Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU,…
บทที่ 5
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator)
มีบทบาทสำคัญในการรักษาประคับประคองผู้ป่วยที่มีภาวะระบบหายใจล้มเหลวหรือระบบไหลเวียนล้มเหลว
เป็นการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก “positive mechanical ventilator”
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure)
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure)
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Non-invasive positive ventilator; NPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจที่ให้การช่วยหายใจผู้ป่วยที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจซึ่งสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้น
ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
Invasive positive ventilator; NPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
เป็นการอัดอากาศเข้าไปในปอดผ่านทาง endotracheal tube หรือ tracheostomy โดยใช้แรงดันบวก
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
เป็นวิธีช่วยหายใจที่มีทั้งการหายใจเองและการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ
Spontaneous ventilation
Continuous positive airway pressure (CPAP)
เป็นวิธีการหายใจที่ให้แรงดันบวก (PEEP)ต่อเนื่องในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก
Pressure support ventilator (PSV)
เป็นวิธีการหายใจที่เครื่องช่วยผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง
Control mandatory ventilation (CMV) หรือ Assist/control (A/C) ventilation
เป็นวิธีช่วยหายใจที่การหายใจทุกครั้งถูกกำหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด โดยผู้ป่วยไม่มีการหายใจเองเลย
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
การใช้เครื่องช่วยหายใจจะทำให้เลือดดำไหลกลับหัวใจลดลง
เนื่องจากการมีแรงดันในช่องอกสูงขึ้นกว่าปกติ
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป (Pulmonary volutrauma)
ภาวะถุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma)
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Artificial airway complication)
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis)
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia; VAP)
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity)
การเกิดแผลหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ
ประคับประคองด้านจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล แจ้งให้ทราบทุกครั้งเมื่อต้องให้การพยาบาล
การดูแลด้านจิตใจของครอบครัวและญาติของผู้ป่วย
การดูแลด้านร่างกาย
ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน ซึ่งจะต้องรายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย
การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ โดยการดูดเสมหะ
การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ และดูแล Tubing system ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นระบบปิด
การป้องกันภาวะปอดแฟบ
การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดการไหลเวียนเลือดและความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤต
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
ข้อบ่งชี้ในการวัดความดันโลหิตทางหลอดเลือดแดง
ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ำ เช่น ในภาวะช็อก ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุขั้นรุนแรงหลายระบบ
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก เช่น ผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด ผ่าตัดสมอง
ในรายที่จำเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas หรือส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่อย ๆ
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก เช่น ผู้ป่วยถูกไฟไหม้ทั้งตัว
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง (arterial line)
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection)
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย
ตรวจสอบข้อต่อต่างๆ ให้แน่นอย่างสม่ำเสมอ
ควร immobilized arm โดยใช้ arm broad ที่เหมาะสม บริเวณ insert site ต้องสามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform) และบันทึกตำแหน่งของสายยาง
จดบันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที
ในกรณีที่แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตำแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุด
ตรวจสอบความแม่นยำของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
การวัดความดันของเลือดดำส่วนกลาง หรือแรงดันเลือด
ของหัวใจห้องบนขวา (right atrium pressure)
เพื่อประเมินระดับของปริมาณน้ำและเลือดในร่างกาย
การแปลงค่า CVP
ใช้ pressure transducer
ใช้ water manometer หรือใช้ไม้บรรทัดที่มีสายยาง (extension tube)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
ความแม่นยำของการเปรียบเทียบค่า
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ
เสี่ยง/มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ/มีการรั่วของลม/มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด/มีภาวะปอดแฟบ
ขับเสมหะไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากเสมหะเหนียวและไม่สามารถไอออกเองได้
การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง/เสี่ยง (impaired gas exchange) เนื่องจากมีการมีติดเชื้ออย่างรุนแรงของเนื้อปอด/การระบายอากาศและการกำซาบไม่สมดุลสมองได้รับบาดเจ็บ
การกำซาบเนื้อเยื่อไม่มีประสิทธิภาพ (ineffective tissue perfusion) เนื่องจากถุงลมปอดเสียหน้าที่
ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวล/กลัว เนื่องจากอยู่ในภาวะวิกฤตคุกคามชีวิต ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจและผู้อื่น
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ความหมายของการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การลดการช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจจนสามารถหายใจเองและหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจในที่สุด
ขั้นตอนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยที่สามารถทำการหย่าเครื่องช่วยหายใจได้
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece หรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆ
ให้ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube โดยเริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตรต่อนาที ใช้เวลาประมาณ½-2 ชั่วโมง
ในกรณีที่ไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ ก็ควรให้ผู้ป่วยได้พัก 24 ชั่วโมงและเริ่มทำการหย่าอีกครั้งในวันถัดมา
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
เครื่องจะปล่อยแรงดันในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าด้วยตนเอง
จึงทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงมาก ผู้ป่วยเป็นผู้กำหนดอัตราการหายใจเวลาในการหายใจเข้าและปริมาตรของอากาศ (tidal volume) ด้วยตนเอง
Pressure support ventilation (PSV)
เครื่องค่อยๆ ลดการช่วยเหลือจากเครื่องโดยการตั้งค่าการหายใจของเครื่องให้ต่ำกว่าการหายใจของผู้ป่วย
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
เครื่องช่วยหายใจปล่อยแรงดันบวกเข้าปอดตลอดเวลา
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่หย่าเครื่องช่วยหายใจ
ควรเริ่มหย่าเครื่องช่วยหายใจในตอนเช้าหลังจากผู้ป่วยพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจคร่าวๆ
จัดท่าของผู้ป่วยให้อยู่ในท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง
เริ่มทำการหย่าเครื่องช่วยหายใจเมื่อประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ
วัดสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว (Oxygen saturation) ก่อนขณะการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ทุก 5-10 นาที
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง
การถอดท่อช่วยหายใจ
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ (extubation)
สามารถหายใจผ่าน T piece 10ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้แรงพ้นท่อช่วยหายใจ
้สึกตัวดีหรือ GCS>10 คะแนน
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
จัดท่าให้ผู้ป่วยเป็นท่านั่งศีรษะสูง
ดูดเสมหะในปากและในท่อช่วยหายใจให้โล่ง
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
เอาลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกให้หมดโดยใช้ syringe
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อช่วยหายใจออกและให้ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกมา ดูดเสมหะอีกครั้ง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงท
เฝ้าระวังอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่และเฝ้าระวังอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
Epinephrine หรือ adrenaline
ใช้เป็นยาตัวแรกในการทำ CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA และ VF/pulseless VT
ใช้ในภาวะ symptomatic bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ atropine
Cardiac arrest
Amiodarone (Cordarone®)
ยารักษาหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation และ Atrial flutter
หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิด Ventricular fibrillation (VF) และ Ventricular tachycardia (VT)
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
Atropine
ใช้แก้ไขภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและ AV block
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
Adenosine
ใช้เป็น first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT)
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
Digoxin (Lanoxin ®)
Heart failure
หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF), atrial flutter และ supraventricular Tachycardia (SVT)
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dopamine (Inopin®)
ขนาดต่ำ ใช้ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะออกน้อย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต (renal blood flow)และสมอง
ขนาดปานกลาง เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง ทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
Dobutamine
เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย หรือ cardiogenic shock
Norepinephrine (Levophed®)
รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะseptic shock และ cardiogenic shock
ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
Nicardipine
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
Sodium Nitroprusside
ใช้ในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วย hypertensive emergency
ลด afterload ในภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
Nitroglycerin (NTG)
Acute coronary syndrome, Chest pain (angina pectoris)
Heart failure โดยช่วยในการลด preload
นางสาวธัญวรรณ วรรณา 6001211115 เลขที่ 49 Sec B