Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด (ต่อ) - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด (ต่อ)
ภาวะทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ (Fetal distress)
ความหมาย
ภาวะที่ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจน หรือได้รับสารอาหารไม่
เพียงพอ ซึ่งแสดงออกให้เห็นหรือตรวจพบได้จากการศึกษาทางการแพทย์ อาจเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันโดยเกิดจากสายสะดือพลัดต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือเกิดขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไป
สาเหตุ
ด้านมารดา
มารดามีความดันโลหิตต่ำ หรือช๊อคจากโรคหัวใจ มีภาวะซีด
เป็นโรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ ประสบกับภาวะทุพโภชนาการ หรือมีการขาดน้ำ ร่างกาย มารดามีภาวะเป็นกรด และมารดามีความดันโลหิตลดลงเมื่อเปลี่ยนท่าอย่างรวดเร็ว
ด้านมดลูก
มดลูกมีการหดรัดตัวที่รุนแรงมากผิดปกติ หรือเกิดจากการ
เสื่อมสภาพของหลอดเลือดบริเวณมดลูก (Vascular degeneration)
ด้านรก
หลอดเลือดที่บริเวณรกเสื่อมสภาพ หรือขาดเลือดไปเลี้ยง หรือมีการ
ลอกตัวของรกก่อนกำหนด
ด้านสายสะดือ
สายสะดือถูกกดทับ หรือบิดเป็นเกลียว หรือเกิดการพับงอ
ด้านทารก
ทารกมีการติดเชื้อ พิการแต่กำเนิด มีภาวะซีด หรือมีความ
ผิดปกติเกี่ยวกับการไหลเวียนของเลือดในครรภ์แฝด
พยาธิสรีรวิทยา
ปริมาณของออกซิเจนที่แลกเปลี่ยนในระบบหัวใจและหลอดเลือด
แรงกดดันที่กระทำต่อศีรษะทารกในระหว่างคลอด จะกระตุ้น Vagus nerve ทำให้ หัวใจทารกเต้นช้าลง
ระบบปฏิกิริยาสะท้อนกลับ และปฏิกิริยาตอบสนองโดยตรงของประสาทอัตโนมัติ
การกดทับของสายสะดือ เป็นเหตุของ Mild hypoxia ทำให้หัวใจเต้นช้าลงในระยะแรก
ผลกระทบ
ต่อมารดา
การเต้นของหัวใจที่ผิดปกติของทารกจะเพิ่มความเครียดและความวิตกกังวลให้กับมารดา จึงนับได้ว่าก่อให้เกิดปัญหาด้านจิตสังคมในระยะคลอดที่มารดาอาจจะต้องเผชิญ
ต่อทารก
การได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเป็นเวลานาน จะน าไปสู่การเกิดความพิการของสมองหรือมีพัฒนาการช้ากว่าปกติ หรือเป็นเด็กปัญญาก่อนในเวลาต่อมา
อาการและอาการแสดง
มีการเปลี่ยนแปลงของการเต้นของหัวใจทารก
จากการตรวจ Fetal scalp blood sampling พบค่า pH ต่ ากว่า หรือเท่ากับ 7.20 ซึ่งถือว่ามีภาวะ Acidosis
มีขี้เทาปนออกมากับน้ำคร่ำในทากที่มีศีรษะเป็นส่วนนำ
ทารกในครรภ์ดิ้นอย่างรุนแรงและมากขึ้น แสดงถึงภาวะ Acute fetal distress
การวินิจฉัย
การฟังเสียงหัวใจทารก (FHR) โดยปกติแล้วอัตราการเต้นของหัวใจทารกจะอยู่ระหว่าง 120 – 160 ครั้ง/นาทีถ้าอัตราการเต้นช้ากว่า 120 ครั้ง/นาที หรือเร็วกว่า 160ครั้ง/นาที หรืออัตราการเต้นไม่สม่ าเสมอแสดงว่าทารกในครรภ์เริ่มขาดออกซิเจน
การสังเกตลักษณะของน้ าคร่ า ถ้ามีขี้เทาปนออกมาจะสังเกตเห็นว่าน้ำคร่ำมีสีเขียวบางครั้งจะมีลักษณะข้น แสดงว่าทารกมีภาวะ Asphyxia มาก
การสังเกตการดิ้นของทารก โดยปกติแล้วทารกในครรภ์จะมีการเคลื่อนไหวหรือการดิ้นประมาณ 3 – 4 ครั้ง / ชั่วโมง
การบันทึกการเต้นของหัวใจทารกด้วยเครื่อง Monitor ซึ่งวิธีการนี้จะช่วยประเมินสภาพของทารกในครรภ์ได้แน่นอนกว่า และรวดเร็วกว่าการใช้เครื่องฟังธรรมดา เพราะจะสามารถแสดงรูปแบบของอัตราการเต้นของหัวใจทารกได้อย่างละเอียด
การรักษา
ให้ Oxygen mask ในปริมาณ 6 – 10 ลิตร / นาที เพื่อช่วยลดภาวะ Fetal
asphyxia
บันทึกการเต้นของหัวใจทารกด้วยเครื่อง Monitor ตลอดเวลา
เปลี่ยนท่านอนของมารดา เพราะอาจช่วยให้สายสะดือที่ถูกกดทับหลุดออก นอกจากนี้การนอนตะแคงจะช่วยทำให้ปริมาณการไหลเวียนของเลือด และ Cardiac oatputเพิ่มมากกว่าท่านอนหงาย
ในกรณีที่มารดาได้รับ Oxygocin ควรหยุดการให้ทันที
เจาะ Fetal scalp blood sampling เพื่อประเมินภาวะ Acidosis
รีบทำคลอดตามความเหมาะสม
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ทารกมีปริมาณเลือดไปเลี้ยงหัวใจลดลง เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดไปที่รกน้อยลง ซึ่งเป็นผลจากสายสะดือถูกกดทับ
มารดากลัวและวิตกกังวล เนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับภาวะทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
แนวทางการพยาบาล
สังเกต และบันทึกลักษณะการเต้นของหัวใจทารกอย่างใกล้ชิด เพื่อประเมินภาวะ Fetal asphyxia
บันทึกลักษณะการเต้นของหัวใจทารกที่ผิดปกติอย่างต่อเนื่อง
ดูแลมารดาให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
จัดมารดาให้นอนตะแคงซ้าย
ให้ออกซิเจนแก่มารดา 6 – 10 ลิตร/นาที
รายงานแพทย์
เปิดโอกาสให้มารดาระบายถึงสิ่งที่กลัวหรือวิตกกังวล
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับสภาพทารกในครรภ์ เช่น เสียงหัวใจทารกฟังได้สม่ำเสมอ ชัดเจนดี
อธิบายแผนการรักษาพยาบาล
ให้ข้อมูลด้วยความเต็มใจ ใช้น้ำเสียงที่นุ่มนวล และท่าทีที่สงบ
ภาวะรกค้าง รกติด
ความหมาย
ภาวะที่รกไม่คลอดภายใน 30 นาทีหลังจากทารกคลอดโดยทั่วไป
รกจะคลอดภายใน 10 นาที หลังจากที่ทารกคลอดแล้ว และไม่ควรเกิน 30 นาที ส่วนใหญ่ ร้อยละ 90 รกจะคลอด ภายใน 15 นาที มีเพียงร้อยละ 2-3 เท่านั้นที่รกคลอดใช้เวลานานเกิน 30 นาท
ชนิดของรกติด (placenta adherens)
placenta accreta ชนิดที่ trophoblast ฝังตัวลงไปตลอดชั้นสปอนจิโอซา (spongiosa) ของเยื่อบุมดลูกอาจทั้งหมดหรือเพียงบางส่วน แต่ไม่ผ่านลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
placenta increta ชนิดที่ trophoblast ฝังตัวลึกผ่านลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ถึงชั้นซีโรซา (serosa)
placenta percreta ชนิดที่ trophoblast ฝังตัวลึกทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึง serosa
สาเหตุ
การขาดกลไกการลอกตัว
รกลอกตัวแล้วแต่ไม่อาจผ่านออกมาจากโพรงมดลูกส่วนบนได้
รกลอกตัวแล้ว และผ่านโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด
สาเหตุส่งเสริม
การทำคลอดรกก่อนรกลอกตัวสมบูรณ์
เคยมีประวัติรกค้าง
เคยทำหัตถการที่ส่งเสริมให้เกิดรกค้าง
มดลูกมีลักษณะผิดปกติ เช่น มีผนังกั้นภายในโพรงมดลูก (bicornuate uterus)
การขาดกลไกการขับดัน ให้รกที่ลอกตัวแล้วผ่านออกมาภายนอก
รกปกติ แต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัว รกจึงไม่ลอกตัวหรือลอกตัวได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งสาเหตุที่พบได้บ่อยที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ด
รกผิดปกติ ถึงแม้มดลูกจะมีการหดรัดตัวได้ดีตามปกติ แต่รกไม่สามารถลอกออกมาได้ เนื่องจากภาวะรกติด (placenta adherens)
การประเมินสภาพ
ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัว หรือมีเพียงเล็กน้อยหลังทารกคลอดนาน 20-30 นาที
ในกรณีที่มีเศษรกค้าง ตรวจพบดังนี้มีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมากภายหลังรกคลอด ตรวจรกพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรกขาดหายไป
มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
มารดามีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดลง รู้สึกตัวลดลง ซึ่งเป็นอาการของการช็อกจากการเสียเลือดมาก
ผลกระทบ
มารดา
ตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากรกไม่ลอกตัว และมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้ เนื่องจากชิ้นส่วนของรกตกค้างภายในโพรงมดลูก หรือจากการล้วงรก
ภาวะเสี่ยงสูงต่อการถูกตัดมดลูกทิ้ง เนื่องจากรกฝังตัวลึกกว่าปกติ
กรณีถูกตัดมดลูก (hysterectomy) จะทำให้หมดโอกาสที่ตั้งครรภ์ต่อไป โดยเฉพาะมารดาที่อายุน้อย และยังต้องการมีบุตร
ทารก
ทารกได้รับความอบอุ่นจากมารดาล่าช้า
การเสริมสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้า
การรักษา
ให้ยาช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งจะช่วยให้กล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวและคลายตัวเป็น ระยะ ๆ ได้ดีขึ้น ช่วยส่งเสริมกลไกการลอกตัวของรก ทำให้รกลอกตัวออกมาได้
ให้ยาเพื่อให้เกิดการคลายตัวของปากมดลูก ได้แก่
ให้ยาอดรีนาลีน (adrenalin) 1:1,000 จำนวน 0.3-0.5 ซี.ซี. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ให้ยา 20% แมกนีเซี่ยม ซัลเฟต (20% magnesium sulphate) 20 ซี.ซี. ฉีดเข้าเส้นโลหิตช้า ๆ
ถ้าให้ยาแล้วไม่อาจช่วยให้รกลอกตัวสมบูรณ์ และรกไม่สามารถคลอดออกมาได้ แสดงว่ารกฝังตัวลึก ต้องช่วยเหลือด้วยการล้วงรก (manual removal of the placenta)
การพยาบาล
ซักประวัติเกี่ยวกับสาเหตุส่งเสริมที่ทำให้เกิดภาวะรกค้าง เพื่อวางแผนป้องกันการเกิดภาวะรกค้าง และเตรียมการช่วยเหลือในระยะการคลอดรกอย่างเหมาะสม
ช่วยเหลือการคลอดรกที่ลอกแล้วแต่ค้างอยู่ในช่องคลอด โดยตรวจดูอาการแสดง (signs) ของรกที่ลอกตัวสมบูรณ ถ้ามี signs แสดงว่ารกลอกตัวแล้ว แต่ขาดกลไกธรรมชาติที่จะให้รกคลอดออกมาเอง
ช่วยเหลือการคลอดรกที่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก เมื่อตรวจแล้วไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวสมบูรณ์
รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาช่วยคลอดรกโดยการล้วงรก
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะรกค้าง เนื่องจากมีประวัติรกค้าง หรือมีประวัติขูดมดลูก
เสี่ยงต่อภาวะตกเลือด เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี หรือรกเกาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก
เสี่ยงต่อภาวะตกเลือดหลังคลอดและภาวะมดลูกปลิ้น เนื่องจากรกฝังตัวลึก และทำคลอดรกผิดวิธ
4.มารดาและครอบครัวมีความวิตกกังวล/กลัว เนื่องจากมีภาวะรกค้าง
ภาวะมดลูกปลิ้น (Uterine inversion)
ความหมาย
ภาวะที่มดลูกปลิ ้นตลบเอาผนังด้านในออกมาอยู่ด้านนอกหรือโผล่ออกมาทางช่องคลอด
ชนิด
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์ (complete invertion) มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นพ้นปากมดลูก
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์และเคลื่อนต่ำลงมานอกปากช่องคลอด (Prolapsed of inverted uterus)
มดลูกปลิ้นแบบไม่สมบูรณ์ (Incomplete invertion) มดลูกปลิ้น โดยส่วนที่ปลิ้นยังไม่พ้นปากมดลูก
สาเหตุของมดลูกปลิ้น
รกเกาะแน่นแบบ Placenta accrete
สายสะดือสั้นจนดึงรั้ง
การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี
การเพิ่มแรงดันภายในช้องท้องอย่างรวดเร็วและรุนแรง
มีพยาธิสภาพที่มดลูก
อาการและอาการแสดง
ยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟ
จะมีอาการปวด ช็อก ตกเลือดทางช่องคลอดอย่างเฉียบพลัน และมีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง
ตรวจภายในจะคลำได้ก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูกช่องคลอดหรือก้อนโผล่ออกมานอกช่องคลอด
ในรายที่เรื้อรัง ผนังเยื่อบุมดลูกจะแห้ง และเป็นแผล ทำให้เกิดตกขาวเลือดออกกะปริบกะปรอย อาจมีอาการปวดหลังถึงอุ้งเชิงกราน และถ่ายปัสสาวะขัดหรือรู้สึกถ่วงที่ช่องคลอด
การรักษาภาวะมดลูกปล้น
ให้สารน ้าเป็ น RLS 120 cc/hr
ดันมดลูกกลับเข้าโพลงมดลูก ภายใต้ยาระงับความรู้สึก หรือยาคลายกล้ามเนื้อ
ให้oxygen เป็น mask with bag 8-10 LPM
เมื่อมดลูกกลับเข้าที่เดิมแล้วฉีด Methergin หรือ Oxytocin ให้มดลูกหดรัดตัว
การพยาบาล
ประเมินชนิดของมดลูกปลิ้นอย่างรวดเร็ว
การช่วยเหลือเพื่อป้องกันภาวะ shock เมื่อเกิดภาวะมดลูกปลิ้น
ประเมินความรู้สึกตัว
ให้สารน้ำ
Vital signs ทุก 5-15 นาที
ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเมื่อดันมดลูกกลับ
ถ้า manual reinversionไม่สำเร็จเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัด
เตรียม CPR เมื่อเกิดภาวะ shock
ให้ทบทวนหาสาเหตุเพื่อวางแผนป้องกันการเกิดในผู้คลอดราย
ต่อๆไป
ป้องกันการเกิดมดลูกปลิ้น โดยทำคลอดอย่างระมัดระวังและถูกวิธี