Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาวกีรพัชร แพงแซง เลขที่ 13 36/1…
การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
1.การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2 ซ.)
Hypothalamus ยังท้าหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ไขมันสีน้ำตาล (Brown fat) มีน้อย
ไม่มีการสั่นของกล้ามเนื้อ (shivering)
ต่อมเหงื่อไม่เจริญจึงระบายความร้อนออกทางผิวหนังไม่ได้
มีอุณหภูมิร่างกายต่ำมากๆ "Cold stress"
Hypoxia, Hypoglycemia, Metabolic
acidosis, PFC, Right to left shunt,
Intraventricular hemorrhage (IVH)
การพยาบาล
1.จัดให้ทารกมีอุณหภูมิที่ทำให้ทารกมีออกซิเจนและสารอาหารน้อยที่สุดที่ทำให้อุณหภูมิร่างกายไม่เปลี่ยนแปลงเช่น ให้อยู่ในตู้อบ
2.ป้องกันการสูญเสียความร้อนออกจากร่างกายทั้งโดยการนำ การพาความร้อน การแผ่รังสีและการระเหย
3.ปรับอุณหภูมิร่างกายตามอาการของทารก สังเกตอาการทางคลินิกเมื่อทารกมีภาวะ Hypothermia หรือ สีผิวแดงร้อน หายใจเร็วเมื่อทารกมีภาวะHyperthermia
การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
medulla ยังไม่เจริญเต็มที่
กล้ามเนื้อช่วยการหายใจไม่สมบูรณ์ท้าให้เกิด periodic breathing
หายใจเร็วตื่นไม่สม่ำเสมอ
Apnea : กลั้นหายใจเกิน 20 วินาทีหัวใจเต้นช้าลง เขียว มักจะเกิดในระยะหลับชนิดRapid Eye movement หรือ Active sleep
Surfactant ยังสร้างไม่สมบูรณ์
ฮีโมโกลบินของทารกเป็น Hb-F ซึ่งรับออกซิเจนได้ดี แต่ปล่อยให้เซลได้น้อย
การพยาบาล
ประเมินการหายใจ อัตรา การใช้แรง retraction
2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ จัดท่านอนอให้คอตรงไม่ก้มหรือเงย
3.ขณะมีการกลั้นหายใจ ควรกระตุ้นโดยการเขี่ยหรือเขย่าที่
ใบหน้าหรือลำตัวถ้ากลั้นหายใจบ่อยๆ รายงานให้แพทย์ทราบ
4.ดูแลให้ได้รับยา Theophylline ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อลดการเกิดภาวะ Apnea
5.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
6.ดูแลให้ความอบอุ่นกับทารกป้องกันการ cold stress
ให้ทารกได้พักหลีกเลี่ยงการจับต้องทารกเกินความจำเป็น
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
สูงกว่าทารกเกิดครบกำหนด
มีการสะสมอาหารขณะอยู่ในครรภ์มารดาน้อย
หายใจล้าบาก ท้องอืด
รีเฟล็กซ์ของการดูดและกลืนมีน้อยหรือไม่มี
Cardiac sphincter ไม่ดี ปิดไม่สนิท
ทารกเกิดการสำรอก อาเจียนได้ง่าย
น้ำย่อยในกระเพาะอาหารมีน้อย ตับสร้างน้ำดีได้น้อย
เกิดภาวะหายใจลำบากอุณหภูมิร่างกายต่่ำ หรือ น้ำตาลในเลือดต่ำ
การพยาบาล
1.ใน 1 – 2 วันแรกหลังเกิดดูแลให้งดน้ำและนม โดยแพทย์จะสั่งให้สารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
2.ดูแลการให้อาหารทางปากแพทย์พิจารณาเริ่มให้อาหารทางปากแก่ทารกเมื่อทารกหายใจค่อนข้างคงที่ฟังได้ยินเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้ไม่มีอาการท้องอืด Gastric content มีมากผิดปกติ
3.การให้นมทารกพยาบาลควรส่งเสริมให้ทารกได้รับนมมารดาให้มากที่สุดเพราะมีภูมิคุ้มกันโรคสามารถป้องกันโรค Necrotizing enterocoliits ได้
4.ประเมินความสามารถในการรับนมได้ทารกเช่น จำนวน ลักษณะของ gastric content อาการท้องอืด สำรอกนม
5.ดูแลการได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ชั่งน้ำหนักทุกวัน ในสัปดาห์แรกทารกจะมี physiological weight loss ประมาณ 10-20% ของน้ำหนักแรกเกิด
เมื่อทารกอาการดีขึ้นจะสามารถรับนมได้มากขึ้นจนกระทั่งไม่ต้องยังคงให้สารน ้าและะสารอาหารทางงหลอดเลือดดำแพทย์มักจะให้เติมนมผง premature formula ลงในนมมารดาด้วย
ป้องกันหรือหลีกเลี่ยงภาวะที่จะทำให้ทารกมีการใช้พลังงานในร่างกายมากกว่าเช่น อุณภูมิต่ำ หายใจลำบาก มีการติดเชื้อ
การป้องกันการติดเชื้อ
มีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้ง่าย
การสร้าง IgM ยังไม่สมบูรณ์
ได้รับ IgG จากมารดามาน้อย ไม่ได้รับ Ig A จากน้ำนมมารดา
ผิวหนังและเยื่อบุปกป้องการติดเชื้อได้น้อย
เม็ดเลือดขาวมีน้อยทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
การพยาบาล
ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรคก่อนและหลังให้การ
พยาบาลทุกครั้ง
เครื่องมือและสิ่งของที่ใช้กับทารกต้องสะอาดหรือผ่านการ
ทำลายเชื้อโรค
อุปกรณ์ที่ใช้กับทารกต้องใช้เฉพาะคน
4.ทำความสะอาดทั่วไปของร่างกายและสิ่งแวดล้อม
5.เสี่ยงที่จะทำให้เกิดการติดเชื้อเช่น ได้รับการช่วยเหลือฟื้นคืนชีพ(CPR) เป็นเวลานาน มารดามีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
เกิดน้ำตาลในเลือดต่ำได้ง่ายในทารกแรกเกิดน ้าตาลในพลาสมาต่้ากว่า 40 mg%
สาเหตุ
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดา
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ากัด
มีภาวะเครียดทั งขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกได้รับน้ำและนมทางปากและ/หรือสารน้ำสารอาหารทางหลอดเลือดดำ
แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน ้าตาลในเลือดต่ำ
ติดตามผล dextrostix หรือ blood sugar และประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเช่น มีสั่นระรัวของมือและเท้า(Prolonged tremor) ซึม กลั นหายใจ เขียว ชักเกร็ง
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
มีแนวโน้มที่จะเกิดเลือดออกในสมองและภาวะโลหิตจางได้ง่าย
มีเส้นเลือดventricle ของสมองมากมาย เสี่ยงต่อการเกิด Intra ventricular hemorrhage (IVH) ได้
ผนังเส้นเลือดพัฒนาไม่สมบูรณ์และขาดconnective tissuse จึงเปราะบางง่าย
ขาดวิตามินเค เลือดจึงแข็งตัวได้ยาก
Hb-F ของทารกมีชีวิตสั้น
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกได้รับการฉีด Vit K1 เข้ากล้ามเนื้อตามแผนการรักษา
หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื อ ควรจะฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหลังฉีดยาหรือ off IV.fluid ควรกดบริเวณที่แทงเข็มไว้นานๆ
ดูแลการได้รับ Vit. E และ FeSO4 ทางปากตามแผนการรักษา
ขณะดูดเสมหะหรือขณะใส่สายยางเข้าไปในทางเดินอาหาร ควรจะใส่อย่างระมัดระวัง
ติดตามและรายงานผล CBC ดูแลการได้รับเลือดในรายที่มี platelet หรือ Hematocrit ต่ำ
สังเกตและอาการที่แสดงว่ามีเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ เช่น gastric content มีเลือดปน
ดูแลให้ทารกได้รับธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำ กรด-ด่างและอิเลคโทรลัยต์
ไตยังไม่สมบูรณ์เต็มที่ Glomerular filtration rate ต่ำ
ทำให้ความสามารถในการควบคุมสมดุลของน้ำกรด-ด่าง อิเลคโทรลัยต์และการขับสารต่างๆ ออกจากร่างกายมีขีดจำกัด
การพยาบาล
ดูแลการได้รับสารน้ำและอิเลคโทรลัยต์ให้เพียงพอตามแผนการรักษา
จดบันทึก Intake และ output อย่างละเอียดและถูกต้องทารกแรกเกิดควรจะมีปัสสาวะ 2 – 3 มล. / กก. /ชม.
ถ้าปัสสาวะออกมากกว่า 4 มล. / กก. / ชม. ถือว่าปัสสาวะออกมาก
หากน้อยกว่า 1 มล. / กก. /ชม. ถือว่าปัสสาวะออกน้อย
ติดตามผล blood gas BUN electrolyte urine specific gravity
สังเกตอาการและอาการแสดงของการมีภาวะไม่สมดุลย์ของน้ำ กรดด่าง และอิเลคโทรลัยต์
การป้องกันการเกิดการแตกทำลายของผิวหนัง
มีชั้น stratum corneum น้อยกว่าทารกครบกำหนด
ผิวหนังชั้น epidermis และ dermis อยู่กันอย่างหลวม ๆ
keratin เคลือบผิวหนังน้อยทำให้มีผิวหนังบางเพิ่มการซึมซ่านผ่าน
การพยาบาล
หลีกเลี่ยงการใช้พลาสเตอร์กับทารกเกินความจำเป็นถ้าต้องใช้ควรใช้แบบที่ไม่ติดแน่นจนเกินไป
การแกะพลาสเตอร์ หรือ เทปออกจากผิวหนัง จะต้องใช้ความระมัดระวังเป็นอย่างมากสังเกตุอาการแพ้
ระมัดระวังการรั่วของสารน้ำออกจากหลอดเลือดในรายที่ได้รับสารน้ำ, สารอาหารทางหลอดเลือดด้า
การติด probe หรือ electrode ต่างๆ ไม่ควรติดแน่นเกินไปและเปลี่ยนตำแหน่งการติด
ระมัดระวังการใช้สารละลาย สารเคมี กับผิวหนังทารก เช่น น้ำยาฆ่าเชื้อทางผิวหนัง
การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
เกิดจากปัจจัยสำคัญคือพัฒนาการของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงretina ยังไม่สมบูรณ์มีปัจจัยส่งเสริมคือการได้รับออกซิเจนมากเกินไป
จึงมีการเกิดหลอดเลือดใหม่ (neovascularization)ที่ผิดปกติส่งผลให้เกิดการหลุดลอกของจอตา ( retinal detachment )
ทำให้ทารกมีสายตาเลือนราง หรือตาบอด
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ควรใช้ pulse oximeter ติดตามO2 saturation ตลอดเวลา ดูแลให้ทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88 – 95 % ส้าหรับโรคทั่วๆไป และ 98 – 99 %สำหรับทารกที่มีภาวะสูดสำลักขีเทา
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
4.เตรียมทารกให้ได้รับการตรวจหาภาวะ ROP
ตั้งแต่อายุหลังปฏิสนธิ 31 สัปดาห์เป็นต้นไป
ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
การดูแลให้ได้รับวิตามินและเกลือแร่
เนื่องจากทารกเหล่านี้จะมีการสะสมแคลเซียม ฟอสฟอรัส และ
วิตามินอี น้อยความสามารถในการดูดซึมวิตามินที่ละลายในน้ำมีน้อย จึงมีโอกาสขาดวิตามิน และเกลือแร่ได้
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด(Developmental care)
ทเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของพัฒนาการระบบประสาทและพฤติกรรม
สาเหตุ
มีความเหมาะสมต่อพัฒนาการด้านต่างๆ มีน้อย
ความเจ็บป่วยของทารกทำให้ได้รับการรักษาที่ส่งผลต่อพัฒนาการเช่น อยู่ในตู้อบเปิดเผยร่างกาย,
สิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยไม่เหมาะสม เช่น แสง เสียง ที่มากเกินไป
การพยาบาล
ส่งเสริมพัฒนาการของระบบประสาทและพฤติกรรม โดยพยายามลดสิ่ง
กระตุ้นจากสภาวะแวดล้อมที่จะท้าให้เกิดอันตราย
การจัดท่า
หลีกเลี่ยงการเหยียดแขนขา (extension) พยายามให้ทารกอยู่ในท่าแขน ลำคอตรงไม่ก้มหรือเงยมากเกินไป
ห่อตัวทารกให้แขนงอ มือสองข้างอยู่ใกล้ๆ ปาก (hand to mouth)หลีกเลี่ยงการห่อตัวแบบเก็บแขน(mummy restraint) เพื่อให้ทารกสามารถปลอบโยนตนเองได้
ใช้ผ้าอ้อมหรือผ้าห่มผืนเล็กม้วนๆวางรอบๆ กายของทารกเสมือนเป็นรังนก
การจับต้องทารก
จับต้องทารกเท่าที่จำเป็น, ให้การพยาบาลด้วยสัมผัสที่นุ่มนวล ( gentle touch )
ควรสัมผัสทารกก่อนการจับต้องเพื่อให้การรักษาพยาบาล
จัดสภาพแวดล้อมในหอผู้ป่วยให้มีการกระตุ้นทางแสงและเสียงน้อยที่สุด
ก่อนและหลังให้การพยาบาลควรประเมินสัญญาณ (cues) ของทารกว่าทารกอยู่ในภาวะเครียด สงบและผ่อนคลาย หรืออยากมีปฏิสัมพันธ์ในทารกที่มีภาวะเครียดอาจช่วยโดยให้ดูดจุกนมหลอก (pacifier) ซึ่งเป็นการดูดที่ไม่ได้สารอาหาร ( non- nutritive sucking )
ถ้าทารกแสดงสื่อสัญญาณว่าอยากมีปฏิสัมพันธ์ พูดคุยด้วยเสียงเบา นุ่มนวล (soft voice) มองสบตา (eye contact)
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding, attachment)
ส่งเสริม, กระตุ้นให้มารดามาเยี่ยมทารกให้เร็วที่สุด
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย การรักษาพยาบาลที่ทารกได้รับในขอบเขตความรับผิดชอบของพยาบาลที่จะท้าได้
กระตุ้นให้บิดามารดาอุ้มชู หรือสัมผัสทารกไม่บังคับหรือต้าหนิถ้ามารดายังไม่พร้อมที่จะท้า
เปิดโอกาสให้บิดามารดาซักถาม ระบายความรู้สึก
ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา เพราะนมมารดาทารกเกิดก่อนกำหนดเหมาะสมกับทารกเพราะมีโปรตีนและเกลือแร่สูงพยายามให้นมมมารดาที่เป็นนมที่ออกมาทีหลัง ( hind milk ) เพราะมีไขมันสูงกว่านมที่ออกมาช่วงแรกของการบีบ ( fore milk )
การจำแนกประเภทของทารกแรกเกิด
การจำแนกตามน้ำหนัก
Low birth weight infant (LBW infant)คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม ในกลุ่มนี อาจแบ่งย่อยเป็น Very low birth weight
Normal birth weight infant (NBW infant) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500ถึงประมาณ3,800 – 4,000 กรัม ประมาณร้อยละ 60 ของทารกที่เสียชีวิตในระยะ 28 วันแรก
การจำแนกตามอายุครรภ์
ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant) มีอายุครรภ์มากกว่า 37 ถึง 41 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดหลังกำหนด (Posterm infant) มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ทารกคลอดเมื่ออายุครรภ์ < 37 สัปดาห์
สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
มารดามีภาวะแทรกซ้อน
ความดันโลหิตสูง รกลอกตัวก่อนกำหนด แท้งคุกคามในไตรมาสแรก
มีเลือดออกไตรมาสที่ 2 หรือ 3 การติดเชื้อในครรภ์ เช่น หัดเยอรมัน
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด
เศรษฐานะไม่ดี
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
ลักษณะของทารกเกิดก่อนกำหนด
น้ำหนักน้อย แขนขาเล็ก ศีรษะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว ศีรษะนุ่ม
ผิวหนังบางสีแดง เหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือและเท้า ไขมันคลุมตัว (Vernix caseosa) มีน้อยหรือไม่มีเลยพบขนอ่อน (Lanugo hair)
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
มีกล้ามเนื้อและไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat) น้อย
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ (Periodic breathing) เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย (Apnea)
ปัญหาที่พบได้ในทารกคลอดก่อนกำหนด
1.การควบคุมอุณหภูมิHyperthermia Hypothermia
ปัญหาที่พบเกี่ยวกับอุณหภูมิ
Hypothermia อุณหภูมิ < 36.5 องศาเซลเซียส
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
อุณหภูมิของทารก < 36.5o C (วัดทางทวารหนัก)
อาการและอาการแสดง
ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ
หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน
น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ไตวาย DIC และ PPHN
ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น น้ำหนักไม่
ขึ้น ท้องอืด เลือดออกในโพรงสมอง เลือดออกในปอด
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนดวัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
การดูแล
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศา
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
Incubator
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
1.ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
2.ป้องกันการสูญเสียความร้อน 4 ทาง
3.ตรวจสอบอุณหภูมิทุก 4 ชม.ปรับให้เหมาะสมกับทารก
4.ทำความสะอาดตู้อบทุกวัน
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
ให้อุณหภูมิทารกอยู่ในเกณฑ์ปรกติคือ 37 o C (+/-0.2o C)
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือหรือปรับอัตโนมัติ
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36 o C
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2๐ C ทุก 15 – 30 นาที (max 38o C)
(กรณีไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง2 ชั้น)
สวมหมวกไหม พรม หรือหมวกที่หนา 2 ชั้น พันร่างกายด้วย plastic
wrap
ถ้าวัดอุณหภูมิได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตามNeutral thermal environment (NTE) แล้วติดตาม15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5o C
2.ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
APGAR score
No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์
3 – 4
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
Respiratory Distress Syndrome(RDS)
ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
อาการและอาการแสดง
มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea)หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที มีปีกจมูกบาน หายใจมีการดึงรั้งของกล้ามเนื้อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
อาการเขียว (Cyanosis)
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
การหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
การรักษา
การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือCPAP
ปรับลดความเข้มข้นและอัตราไหลของออกซิเจน ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจนเช่น ภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง (BPD) ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด `(ROP)
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้นลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
รักษาสมดุลน้ำ อิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
ทารกบางรายอาจจำเป็นต้องปิด PDA ด้วย indomethacin หรือ ibuprofen
apnea of prematurity
หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
central apnea
คือภาวะที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทราวงอกหรือกระบังลม ไม่มีอากาศไหลผ่านจมูกสาเหตุมาจากก้านสมองทำงานไม่ดี
obstruction apnea
คือภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมไม่มีอากาศผ่านจมูกเกิดจากการงอ การเหยียดลำคอเกิน ทำให้ช่องภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้าง เกืดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
สาเหตุ
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
suction เมื่อจำเป็น
ระวัง การส้าลัก
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
Retinopathy of PrematurityRetinopathy(ROP)
เป็นความผิดปกติในทารกในทารกคลอดกอนกำหนดคือการงอกผิดปกติของเส้นเลือด (neovascularization) บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตาที่ขาดเลือด
ระยะเวลาการตรวจหาROP
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
ถ้าไม่พบการด้าเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
ถ้าพบว่ามีการด้าเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการดำเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
การวินิจฉัย
มี 3 zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้ว
ประสาทตา(optic disc) และศูนย์กลางจอประสาทตามีจุดศูนย์กลางที่ขั่วประสาทตา
Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
ความรุนแรง มี 5 ระยะ
3.ปัญหาการติดเชื้อ
Sepsis
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
ปัญหาระบบทางเดินอาหาร
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
การพยาบาล
NPO
ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
4.ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
PDA (Patent Ductus Ateriosus)
รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
ข้อห้ามใช้
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
มีภาวะ NEC
รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้าง prostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง
สามารถปิดได้ร้อยละ 70
ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
Neonatal Jaundice หรือ Hyperbilirubinemia
Anemia
5.ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intra-ventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
ุ6.ปัญหาทางด้านโภชนาการและการดูดกลืน
Hypoglycemia
NEC(Necrotizing Enterocolitis)
GER(Gastroesophageal Reflux)
การพยาบาล
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
gavage feeding (OG tube) เด็กเหนื่อยง่าย ดูดกลืนไม่ได้
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อแม่
Eye to eye contact
Skin to skin contact
ทารกครบกำหนดที่มีปัญหา
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
เกิดจากบิลลิรูบิน (bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากอาจจะท้าให้เกิดภาวะ Kernicterrus
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ้น
ตับกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงเนื่องจากภาวะต่างๆ
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นกว่าปกติ เช่น G6PD deficiency ABO incompatability,
สาเหตุ
1.ภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง
มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง เช่น G6PD deficiency
มีเลือดออกในร่างกาย เช่น cephalhematoma
โรคธาลัสซีเมีย
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้นจากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
Breastfeeding jaundice เกิดจากได้รับน้ำนมช้า การกำจัดขี้เทาช้า ทำให้มีการดูดซึมกลับของบิลิรุบิน
Breastmilk jaundice syndrome พบในทารกอายุ 4-7 วัน สาเหตุที่ชัดเจนยังไม่ทราบแน่นอน
อันตรายจากการมีบิลิรูบินสูง
ทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง
ทำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ้นอย่างถาวร
การวินิจฉัย
มีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่ มารดามีโรคประจำตัวการได้รับยาการติดเชื้อในระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่
การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหรือไม่ มีจุดเลือดออก บริเวณใดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระดับบิลิรูบิน direct bilirubin indirect bilirubin
หมู่เลือด ABO Rh
Direct Coombs’test เพื่อดู blood group incompatibility
CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
peripheral blood smear เพื่อดูลักษณะของเม็ดเลือดแดง
Reticulocyte count เพื่อสนับสนุนว่ามีการแตกของเม็ดเลือดแดง
G-6-PD เพื่อดูภาวะพร่องเอนไซด์
การรักษา
1.การส่องไฟ (phototherapy)
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการส่องไฟ
Increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
Increased water loss / dehydration ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ
Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา ทำให้มีการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้
Retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนานทำให้ตาบอดได้
Bronze baby หรือ tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคล้ำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
Disturb of mother-infant interactionให้มารดามีโอกาสได้อุ้มและสัมผัสทารกน้อยลง
Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ
non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
การพยาบาล
ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตาเช็ดทeความสะอาดตา และตรวจตาของทารกทุกวัน
ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ35-50 เซนติเมตร
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 2-4 ชม. ถ้าพบว่าอุณหภูมิกายของทารกต่ำมาก ปลายมือปลายเท้าเย็น ใช้เครื่องทำความอุ่น(Radiant warmer) หรืออยู่ในตู้อบ
สังเกตุอุจจาระอาจถ่ายบ่อยและถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดีให้บันทึกลักษณะและจำนวนอุจจาระอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ำและดูแลอย่างเหมาะสม
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจน
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ตา
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
การพยาบาลExchange transfusion
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนกระทั่งคงที่
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ
น้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
อาการแสดง
ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น
ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียก
อุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
สาเหตุ
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ากัด
มีภาวะเครียดขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด
การรักษา
ทารกครบกำหนดที่มีอาการ่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก
ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมื้อแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล.ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
10% D/W 2มก/กก.และ/หรือ glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก/กก/นาที โดยให้ระดับน้ำตาลในเลือด อยู่ในช่วง 40-50 มก./ดล.
การดูแล
กรณีทารกเสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด
ติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรกหรือจนระดับน้ำตาลจะปกติ
รีบให้5,10 %D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อแรก แล้วให้นม
กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดต่ำ
ตรวจติดตามทุก 30 นาที
ให้กินนมหรือสารละลายกลูโคสถ้ากินไม่ได้ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
สังเกตุอาการเปลี่ยนแปลง
MAS
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorous
โดยทารกต้องมีอาการดังต่อไปนี
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ทารกจะได้รับการประเมินว่าไม่ตื่นตัวเรียกว่า non vigorousทารกที่ไม่ตื่นตัวเมื่อแรกเกิดเสี่ยงต่อการสูดสำลักขีเทา
การถ่ายขี้เทาออกมาปนในน้ำคร้ำขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์เกิดได้2ลักษณะคือ
การเคลื่อนตัวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารกในครรภ์เช่น ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขีเทาออกมาปนในน้ำคร่ำ
รกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิดจากความผิดปกตินั นเช่นภาวะรกทำงานผิดปกติ(placental insufficiency) ภาวะน้ำคร่ำน้อย
ความรุนแรงแบ่งได้เป็น3 ระดับ
อาการรุนแรงน้อย
ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั ้นๆ เพียง24-72ชั่วโมง
และมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72ชั่วโมง
อาการรุนแรงปานกลาง
อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น
มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24ชั่วโมง
อาการรุนแรงมาก
ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
ดูแลติดตามอาการ
การดูแลที่จำเป็นสำหรับทารก
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
ดูแลภาวะน้ำหนักตัวแรกเกิดลด
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
การดูแลทางโภชนาการ
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว
คำศัพท์ต่างๆ
RDS = Respiratory distress syndrome
NEC =Necrotizing enterocolitis
ROP = Retinopathy of prematurity
BPD =Broncho pulmonary dysplasia
TTNB = Transient tachypnea of the Newborn
MAS = meconium aspiration syndrome การสูดสำลักขี้เทาในทารกแรกเกิด
MSAF = ภาวะขี้เทาปนในน้ำคร่ำ meconium stained amniotic fluid
PPHN =persistent pulmomary hypertension of the newborn ภาวะความดันหลอดเลือดในปอดสูงในทารกแรกเกิด
VAP =Ventilator-associated Pneumonia โรคปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
DIC=Disseminated Intravascular Coagulation ภาวะที่กลไกการแข็งตัวของเลือดทำงานผิดปกติและเกิดการแพร่กระจาย
NTE = Neutral Thermal Environment
CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
นางสาวกีรพัชร แพงแซง เลขที่ 13 36/1 612001014
