Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

4.3.การพยาบาลมารดาและทารกที่มีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด - Coggle Diagram

- - - - รกปกติ แต่มดลูกไม่มีการหดรัดตัว รกจึงไม่ลอกตัวหรือลอกตัวได้ไม่สมบูรณ์ ซึ่งสาเหตุที่พบได้บ่อยที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี มีปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะ (full bladder)มารดาอ่อนเพลีย ขาดอาหารและน้ำ (maternal exhaustion and dehydration)มีระยะการคลอดที่ยาวนาน (prolonged labor)รกเกาะที่บริเวณคอร์นู (cornu) หรือที่มดลูกส่วนล่าง
      - รกผิดปกติ ถึงแม้มดลูกจะมีการหดรัดตัวได้ดีตามปกติ แต่รกไม่สามารถลอกออกมาได้ placenta adherens, placenta membranacea, placenta succenturiata
    - - รกลอกตัวแล้วแต่ไม่อาจผ่านออกมาจากโพรงมดลูกส่วนบนได้ เกิดขึ้นเนื่องจากการหดรัดตัวที่ผิดปกติของมดลูก เช่น การหดเกร็งของปากมดลูก (cervical cramp) และคอนสตริกชั่น ริง (constriction ring)
      - รกลอกตัวแล้ว และผ่านโพรงมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด เนื่องจากมารดาไม่เบ่งผลักรกที่ลอกตัวแล้ว ให้คลอดออกมาเองตามธรรมชาติของการคลอดรก
    - - การทำคลอดรกก่อนรกลอกตัวสมบูรณ์
      - เคยมีประวัติรกค้าง
      - เคยทำหัตถการที่ส่งเสริมให้เกิดรกค้าง เช่น ผ่าท้องคลอด ผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกจากโพรงมดลูก (myomectomy ) หรือเคยขูดมดลูก
      - มดลูกมีลักษณะผิดปกติ เช่น มีผนังกั้นภายในโพรงมดลูก (bicornuate uterus)
  - - - ซักประวัติเกี่ยวกับสาเหตุส่งเสริมที่ทำให้เกิดภาวะรกค้าง เพื่อวางแผนป้องกันการเกิดภาวะรกค้าง และเตรียมการช่วยเหลือในระยะการคลอดรกอย่างเหมาะสม
      - ช่วยเหลือการคลอดรกที่ลอกแล้วแต่ค้างอยู่ในช่องคลอด โดยตรวจดูอาการแสดง (signs) ของรกที่ลอกตัวสมบูรณ์ ถ้ามี signs แสดงว่ารกลอกตัวแล้ว แต่ขาดกลไกธรรมชาติที่จะให้รกคลอดออกมาเอง
      - ช่วยเหลือการคลอดรกที่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก เมื่อตรวจแล้วไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวสมบูรณ์ ให้ปฏิบัติตามลำดับดังนี้
        
        ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าไม่มีการหดรัดตัว หรือมดลูกหดรัดตัวไม่แข็งเต็มที่ ควรปฏิบัติดังนี้
        
        สวนปัสสาวะ เพราะการมีปัสสาวะเต็มในกระเพาะปัสสาวะทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี เป็นเหตุให้รกไม่อาจลอกตัวได้สมบูรณ์
        
        ถ้าสวนปัสสาวะแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีขึ้น ควรใช้ฝ่ามือคลึงเบาๆ ที่ยอดมดลูก เพื่อเป็นการกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้น แต่ห้ามคลึงด้วยความรุนแรงเพราะมดลูกอาจเกิดการหดรัดตัวผิดปกติ
        
        ผู้ทำคลอดอาจสอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอด เพื่อตรวจดูสภาพของปากมดลูกว่ามีการหดเกร็งของปากมดลูก (cervical cramp) จนขัดขวางการเคลื่อนต่ำของรก การสอดนิ้วมือเข้าไปในช่องคลอดต้องกระทำด้วยความระมัดระวัง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และทำด้วยความนุ่มนวล เพราะอาจก่อให้เกิดความเจ็บปวดแก่มารดาได้
        
        ลองทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ (control cord traction)
      - รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาช่วยคลอดรกโดยการล้วงรก
- - - - การตกเลือดหลังคลอดทันที (Early or immediatePPH) หมายถึง การตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด เป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดที่พบได้มาก และบ่อยที่สุดประมาณ 4 6 % ของการตั้งครรภ์ทั้งหมดโดยประมาณ 80 %
      - การตกเลือดหลังคลอดภายหลัง (Late or delayedPPH) หมายถึง การตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมงจนถึง6 สัปดาห์หลังคลอด
    - - อาจจะไม่มีเลือดออกอย่างมากตั้งแต่ต้น แต่มักจะเป็นลักษณะเลือดออกพอสมควรแต่ไหลออกเรื่อย ๆ จนสามารถทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะขาดเลือดจนทำให้ช็อกได้
      - ผลของการตกเลือดที่จะเกิดแก่ผู้ป่วยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ ปริมาณเลือดของผู้ป่วยขณะยังไม่ตั้งครรภ์ปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์ (ปกติจะมีปริมาณเพิ่มขึ้นร้อยละ 40 นับจากอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ขึ้นไป) และภาวะโลหิตจางในขณะคลอด
      - ภาวะโลหิตจางในขณะคลอด ในรายที่มีโลหิตจางอย่างรุนแรงอยู่ก่อนการเสียเลือดเพียง 200 ถึง 250 มิลลิลิตรอาจทำให้เสียชีวิตได้
    - - Tone คือ สาเหตุเกี่ยวกับความผิดปกติของการหดรัดตัวของมดลูก
        
        -การตั้งครรภ์แฝด (Twins)
        
        -การตั้งครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios)
        
        -ทารกตัวโต (Fetal macrosomia)
        
        -การตั้งครรภ์และการคลอดตั้งแต่ 4 ครั้งขึ้นไป (Multiparity)
        
        -การได้รับยากระตุ้นการหดรัด ตัวของมดลูกเป็นเวลานาน (Prolonged oxytocin use)
        
        -การคลอดล่าช้า (Prolonged of labor)
      - Trauma คือ สาเหตุเกี่ยวกับการฉีกขาดของช่องทางคลอด เช่น การฉีกขาดของปากมดลูก (Tear cervix) ช่องคลอด (Tear vaginal) แผลฝีเย็บ (Tear perineal) รวมถึงการมีเลือดออกใต้ชั้นกล้ามเนื้อ บริเวณช่องทางคลอด (Hematoma)
      - Tissue คือ สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับรก เยื่อหุ้มรก หรือชิ้นส่วนของรกตกค้างภายในโพรงมดลูก (Retained products of conception) ซึ่งเป็นสาเหตุของการตกเลือด หลังคลอด
      - Thrombin คือ สาเหตุเกี่ยวกับการแข็งตัว ของเลือดผิดปกติ (Defects in coagulation) พบได้ ประมาณร้อยละ 1 เกิดจากการมีเกล็ดเลือดต่ำทำให้การ แข็งตัวของเลือดผิดปกติ โดยมีปัจจัยส่งเสริมให้เกิดการ แข็งตัวของเลือดผิดปกติ ได้แก่ การมีเลือดออกในขณะ ตั้งครรภ์หรือมีประวัติตกเลือดหลังคลอด (Massive antepartum hemorrhage or PPH) การติดเชื้อ (Sepsis) ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Severe preeclampsia)
    - - ศีรษะของทารกได้รับอันตรายจากการรับทารกไม่ทัน
      - ทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง
      - เสี่ยงต่อการเกิดสายสะดือขาด
    - - 1.Recognition and Prevention คือ การ รับรู้และการป้องกัน หมายถึง การ
        รับรู้ถึงปัจจัยเสี่ยงของ การตกเลือดและทาการป้องกัน ซึ่งกิจกรรมสำคัญ ประกอบด้วย การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการตกเลือด จากการซักประวัติ และป้องกันด้วย AMTSL ในระยะ คลอด โดยทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย
      - 2.Readiness คือ การเตรียมความพร้อม หมายถึง การเตรียมความพร้อมของ
        หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น ห้องปฏิบัติการ ธนาคารเลือด ห้องคลอด หน่วยหลังคลอด
      - 3.Response คือ การตอบสนอง หมายถึง การปฏิบัติการดูแลรักษาเมื่อเกิดการตกเลือดหลังคลอด ได้อย่างรวดเร็ว (Rapid response team) และมีระบบ ที่ชัดเจน (Checklist) ซึ่งต้องฝึกปฏิบัติทักษะในการ ช่วยเหลือดูแลภาวะตกเลือดหลังคลอดอย่างสม่ำเสมอ
      - 4.Reporting and Learning คือ การรายงาน และการเรียนรู้ หมายถึง การสร้าง
        วัฒนธรรมของการ เห็นความสำคัญของข้อมูลปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยและมี การส่งเวรกัน ทาสรุปหลังเกิดเหตุการณ์ ทบทวน เหตุการณ์ความผิดพลาดที่เกิดขึ้น โดยไม่กล่าวโทษตัว บุคคล เพื่อให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันในทีม และติดตาม กระบวนการและผลลัพธ์ของการทบทวน
    - - มารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมีการคลอดเฉียบพลัน
      - มีโอกาสเกิดภาวะช็อกเนื่องจากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด
      - ไม่สุขสบายปวดเนื่องจากมดลุกมีการหดรัดตัวถี่และรุนแรง
      - อ่อนเพลียเนื่องจากเสียพลังงานและสูญเสียเลือดจากการคลอด
  - - - แรงต้านทานของเนื้อเยื่อช่องทางคลอดไม่ดี
      - การหัดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องแรงผิดปกติ
      - ผู้คลอดครรภ์หลัง
      - ผู้คลอดที่มีเชิงกรานกว้าง
      - เคยมีประวัติคลอดเฉียบพลันหรือคลอดเร็ว
      - ผู้คลอดไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการคลอดหรือไม่รู้สึกอยากเบ่งซึ่งพบได้น้อยมาก
      - ทารกตัวเล็ก
      - ผู้คลอดไวต่อการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
    - - มีอาการเจ็บครรภ์อย่างมาก มดลูกมีการหดรัดตัวอย่างรุนแรงและถี่มากกว่า 5 ครั้ง ในเวลา 10 นาที ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิดขยายเร็ว ครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยายมากกว่าหรือเท่ากับ 5 เซนติเมตร/ชั่วโมง ครรภ์หลัง ปากมดลูกเปิดมากกว่าหรือเท่ากับ 10 เซนติเมตร/ชั่วโมง
    - - เนื้อเยื่อบริเวณช่องทางคลอดฉีกขาด มดลูกมีการเปลี่ยนแปลงจากขนาดใหญ่มาเป็นขนาดเล็กเร็วเกินไป
      - ติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ
      - ตกเลือดหลังคลอด เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดในระยะ 24 ชั่วโมงแรก จากการสูญเสียเลือดปริมาณมาก เนื่องจากมีการฉีกขาดของเนื้อเยื่อช่องทางคลอด และมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
      - อาจเกิดภาวะน้ำคร่ำอุดตันในหลอดเลือด
      - มดลูกแตกจากการหดรัดตัวของมดลูกอย่างรุนแรง
      - มีการคั่งของเลือดภายใต้ชั้นผิวหนังที่ฉีกขาด
    - - เลือดออกในสมอง
      - อาจเกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อแขนถูกดึงมากเกินไป
      - อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
      - ทารกได้รับบาดเจ็บเนื่องจากการกระทบกระแทกเพราะช่วยคลอดไม่ทัน
    - - ให้การดูแลตามอาการ ถ้าประสบกับการคลอดเฉียบพลันให้ช่วยคลอด
      - การให้ยา รายที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกควรหยุดให้ยาและดูแลอย่างใกล้ชิด อาจให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก รายที่มีการคลอดเฉียบพลันภายหลังคลอดแพทย์มักจะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และให้ยา Methergin หลังคลอดเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
      - การผ่าตัด ทำในรายที่มีการคลอดเฉียบพลันแต่การขยายของปากมดลูกไม่ดี ซึ่งอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะมดลูกแตก หรือน้ำคร่ำอุดกั้นในกระแสเลือด
    - - ช่องทางคลอดมีโอกาสเกิดการฉีกขาดมากผิดปกติเนื่องจากการคลอดเฉียบพลัน
      - ไม่สุขสบายเจ็บครรภ์คลอด เนื่องจากมดลูกมีการหดรัดตัวถี่และรุนแรง
      - ทารกอาจเกิดอันตรายจากการคลอดเฉียบพลัน
      - อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดจากการคลอดเฉียบพลันการตกเลือดหลังคลอด