัญหาของผู้ป่วยให้ครอบคุลมทั้งด้านร่างกาย และจิตใจ โดยไม่มองเพียงปัญหาใดปัญหาหนึ่ง และให้มองปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในอนาคตและหรือปัญหาแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นด้วยเพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับการเฝ้าระวังและการดูแลอย่างต่อเนื่อง
เป็นการทบทวนความรู้ในเรื่องของการตรวจประเมินร่างกายเบื้องต้นในผู้ป่วยซึ่งการตรวจร่างกายเป็นการตรวจพื้นฐานที่ต้องใช้ควบคู่กันไปกับการสอบถามอาการผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบันประวัติการเจ็บป่วยในอดีตประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวประวัติประจำเดือนการตั้งครรภ์และการมีบุตรในผู้หญิงและประวัติการใช้ยาต่างๆรวมทั้งประวัติการแพ้ยาและแพ้อาหารหรือแพ้สิ่งต่างๆเป็นการตรวจที่มีประโยชน์มากเพราะจะเป็นตัวช่วยประเมินอาการผิดปกติเบื้องต้นในผู้ป่วยหากมีช่วยวินิจฉัยแยกโรคและยังสามารถช่วยประเมินผลการรักษาและช่วยในการติดตามผลการรักษาได้เช่นกัน
ได้เรียนรู้เกี่ยวกับการวินิจฉัยแยกโรคต่างๆ ได้ถูกต้อง โดยต้องอาศัยกระบวนการคิด วิเคราะห์ ผลการตรวจต่างๆ ได้แก่ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทำให้มีความแม่นยำมากขึ้นในการนำมาประกอบกับอาการที่ได้จากการซักประวัติกับผู้ป่วยโดยตรง
ได้เรียนรู้และได้ประสบการณ์การทำงานเป็นทีม ซึ่งในงานนี้ทุกคนจะต้องช่วยเหลือกันมากๆเนื่องจากงานมีหลายส่วน ถ้าหากขาดคนใดคนหนึ่งไปการทำงานคงจะไม่ราบรื่นเท่าที่ควร และถึงแม้จะมีบ้างที่ความเห็นเราไม่ตรงกันแต่เราทุกคนก็เรียนรู้ที่จะรับฟังและยอมรับกันให้มากที่สุด
Differential Diagnosis
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ
อาการ
.
เจ็บหน้าอกข้างซ้ายเป็นอาการที+พบบ่อย
มีอาการเจ็บแบบแน่นๆ หนักๆ
เหมือนมีของหนักทับบรเิวณอกซ้าย อาจมีอาการแน่น
รู้สึกหายใจไม่ออก
อาการเจ็บรา้ว (refer pain) ไปยงับรเิวณแขนซ้ายด้านใน
เจ็บร้าวบรเิวณกราม
สาเหตุ
ภาวะไขมันในเลือดสูงทําให้หลอดเลือดแดงแข็ง(Artheroscleros)
ความดันโลหติ สูง (hypertension)
โรคเบาหวาน (diabetes mellit)
ตรวจพิเศษวินิจฉัย
Asthma
สาเหตุ
พันธุกรรม สารก่อภูมิแพ้ ติดเชือหวัด การเปลียนแปลงของอากาศ สารระคายเคืองและมลภาวะ ออกกําลังกายหักโหมเกินไป ในผู้ปวยทีเปนโรคหอบหืดอยู่เดิม ความผิดปกติทางอารมณ์และจิตใจ
ตรวจร่างกาย
ฟังปอดได้ยินเสียงหวีด (wheeze) ตรวจพบอาการอืนๆ เช่น เขียว ซึม พูดไม่เปนประโยค หัวใจเต้นเร็ว หน้าอกโปงหายใจหน้าอกบุ๋ม หน้าอกโปง ถ้าเปนเรือรังมานาน
ตรวจพิเศษ
Spirometryโดยการตรวจค่า FEV1 และFVC , Peak expiratory flow (PEF)
อาการ
ไอเรือรัง ไอมากเวลากลางคืน ช่วงเช้ามืด ไอมากเวลาทํากิจกรรม จนเหนือย จนอาเจียน มีเสียงวีดๆ ขณะหอบหรือไอ
Tuberculosis
อาการ
ไอแห้งๆ มากกว่า2 สัปดาห์ขึนไป นาหนักลดลง อ่อนเพลีย
ตรวจร่างกาย
ฟังปอดอาจพบว่ามีเสียง bronchial breath sound ได้ในกรณีทีพยาธิสภาพในปอดเปน consolidation
สาเหตุ
เกิดจากการติดเชือไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส (Mycobacterium Tuberculosis) ทีสามารถแพร่กระจายได้ทางอากาศโดยผ่านทางการไอ จาม การพูด และการหายใจ
ตรวจพิเศษ
chest X-ray ,ทดสอบทูเบอร์คูลิน ทางผิวหนังจะได้ผลบวก,เก็บเสมหะตรวจเพาะเชือ
Bronchitis
สาเหตุ
แบคทีเรียและไวรัส ส่วนใหญ่จะเกิดจากการติดเชือไวรัส ได้แก่ ไวรัสไข้หวัดใหญ่ (Influenza Virus) ปจจัยอืนๆ การสูบบุหรี หรือผู้ต้องอยู่กับคนทีสูบบุหรีบ่อย ๆ รวมไปถึงมลภาวะทางอากาศ
อาการ
ไอ มีเสมหะ แสบคอ หรืออาการเจ็บคอร่วมอยู่ด้วย หายใจลําบาก หอบเหนือย หายใจมีเสียงหวีด หรือมีอาการแน่นหน้าอก ไข้
ตรวจร่างกาย
ฟงปอดอาจได้ยินเสียงหายใจหยาบ ( coarse breath sound) หรือมีเสียงอีด ( rhonchi ) หรือเสียงกรอบแกรบ ( crepitation ) บางอาจมีเสียงวีด ( wheezing )
ตรวจพิเศษ
chest X-ray ,การตรวจนับจํานวนเม็ดเลือด (CBC) ,การตรวจเสมหะ
COPD
สาเหตุ
การสูบบุหรี การหายใจเอาสารเคมีบางอย่างเข้าไปในปอดติดต่อกันเปนเวลานาน
อาการ
ไอเรือรัง มีเสมหะมากโดยเฉพาะในช่วงเช้าหลังตืนนอน รู้สึกเหนือยหอบ หมดเรียวแรง หายใจลําบาก แน่นหน้าอก
ตรวจร่างกาย
อาจตรวจพบลักษณะของ airflow limitationและ air trapping เช่น prolonged expiratory phase, increased chest AP diameter, hyper resonance on percussion , diffuse wheeze
ตรวจพิเศษ
CXR,ตรวจสมรรถภาพปอดSpirometry
Pneumonia
สาเหตุ
Bacteria, Viruses, Mycoplasma, เชือชนิดอืน เช่น เชือรา สารเคมี
อาการ
ไข้สูง หนาวสัน หายใจหอบเหนือย เจ็บหน้าอกตําแหน่งทีเจ็บมักตรงกับบริเวณทีอักเสบ อาการแห้งๆ
ตรวจร่างกาย
จากอาการแสดงคือ ไข้ ไอ หายใจเร็ว ร่วมกับฟงปอดได้ยินเสียง crepitationsหรือ bronchial breath sounds
ตรวจพิเศษ
ภาพรังสีทรวงอก ,การตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือด ,การย้อมเสมหะ gram stain,ตรวจเสมหะ,เพาะเชือจากเลือด
กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
สาเหต
การสัมผัสสารเคมีต่างๆ
เกิดจากการติดเชือ ไม่ว่าจะเปนจากเชือไวรัส เชือแบคทีเรียหรือเชือรา
การได้รับรังสีทีทรวงอก
อาการ
เจ็บแปลบๆจีดๆ
ชีพจรเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ เหนือย
อ่อนเพลียจนหมดเรียวแรง
ปวดเมือยกล้ามเนือ อาเจียน
ตรวจพิเศษวินิจฉัยโรค
ตรวจ cardiac MRI (CMR)
ตรวจ Cardiac magnetic resonance imaging
ตรวจ Endomyocardial biopsy
การตรวจเลือด
ภาวะหัวใจล้มเหลว
สาเหตุ
ความผิดปกติของลินหัวใจ
ความผิดปกติของกล้ามเนือหัวใจ
ความผิดปกติของเยือหุ้มหัวใจ
ความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ
ความผิดปกติแต่กําเนิด เช่น ผนังกันห้องหัวใจรัว
อาการ
อาการเหนือยหายใจไม่สะดวก
อ่อนเพลีย แน่นท้องท้องอืด มีนาในช่องท้อง
ไอมีเสมหะฟองสีชมพู
เส้นเลือดดําทีคอโปงพอง
เจ็บหน้าอกเหมือนโดนกดทับ
ตรวจพิเศษวินิจฉัยโรค
พบ Bilirubin/SGOT/LDH สูงขึน
ตรวจ ABG
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก
ตรวจ Prothrombin time
การตรวจ BNP