Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจกลุ่มอาการเหนื่อยโดยใช้กรณีศึกษา,…

- - - - Physical Examination
        
        notify แพทย์ทันทีหลังประเมินอาการและ V/S
        
        Ventolin 1: 3 NB. Stat ตามแผนการรักษา
        
        Expiratory wheezing both lung Intervention
        
        monitor O2 sat ลักษณะการหายใจ
        
        Accessory muscle use, suprasternal notch and suprasternal retraction
    - - ข้อมูลส่วนบุคคล
        
        ชอบเล่นกีฬาบาสเกตบอลเป็นประจำ
        
        มีประวัติพ่นยาเป็นระยะมา 7 ปี เวลามีอาการจะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยแต่จะเป็นไม่บ่อย จะเป็นเฉพาะเวลาที่มีอาการเหนื่อยมากๆเท่านั้น
        
        ผู้ป่วยไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
        
        ผู้ป่วยจะชอบไปเที่ยวป่าแต่จะไม่พกยาพ่นไปเพราะกลัวสูญเสียภาพลักษณ์
        
        ผู้ป่วยรับประทานอาหารรสชาติจืด ไม่มีประวัติการแพ้อาหาร
        
        น้ำหนักผู้ป่วยลดลงประมาณ 2 kg/wk
    - - อาการสำคัญเมื่อแรกรับ
        
        ชายไทยอายุ 19 - 20 ปี ให้ประวัติว่ามีไขต่ำ ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน
        
        รู้สึกหายใจไม่ออก หายใจปีกจมูกบาน แน่นหน้าอก เหงื่อออก 2 ชั่วโมงก่อนมา ( นั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหว )
        
        พบว่า ER รพ.ชุมชนแห่งหนึ่ง เวลา 20.00 น.
        
        มารดาพามาที่ ER ให้ประวัติว่าลูกชายแข็งแรงดีมาตลอด แต่ประมาณ 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ ไม่เหนื่อยหอบ แรกรับที่ ER
        
        Temp 37.7 องศาเซลเซียส Pulse rate 112-116 ครั้งต่อนาที หายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที O2 sat 95%
    - - ข้อมูลครอบครัว
        
        สมาชิกในครอบครัวมี 2 คน คือ ผู้ป่วย และมารดา
        
        ตากับยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ โรคหอบหืด โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน
- - - - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
        
        ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วย
        
        ปฏิเสธโรคประจำตัว
        
        ปฏิเสธการแพ้ยา
        
        ปฏิเสธการผ่าตัด
    - - ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
        
        ตากับยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ โรคหอบหืด โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน
    - - ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
        
        2-3 วัน หายใจปีกจมูกบาน ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน เวลาไอรู้สึกแน่นหน้าอก
        
        เวลา 20.00 น. มีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
        
        2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ รู้สึกหายใจไม่ออก หายใจปีกจมูกบาน แน่นหน้าอก เหงื่อออก
        
        2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ น้ำหนักลดลงประมาณ 2 kg/wk
        
        7 ปีที่แล้วมีประวัติว่าพ่นยาเป็นระยะๆ เวลามีอาการไอจะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยแต่จะเป็นไม่บ่อย จะเป็นเฉพาะเวลาที่มีอาการเหนื่อยมาก ๆเท่านั้น
    - - ประวัติตามระบบ
        
        ตา :มองเห็นดี ปฏิเสธตาพร่ามัว
        
        หู : การได้ยินปกติ
        
        ศีรษะ : ปกติดี
        
        จมูก : หายใจปีกจมูกบาน
        
        ผิวหนัง : ปลายมือปลายเท้าเขียวเล็กน้อย นาน 5 วินาที มีอาการเหงื่อออก
        
        ปาก : ไอแห้งๆไอมากเวลากลางคืน
        
        สุขภาพทั่วไป : ชายไทย อ่อนแรง สีหน้าดูเหนื่อยไม่มีแรง คิ้วขมวด รูปร่างผอมบาง
        
        ต่อมน้ำเหลือง : ปฏิเสธต่อมน้ำเหลืองโต
        
        คอ : ปฏิเสธอาการคอแข็ง
        
        ทรวงอก : หายใจแน่นหน้าอก รู้สึกหายใจไม่ออก
        
        ระบบทางเดินอาหาร : ปฏิเสธหน้าท้องโตขยายนูนกว่าปกติ ปฏิเสธการปวดท้อง
        
        ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ : ปฏิเสธการขับถ่ายผิดปกติ
        
        หัวใจและหลอดเลือด : ปฏิเสธหัวใจเต้นเร็ว ปฏิเสธการเจ็บที่บริเวณหัวใจ
        
        แขน - ขา : เดินไม่ได้ขาอ่อนแรง
        
        ระบบประสาท : ปฏิเสธประวัติชัก ปฏิเสธอาการสั่น
        
        ต่อมไร้ท่อ : ไม่มีอาการของเบาหวานหรือของธัยรอยด์
    - - อาการสำคัญ
        
        มีไข้ แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
    - - ตรวจร่างกายตามระบบ( เขียนเป็นภาษาอังกฤษ )
        
        Mouth & Throat : No chelosis , No dental caries or gingivitis , Tongue not deviated, Pharynx not injected , Tonsils not enlarged, not injected
        
        lymphnoeds : No edema lymphnoeds
        
        Nose : nasal flaring,mucous membrane pink . Turbinate not enlarged, not injected , no discharge. Septum not deviated.
        
        Neck : No stiffness of neck ,No engorgement of neck vein.
        
        Ears : no discharge, normal ear drums, no abrasion or inflammation, normal hearing, no lesion
        
        Chest and lung
        
        Pailpation : Lung expension not equally
        
        Percussion : Resonance
        
        Inspection : Accessory muscle use,suprasternal notch and supsternal retraction ,no barrel chest
        
        Aucultation : Expiratory wheezing both lung
        
        Eyes : No ptosis, no Squint pupils round 2 m.m. Not pale conjunctiva
        
        Head : normal size and shape, anterior and posterior fontanel are closed Face : no edema, no rash
        
        Skin : Normal Color for race, capillary refill 5 sec, No lesion
        
        General appearance : Thai man, weakness ,Thin
        
        Heart : no murmur, Pulse rate 112-116 /min
        
        Abdomen : soft, no distension, no mass, no hepatosplenomegaly, normal bowel sound
        
        Neuro : good consciousness
        
        Genitalia : no hypospadias, no phimosis, bilateral descended testes
        
        Anus : no anal fissure, normal stool
        
        Extremities : no pitting edema, no weakness, no deformity
- - - - การพยาบาลเมื่อแรกรับที่ห้องฉุกเฉิน
        
        3.ประเมินความรุนแรงของโรคหืดกำเริบเฉียบพลันโดยใช้เกณฑ์ต่าง ๆ ซึ่งที่นิยมใช้คือ Siriraj ClinicalAsthmaScore(SCAS) โดยมีการประเมิน 5 ด้าน ได้แก่อัตราการหายใจ เสียงหวีด การดึงรั้ง (การใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ) อาการหายใจลำบาก และระดับความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation)
        
        2 ตรวจสมรรถภาพปอดโดยการเป่า peakflow meter เพื่อดูค่า PEFR โดยค่าปกติขึ้นอยู่กับเพศอายุและส่วนสูง
        
        1 ประเมินความรุนแรงของโรคจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย
        
        ผลการประเมินสามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม
        
        กลุ่มที่มีอาการไม่รุนแรง
        
        กลุ่มที่มีอาการรุนแรง
        
        กลุ่มที่มีอาการรุนแรง
        
        2 ดูแลให้ได้รับยาลดการอักเสบกลุ่มสเตียรอยด์ ได้แก่ยา hydrocortisone หรือยาmethylprednisoloneโดยฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        3 ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลมกลุ่ม short actingβ2-agonists (SABA) ได้แก่ยา salbutamol พร้อมทั้งเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่สำคัญจากยาคือ หัวใจเต้นเร็ว
        
        1 เตรียมผู้ป่วยและอุปกรณ์เพื่อการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจทั้งนี้เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้แก่ร่างกาย
        
        4 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา จากนั้นย้ายผู้ป่วยไปดูแลรักษาต่อที่หอผู้ป่วยวิกฤต
        
        กลุ่มที่มีอาการไม่รุนแรง
        
        3 ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลมกลุ่ม SABAครั้งละ 2-6 puff ในรูปของ metered dose inhaler(MDI) ร่วมกับ spacer หรือ nebulizers ตามแผนการรักษา ทุก 20-30 นาทีโดยให้ได้ถึง3 ครั้งใน 1 ชั่วโมง
        
        4 ประเมินอาการซ้ำที่1 ชั่วโมง หากอาการดีขึ้น แพทย์จะพิจารณาอนุญาตให้กลับบ้านได้
        
        2 ดูแลให้ได้รับยาลดการอักเสบกลุ่มสเตียรอยด์ได้แก่ยา hydrocortisone หรือยา methylprednisolone โดยฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ หรือยา prednisoloneชนิดรับประทาน
        
        5 กรณีที่ผู้ป่วยมาพ่นยาที่ห้องฉุกเฉินบ่อยตั้งแต่3 ครั้งขึ้นไป ควรพิจารณาส่งผู้ป่วยพบกุมารแพทย์หรือกุมารแพทย์เฉพาะทาง
        
        1 ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด โดยรักษาระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนให้ได้มากกว่าหรือเท่ากับ95%
- - - - Illness
        
        วิตกกังวลกับโรคที่ตนเป็นอยู่และโรคมีการกำเริบเป็นช่วงๆบ่อยครั้ง
    - - Ideas
        
        รับรู้วาตนเองป่วย ร่างกายไม่แข็งแรง ต้องพ่นยาสมํ่าเสมอเมื่อมีอาการ และต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลหลายครั้ง และโรคไม่หายขาด
    - - Disease
        
        ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Asthma มีประวัติพ่นยาเป็นระยะมา 7 ปี เวลามีอาการจะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยแต่จะเป็นไม่บ่อย จะเป็นเฉพาะเวลาที่มีอาการเหนื่อยมากๆเท่านั้น แรกพบผู้ป่วย รู้สึกหายใจไม่ออก หายใจปีกจมูกบาน แน่นหน้าอก เหงื่อออก อุณหภูมิร่างกาย 37.7 องศาเซลเซียส PR 112-116 ครั้งต่อนาที หายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที O2 sat 95%
    - - Felling
        
        รู้สึกว่าถูกรังแก เพราะร่างกายของตนไม่เเข็งแรงสู้คนอื่นไม่ได้
        
        รู้สึกไม่มีความมั่นใจในตัวเองเพราะไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆได้อย่างคนอื่นๆ
        
        รู้สึกเหนื่อยที่ต้องมาคอยพกยาพ่นคอยพ่นยาตลอดเวลาที่มีอาการ
        
        รู้สึกท้อแท้ เพราะต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลหลายครั้ง และโรคไม่หายขาด
        
        รู้สึกว่าทำกิจกรรมต่างๆได้ไม่เต็มที่ เนื่องจากกลัวมีอาการกำเริบตลอดเวลา
        
        รู้สึกว่าตนเองด้อยกว่าคนอื่น ในขณที่ทำกิจกรรม หรือการใช้แรงที่จะต้องมีอาการกังวลเกี่ยวกับโรค
        
        รู้สึกได้เล่นกับเพื่อนน้อย ถูกแยกให้อยู่คนเดียวและรู้สึกโดดเดี่ยว
        
        รู้สึกว่าตนเองเป็นภาระของคนอื่น เพราะการเข้าออกโรงพยาบาล จะต้องเสียค่าใช้จ่าย ทำให้ครอบครัวต้องรับภาระมากยิ่งขึ้น
    - - Function
        
        เมื่อมีอาการหอบหืดกำเริบ จะมีหายใจเหนื่อยหอบ แน่นหน้าอก ทําให้ทํากิจกรรมและกิจวัตรประจําวันและออกแรงได้น้อยลง
    - - Expection
        
        ไม่อยากให้อาการหอบหืดกำเริบ และสามารถทำกิจกรรมหรือกิจวัตรประจำวันได้เหมือนคนอื่นและไม่กังวลเกี่ยวกับภาพพลักษณ์ของตนเอง