Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะมดลูกแตก (Uterine Rupture) - Coggle Diagram
ภาวะมดลูกแตก (Uterine Rupture)
ความหมาย
การฉีกขาด การแยก การแตก หรือการทะลุของมดลูกขณะตั้งครรภ์ ขณะเจ็บครรภ์คลอด หรือขณะคลอด หลังจากที่ทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ หรือหลังจากอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ :warning: ซึ่งไม่นับการแตกของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
สาเหตุของมดลูกแตก
๒. มดลูกแตกจากการได้รับการกระทบกระเทือน (Traumatic rupture of the intact uterus)
จากอุบัติเหตุในขณะตั้งครรภ์
จากการทำสูติศาสตร์หัตถการ ได้แก่ การหมุนกลับเด็กภายใน การหมุนกลับเด็กภายนอก การทำคลอดด้วยคีมที่ยาก การทำคลอดท่าก้น
การดันมดลูกอย่างแรงช่วยคลอด
การล้วงรกกรณีที่เกาะลึกและการขูดมดลูก
๓. มดลูกแตกจากรอยแผลเดิม (Rupture previous uterus scar)
เคยเคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและ
ส่วนใหญ่พบในแผลชนิด classical type
มากกว่า low transverse type
การแตกส่วนใหญ่มักเกิดไตรมาสที่ ๓
การแตกของแผลแบบ low transverse type
มักจะแตกในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดและมี
ความรุนแรงกว่าเพราะมีการฉีกขาดจนถึงกระเพาะปัสสาวะ
หรือการฉีกขาดของเลือดที่มาเลี้ยงมดลูก
การแตกของมดลูกจะแตกตรงรอยแผลเก่าตลอดแนว
และจะเลยไปในส่วนเนื้อดี
ทำให้ถุงน้้ำคร่ำแตก ตัวเด็กหลุดออกมานอกมดลูก
เข้าไปอยู่ในช่องท้อง
๑. มดลูกแตกเอง (spontaneous rupture of the intact uterus)
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ค่อนข้างรุนแรงมาก
พบในหญิงตั้งครรภ์หลัง, การตั้งครรภ์เมื่ออายุมาก, ผู้คลอดได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก, ภาวะศีรษะทารกผิด สัดส่วนกับช่องเชิงกราน, ท่าและส่วนนำผิดปกติ, Hydrocephalus, Twin, Polyhydramnios
การแตกของมดลูกส่วนใหญ่จะแตกแบบสมบูรณ์
ทำให้ทารกหลุดเข้าไปในช่องท้อง มารดาเสียเลือดมาก ทารกขาดออกซิเจน
ชนิดของมดลูกแตก
๑. มดลูกแตกตลอดหมดหรือแตกชนิดสมบูรณ์ (complete uterine ruptured)
การฉีกขาดของ
มดลูกทั้ง ๓ ชั้นของผนังมดลูก
กล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
เนื้อเยื่อชั้นนอกสุดของมดลูก (perimetrium หรือ serosa)
เยื่อบุมดลูก (endometrium)
แตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum) ทำให้เปิดต่อต่อ
กับช่องท้อง
ทารกจึงหลุดออกไปอยู่ในช่องท้องบางส่วนหรือทั้งหมด ส่วนใหญ่จะพบว่าทารกมีสภาพเสียชีวิต
๒. มดลูกแตกบางส่วน (incomplete uterine ruptured)
การฉีกขาดของมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูก
(endometrium), กล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
แต่ไม่ทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง peritoneum
ทารกยังคงอยู่ภายใน
โพรงมดลูก และส่วนมากมักมีชีวิตอยู่
มักเกิดกับรอยแผลเก่าบนผนังมดลูก อาจไม่พบเลือดออก แต่จะพบเมื่อทำการผ่าตัดคลอด
อาการและอาการแสดง
ก่อนมดลูกแตก
๑. เจ็บปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
๒. กระสับกระส่าย PR เบาเร็ว RR ไม่สม่ำเสมอ
๓. การคลอดไม่ก้าวหน้า ปากมดลูกไม่เปิดขยายต่อและส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมา :warning: PV พบปากมดลูกอยู่สูงขั้นจากการถูกดึงรั้งขึ้นไป ปากมดลูกบวม หัวทารกเป็น caput succedaneum
๔. มองเห็นหน้าท้องเป็นสองลอนสูงขึ้นเกือบถึงระดับสะดือ (Bandl’s ring) เนื่องจากมดลูกส่วนบนหดรัดตัวดึงมดลูกส่วนล่างให้ตามขึ้นไป มดลูกส่วนล่างจึงยืดขยายออกและบางลงมาก :warning: มารดาจะเจ็บปวดมากจนแตะต้องบริเวณนี้ไม่ได้
๕. มีการหดรัดตัวถี่และรุนแรงของมดลูก (tetanic contraction)
๖. ทารกในครรภ์เกิด fetal distress อาจพบ FHS ไม่สม่ำเสมอ
๗. อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
เมื่อมดลูกแตกแล้ว
๑.เจ็บปวดบริเวณมดลูกส่วนล่างอย่างรุนแรงและมารดารู้สึกว่ามีการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
๒. คลำพบส่วนของทารกชัดเจนขึ้น
๓. ถ้ามดลูกแตกขณะเจ็บครรภ์ อาการเจ็บครรภ์จะหายไปทันที
๔.อาจพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนเล็กน้อย เพราะส่วนใหญ่เลือดจะออกไปอยู่ในช่องท้อง
๕.ท้องโป่งตึงและปวดท้องอย่างรุนแรงจากเลือด น้ำคร่ำ และบางส่วนของทารกระคายเยื่อบุช่องท้อง
๖.FHS เปลี่ยนแปลงโดยอาจช้าหรือเร็ว หรือหายไป
๗.PV พบส่วนนำลอยอยู่สูงขึ้นจากเดิม
๘.มีภาวะ Hypovolemic shock ได้แก่ กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำลง ตัวเย็น เหงื่อออกหายใจไม่ออก และหมดสติ เนื่องจากเสียเลือดมาก
๙.ผู้คลอดจะเจ็บบริเวณหน้าอก ร้าวไปถึงไหปลาร้าโดยเฉพาะเมื่อหายใจเข้าเพราะเลือดในช่องท้องจะไปดันกระบังลม :check: จึงปวดร้าวไปที่เส้นประสาทฟรีนิค (phrenic nurve) ที่มีจุดกำเนิดอยู่ที่ C3-C5 และทอดลงมาผ่านปอดและหัวใจจนถึงกระบังลม
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อผู้คลอด
ผู้คลอดอาจมีอาการแสดงของการเสียเลือดจนช็อก หรือเจ็บบริเวณท้องมาก อาจเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้อง
อักเสบได้ รวมทั้งผู้คลอดจะมีความวิตกกังวลมาก
ผลกระทบต่อทารก
ทารกจะมีการขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง หรือได้รับบาดเจ็บจากการคลอดฉุกเฉินทั้งจากการผ่าตัดคลอดหรือ
ใช้หัตถการช่วยคลอด และอาจเสียชีวิตได้
ถ้าการช่วยเหลือไม่เป็นไปอย่างรีบด่วน
การพยากรณ์โรค
๑.อัตราการตายของแม่ร้อยละ ๗ จากเสียเลือดและติดเชื้อ
๒.อัตราการตายของทารกร้อยละ ๕๐-๗๐
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
๑. ส่งเสริมความรู้ความเข้าใจการปฏิบัติตัวหญิงตั้งครรภ์ที่เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะคลอด
๑. หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตก เนื่องจากเคยผ่าตัดคลอดทารกออกทางหน้าท้อง
๒. เตรียมมารดาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง เนื่องจากมารดาและทารกเสี่ยงต่อการได้อันตรายจากภาวะมดลูกแตก
๓. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกเนื่องจากเสียเลือดมากจากภาวะมดลูกแตก
๔. ทารกมีโอกาสเกิดอันตรายจากการขาดออกซิเจนเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวถี่และรุนแรง
ระยะหลังคลอด
๑. ผู้คลอดและครอบครัวมีความกลัว วิตกกังวลต่อการคลอดเนื่องจากการผ่าตัดมดลูก
๒. มารดาหลังคลอดและครอบครัวมีโอกาสโศกเศร้าจากการสูญเสียบุตรเนื่องจากมดลูกแตก
๓. มีโอกาสเกิดการติดเชื้อเนื่องจากมดลูกปริ/แตก
การพยาบาล
ควรเน้นการป้องกันมากกว่าการแก้ไขภาวะมดลูกแตก
๑.หญิงตั้งครรภ์ที่เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ควรแนะนำให้คุมกำเนิดและละเว้นระยะของการตั้งครรภ์อย่างน้อย ๒ ปีและถ้าอายุครรภ์มากกว่า ๓๖ สัปดาห์ส่งพบแพทย์ U/S
:check: ในรายที่ผ่าตัดคลอดแบบ
classical ควรหลีกเลี่ยงการทำ VBAC
๒.ประเมินและวินิจฉัยปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมดลูกแตกในผู้คลอด ถ้าพบปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอดควรดูแลอย่างใกล้ชิดและ
:check: รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาผ่าตัดทำคลอด
๓.การพยาบาลในระยะคลอดตรวจการหดรัดตัวของมดลูก :warning: ถ้าพบว่าผิดปกติ คือ I < ๒ นาที D > ๙๐ วินาที :warning: ถ้ามดลูกแบ่งออกเป็นสองลอน หน้าท้องแข็งตลอดเวลา ผู้คลอดกระสับกระส่าย ปวดท้องมาก แน่นอึดอัดท้อง ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ยิน :check: ควรรายงานแพทย์เพื่อให้สิ้นสุดการคลอด
:<3: โดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
๔. ในผู้คลอดที่ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
:warning: ควรประเมินลักษณะการหดรัดตัวของมดลูกและ :<3: เสียงหัวใจของทารกอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะมดลูกแตก
๑. งดน้ำและอาหารทางปาก ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาอย่างเพียงพอ ติดตามและรายงานสูติแพทย์ทราบ
๒. ประเมินสัญญาณชีพและเสียงหัวใจทารกทุก ๕ นาที
๓. ดูแลให้ได้รับออกซิเจนร้อยละ ๑๐๐
๔. ประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอด
๕. ประเมินอาการและอาการแสดงของการตกเลือดและอาการแสดงของภาวะช็อก
๖. ดูแลให้ได้รับเลือดทดแทนตามแผนการรักษา
๗. เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทั้งของผู้คลอดและทารกรวมทั้งรายงานกุมารแพทย์
๘. ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อภายในช่องท้องตามแผนการรักษา
๙. เฝ้าระวังภาวะตกเลือด เช่นเดียวกับมารดาหลังคลอดปกติ
๑๐. ปลอบโยนให้กำลังใจผู้คลอดและครอบครัวและเปิดโอกาสให้พูดแสดงความรู้สึก
การรักษา
เมื่อประเมินว่ามดลูกมีแนวโน้มจะแตกหรือแตกแล้วให้การรักษา
๑. ถ้ามีภาวะช็อค ให้ Ringer’s lactate solution เตรียมเลือดให้พร้อมและให้ออกซิเจน
๒. เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัดและตามกุมารแพทย์เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก
๓. การผ่าตัด ในรายที่รอยแตกไม่มาก ไม่กระรุ่งกระริ่งและผู้คลอดต้องการมีบุตรอีกจะเย็บซ่อมแซมมดลูกและถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน
๔. ให้เลือดและยาปฏิชีวนะ
๕. ในกรณีที่ทารกเสียชีวิต ต้องให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้คลอดและครอบครัว
กรณีที่เย็บซ่อมแซมไม่ได้ตัดมดลูกทิ้ง
กรณีที่เลือดไม่ยอมหยุดอาจจะต้องทำ bilateral hypogastrics arteries ligation