Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤติที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้/หย่าเครื่องช่วยหายใจ
Mechanical ventilator
ประคับประคองผู้ป่วยที่ระบบหายใจ/ระบบไหลเวียนล้มเหลว
เป็นการช่วยแบบ Positive mechanical ventilator
ศัพท์ที่เกี่ยวข้อง
Vt ค่าสมมติปริมาตรอากาศของผู้ป่วย
RR ตั้งอัตราการหายใจ
MV ปริมาตรมหายใจออกภายใน 1 นาที
PF อัตราการไหลของอากาศเข้าปอด
I:E อัตราส่วนระหว่างหายใจเข้าต่อหายใจออก
Sensitivity ตั้งความไวของเครื่องผู้ป่วยต้องออกแรง เพื่อเริ่มหายใจเข้า
Fio2 ตั้งความเข้มข้นของ O2 ที่ปล่อยเข้าผู้ป่วย
PEEP ความดัน + ค้างเมื่อสิ้นสุดการหายใจออก เพื่อลดแรงในการหายใจ ป้องกัน Atelectasis
ข้อบ่งชี้ในการใช้
Oxygenation failure
อุบัติเหตุ
เสียเลือด/ติดเชื้อ
Ventilation failure
ซึมมาก
โรคหืด ถุงลมโป่งพอง
Diaphram fatigue
ได้ยากดศูนย์หายใจ
ความผิดปกติระบบประสาทส่วนกลาง/ปลาย
ระบบไหลเวียนเลือดในร่างกายผิดปกติ
ภาวะช็อก
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ชนิด
NPPV
ประเภทความดัน+ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ
แก้ไขภาวะกรดจากการหายใจ
ลดอัตรการหายใจ แต่ควบคุมการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ไม่เท่า IPPV
เหมาะสำหรับผู้ป่วย Apnea, หายใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง
มี 2 แบบ
CPAP
BiPAP
IPPV
ใส่ท่อช่วยหายใจ
จะอัดอากาศเข้าปอดผ่าน endotracheal tube/tracheostomy tube
Mode of ventilator
CMV/ A/C ventilation
การหายใจทุกครั้งถูกกำหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจ โดยผู้ป่วยไม่หายเอง
เมื่อผู้ป่วยมีอัตราการหายสูงกว่าที่เครื่องตั้งไว้ เครื่องจะไม่ช่วยหายใจ
นิยมใช้ A/C ventilation
เริ่มหายใจเองเรียก assisted ถ้าเครื่องจ่ายอากาศเรียก control
Spontaneous
ผู้ป่วยต้องหายใจเองหมดเลย และกำหนดเองทั้งหมด
มี 2 แบบ
CPAP
มีความดัน+ค้างทั้งช่วงหายใจเข้าและออก
ใช้แรงดึงอากาศน้อยลง
PSV
จะตั้ง PEEP ให้ผู้ป่วยถ้าไม่สามารถดึงอากาศได้ เช่น ต้องดึงอากาศ 10 แต่ได้ 8 PEEP ก็จะช่วย
SIMV
เป็นวิธีที่มีทั้งหายใจเองและเครื่องช่วย
การกระตุ้นการหายใจเครื่องจะสัมพันธ์กับการหายใจผู้ป่วย
เป็นการเตรียมหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ภาวะแทรกซ้อน
มีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด BP ต่ำ
Pulmonary volutrauma เช่น ปอดบวมน้ำเฉียบพลัน
Pulmonary barotrauma
Artificial airway complication Ex.หลอดลมตีบ
Atelectasis
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Oxygen toxicity
ระบบทางเดินอาหาร Ex. เกิดแผล/ภาวะเลือดออก
ผลต่อภาวะโภชนาการ จากการที่ร่างกายนำกลูโคสที่สะสมที่ตับมาใช้ เพื่อสังเคราะห์น้ำตาลซึ่งส่งผลเสียต่อหลายระบบ
การพยาบาล
ด้านจิตใจ
ประคับประคองจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
ให้ความมั่นใจว่าได้รับการดูแลอย่างดีที่สุด
ดูแลด้านจิตใจของครอบครัวและญาติ
จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม ดูแลความสุขสบาย
ด้านร่างกาย
ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน
ดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายช่องปาก ตำแหน่งของท่อควรอยู่เหนือ Carina ประมาณ 1 นิ้ว
ป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ Ex. Suction
ดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างประสิทธิภาพ และดูแล Tubing system
ป้องกันภาวะปอดแฟบ โดยการทำ Deep lung inflating
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ Ex. Elyte, ABGs
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ความหมาย
การลด/หยุดใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่สามารถหายใจเองได้
ขั้นตอนการหย่า
ก่อนหย่า
ประเมินความพร้อม
โรค/สาเหตุหาย ทุเลาลง
การแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ค่า PaO2 >60 mmHg, FiO2 < 0.4
PEEP < 5 เซนติเมตรน้ำ
รู้สึกตัว/ทำตามคำสั่งได้
V/S ปกติ
Spontaneous tidal voloume > 5 ml/kg
RVR < 105
ใช้ยาระงับประสาทน้อย
ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือหลอดเลือด
ไอได้ดี
วิธีการหย่า
2 วิธี
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece/หายใจเองสลับกับเครื่องช่่วยเป็นพักๆ
ใช้เครื่องช่วย mode SIMV, PSV, CPAP
ขณะหย่า
การพยาบาล
เริ่มหย่าตอนเช้าหลังพักผ่อนเต็มที่ตอนกลางคืน
อธิบายวิธีการหย่า เพื่อลดความกลัว
Suction
จัดท่าศีรษะสูง/ท่านั่ง
เริ่มหย่าเมื่อประเมินแล้วผู้ป่วยพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ
V/S และ Oxygen saturation ก่อน ขณะทุก 5-10 นาที
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาที - 1 ชม.
กรณีผู้ป่วยไม่สามารถหย่าได้ ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับเครื่องช่วย setting ก่อนจะหย่า
การถอดท่อช่วยหายใจ
แพทย์พิจารณาให้ถอดได้ (extubation)
หายใจผ่าน T piece 10 ลิตร/นาที > 2 hr.
ไอ ขับเสมหะได้
รู้สึกตัวดี/ GCS > 10
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
วิธีการถอด
จัดท่านั่งศีรษะสูง
Suction ในปากและท่อช่วยหายใจ
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
ใช้ syringe ดูดลมในกระเปาะท่อออกให้หมด
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจแล้วค่อยๆดึงท่ออก และให้ไอขับเสมหะ suction อีกครั้ง
ให้ O2 mask with collugate 10ลิตร/นาที 2 ชม.
V/S ทุก 15 นาที 30 นาที และ 1 ชม.จนกว่าจะ stable
เฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด
หลังหย่า
จัดท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10ลิตร/นาที 2 ชม. จากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
V/S ทุก 15 นาที 30 นาที และ 1 ชม.จนกว่าจะ stable
เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยง/มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ/มีการรั่วของลม/มีลมในช่องเยื่อหุ้มปอด/ภาวะปอดแฟบ
ขับเสมหะไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากเสมหะเหนียวและไม่สามารถไอออกเองได้
การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง/เสี่ยง (impaired gas exchange) เนื่องจากมีการติดเชื้ออย่างรุนแรงของเนื้อปอด/การระบายอากาศและการกำซาบไม่สมดุล/สมองได้รับบาดเจ็บ
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
ข้อบ่งชี้
มีการไหลเวียนเลือดลดลง/BP ต่ำ Ex.shock
ได้รับการผ่าตัดเสียเลือดมาก Ex.ผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด
ต้องตรวจ arterial blood gas/ส่งเลือดตรวจ Lab
ใช้ inotropic drugs/vasoactive drug
วัดความดันยาก Ex. ถูกไฟไหม้
ตำแหน่งนิยมใส่
Redial artery
Brachial artery
Femoral artery
Dorsalis pedis
การพยาบาล
ตรวจสอบความแม่นยำการเปรียบเทียบค่า (Accuracy)
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
Infection
Skin necrosis
Air embolization
Hematoma
เก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line
ตรวจสอบข้อต่อต่างๆให้แน่นเสมอ
ป้องกันการเลื่อนหลุด
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform)
จดบันทึกค่า arterial blood gas ทุก 15-60 นาที
กรณีที่แพทย์ถอดสายยางออกกดตรงแผลนาน อย่างน้อย 10 นาที
การวัดความดันในหลอดเลือดส่วนกลาง (CVP)
ข้อบ่งชี้
สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ/ผ่าตัด
ภาวะน้ำเกิน
ต้องการประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ตำแหน่ง
subclavian vein
internal jugular vein
Femoral vein
การแปลงค่า
ค่าปกติ 6-12 cmH2O (2-12 mmHg)
การพยาบาล
ความแม่นยำของการเปรียบเทียบค่า
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
ป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
Pulseless Arrest
Epinephrine/Adrenaline 1 mg/ml/ampule (1:1000)
กลไก
กระตุ้น Alpha adrenergic และ beta adrenergic ทำให้หลอดเลือดดำส่วนปลายหดตัว เพิ่มเลือดไปเลี้ยงหัวใจ
การนำไปใช้
ยาตัวแรกในการทำ CPR
ใช้ภาวะ symptomatic bradycardia
Cardiac arrest
ขนาดยา
Cardiac arrest เริ่ม 1 mg IV ให้ซ้ำทุก 3-5 นาที
Hypotension ผสม 1 mg ใน NSS 500 ml. ขนาด 2-10 mcg2min
ผลข้างเคียง
tachycardia
arrhythmias
hypertention
การพยาบาล
ประเมิน V/S ทุก 15 นาที
ปรับเพิ่ม/ลดขนาดยาตามแผนการรักษา
Amiodarone (Cordarone)
กลไก
เป็น class III antiarrhythmic drugs ใช้รักษาภาวะ tachyarrhythmia หลายชนิด
การนำไปใช้
รักษาหัวห้องบนเต้นผิดจังหวะ
หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะ
ขนาดยา
300 mg หรือ 5 mg/kg เจือจางใน D5W 20 ml.
ผลข้างเคียง
Vasodialatation และ hypotension
Bradycardia, hypothyroidism, hyperthroidism, thrombophlebitis
การพยาบาล
ประเมิน V/S
EKG ทุก 15 นาที
รายงานแพทย์เมื่อ BP < 90/60 mmHg, HR < 60 BPM
Bradyarrhythmia
Atropine
กลไก
ยับยั้งการทำงานของ valgus nerve ทำให้ HR เพิ่มขึ้น
การนำไปใช้
หัวใจเต้นช้า และ AV block
ขนาดยา
0.6-1 mg ทุก 3-5 นาที
ผลข้างเคียง
tachycardia
ischemia
ท้องอืด การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง
การพยาบาล
ระวังการให้ขนาดต่ำกว่า 0.5 mg
ติดตาม EKG
ไม่ควรให้ถ้า HR> 60 ครั้ง/นาที
รายงานแพทย์เมื่อ HR> 120 ครั้ง/นาที
Tachyarrhythmia
Adenosine
กลไก
ยับยั้งการนำไฟฟ้าผ่าน AV node
การนำไปใช้
first line drug ในภาวะ reentry SVT
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
ขนาดยา
6 mg/2 ml/vial IV ขนาด 6 mg ฉีดเร็วภายใน 1-3 วินาที
ผลข้างเคียง
Flushing
เหนื่อยและแน่นหน้าอก
การพยาบาล
ต้องฉีดยาเร็วๆ และ flush NSS ตาม 20 ml ด้วยวิธี double syringe technique
ถ้าฉีดยาช้า ยาจะถูกทำลายหมดก่อนถึงหัวใจ
Digoxin (Lanoxin)
กลไก
เพิ่ม vagal tone กล้ามตัวหัวใจบีบตัวดีขึ้น ทำให้อัตราเต้นหัวใจลดลง
นำไปใช้
Heart failure
AF, SVT
ขนาด
0.5 mg/ 2 ml amp
ผลข้างเคียง
Sinus bradycardia, S-A arrest
AV block, Atrial fibrillation
พิษจากยา
การพยาบาล
ประเมิน V/S ก่อนและหลังให้ยาทุก 15 นาที
monitor EKG ขณะและหลังฉีดยา
รายงานแพทย์เมื่อ HR < 60 / > 100 ครั้ง/นาที, BP <90/60 mmHg, RR < 14 ครั้ง/นาที
Vasopressor
Dopamine (Inopin)
กลไก
กระตุ้น Adrenergic และ Dopaminergic receptor ตามขนาดยา
นำไปใช้
ขนาดต่ำ ปัสสาวะออกน้อย
ปานกลาง เพิ่ม Cardiac out put
สูง เพิ่มความดันและการเต้นของหัวใจในภาวะ shock
ผลข้างเคียง
เนื้อเยื่อตาย
คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว
การพยาบาล
ควบคุมการไหลของยาโดยใช้ Infusion pump
เฝ้าระวังการเกิดยารั่ว
monitor ECG
ปรับเพิ่ม/ลดยาตามแผนการรักษา
Dobutamine
กลไก
กระตุ้น Beta 1 และ Alpha 1 เพื่อเพิ่ม cardiac output
นำไปใช้
หัวใจวาย
cardiogenic shock
ผลข้างเคียง
BP สูง หัวใจเต้นเร็วและเต้นผิดจังหวะ
เจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย
การพยาบาล
เฝ้าระวังการเกิดยารั่ว
ควบคุมการไหลของยาโดยใช้ Infusion pump
monitor ECG
ปรับเพิ่ม/ลดยาตามแผนการรักษา
Vasodilators
Nicardipine
กลไก
ยับยั้ง Ca เข้าเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ
การนำไปใช้
Hypertensive crisis
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้าแดง
ใจสั่น หัวใจเต้นช้า BP ต่ำ
การรั่วออกของยานอกเส้นเลือด
การพยาบาล
ประเมิน V/S, monitor ECG
กรณีฉุกเฉินให้ทาง IV bolus ทุก 5 นาที
ให้ IV drip ตามทุก 15 นาที
Sodium Nitroprusside
กลไก
ยับยั้ง exitation-contraction coupling ของผนังหลอดเลือด
นำไปใช้
ลดความดันโลหิตใน hypertensive emergency
ลด afterload ในหัวใจวายเฉียบพลัน
ผลข้างเคียง
คลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ เหงื่ออกมาก
เกิดพิษจาก cyanide
การพยาบาล
ประเมิน V/S โดยเฉพาะ BP ทุก 5 นาทีหลังให้ยา
ป้องกันยาในขวดน้ำเกลือทำปฏิกิริยากับแสงด้วยกระดาษ ผ้า