Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์ผิดปกติ - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์ผิดปกติ
มะเร็งเม็ดเลือดขาว
(acute lymphoblastic leaukemia )
ความหมาย
Leukemia หมายถึง มะเร็งของระบบโลหิต เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด(Stem cell) ที่อยู่ในไขกระดูก (Bone Marrow) เกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติ ไม่สามารถ differentiate ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้
ส่งผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนมีจำนวนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วทั่วร่างกายทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดลง
ผู้ป่วยจึงเกิดอาการซีด เลือดออก และติดเชื้อได้ง่าย
ชนิดที่พบบ่อยที่สุดในเด็กคือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute lymphoblastic leukemia ,ALL)
acute lymphoblastic leaukemia
ชนิดcell
B - cell lymphoblastic leaukemia
T - cell lymphoblastic leaukemia
cell ที่ผิดปกติเหล่านั้นจึงถูกปล่อยออกมาในกระแสเลือด ในรูปของ Blast cell ซึ่งเป็นเซลเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน
มีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็วและคุมไม่ได้ในไขกระดูก(Bone marrow) Bone marrow) จึงมีเซลเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (blast cell) เป็นจานวนมาก ในไขกระดูก
ผลของการที่มี cell เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนจำนวนมาก ทาให้การสร้างเม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือดลดลง ผู้ป่วยจึงมีอาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เลือดออกง่าย ติดเชื้อได้ง่าย
ชนิด
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL (Acute lymphoblastic leukemia )เป็นชนิดที่พบได้ในทุกช่วงอายุ ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่แต่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กอายุ 2-5ปี
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด AML (Acute myelogenous myelogenous leukemia)โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้จึงพบได้ในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก และพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL (Chronic lymphocytic leukemia ) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และมีความชุกของโรคมากขึ้นตามอายุ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML (Chronic myelogenous leukemia ) เป็นชนิดที่พบได้น้อย พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ในผู้ป่วยเด็กนั้นประมาณ 80% มักพบในเด็กอายุมากกว่า 4ปี
สาเหตุ
ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม
เด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรม ( Down ’s syndrome) ซึ่งเป็นโรคผิดปกติทางพันธุกรรม พบว่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL และ AML มากกว่าคนปกติ
ครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL พบว่าจะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้สูงกว่าคนทั่วไปประมาณ 2-4เท่า
ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL โดยเฉพาะเมื่อเป็นโรคตั้งแต่อายุยังน้อย พบว่าจะทาให้ฝาแฝดอีกคนหนึ่งมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้ประมาณ 25%
ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อม
การมีประวัติได้รับสีไออนไนซ์(Ionizing radiation) ซึ่งเป็นรังสีที่ใช้ในการตรวจและรักษาในปริมาณสูง
การมีประวัติได้รับยาเคมีบาบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
การสัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษบางชนิด โดยเฉพาะสารเบนซิน (Benzene) สารฟอร์มาลดีไฮด์ (Formaldehyde) พบว่าคนกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้สูงกว่าคนทั่วไป
อาจเกิดจากการได้รับสารเคมีต่างๆ ที่เป็นพิษจากสิ่งแวดล้อม หรือจากควันบุหรี่และการสูบบุหรี่
อาการ
อาการแรกที่เป็น คือ เบื่ออาหาร น้าหนักลด ซีด อ่อนเพลียง่าย
เลือดออกง่าย เพราะมะเร็งเม็ดเลือดขาวจะมีเกร็ดเลือดต่ำ จึงทำให้เลือดออกง่าย เช่น ออกตามไรฟัน มีจ่ำเขียวขึ้นบนตามตัวหรือมีประจำเดือนมากผิดปกติ
เม็ดเลือดขาวไปเบียดบังอวัยวะต่างๆหรือไปสะสมตามอวัยวะต่างๆทำให้มีก้อนขึ้นที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลือง ขา คอ หรือมีตับ ม้ามโต
มีเม็ดเลือดขาวปริมาณมากแต่ทำหน้าที่ไม่ได้ต่อสู้เชื้อโรคไม่ได้ ผู้ป่วยจึงติดเชื้อง่าย มีไข้ เป็นอาการสำคัญที่มักจะมารับการรักษา
การวินิจฉัย
เจาะเลือดตรวจหาเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาว Blast
ทำการยืนยันโดยการเจาะไขกระดูกBone marrow Transplanted ) เพื่อดูให้ชัดเจนอีกครั้งว่ามีการแบ่งตัวที่ผิดปกติในไขกระดูกจริงหรือไม่
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ( Lymphoma)
เป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกัน
ประกอบด้วย อวัยวะที่เกี่ยวกับน้ำเหลือง ได้แก่ ม้าม,ไขกระดูก, ต่อมทอนซิล, ต่อมไทมัส
ภายในอวัยวะเหล่านี้ ประกอบไปด้วยน้ำเหลือง ซึ่งมีหน้าที่นำสารอาหาร และเซลล์เม็ดเลือดขาว (Lymphocyte) ไปยังส่วนต่างๆทั่วร่างกาย
ความผิดปกติของเม็ดเลือดขาวเหล่านี้ ทำให้เกิดเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองขึ้น การทำหน้าที่ก็จะผิดปกติ
ตำแหน่งที่พบบ่อย คือต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ(Cervical Lympnode)
มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดฮอดจ์กิน(Hodgkin Lymphoma) พบต่อมน้ำเหลืองจะโตมาเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวดมีลักษณะเฉพาะ คือจะพบReed -Sternberg cell ซึ่งไม่มีในมะเร็งต่อมน้าเหลืองชนิดอื่น
มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน(Non -Hodgkin Lymphoma) อาการจะเร็วและรุนแรง มักจะมาโรงพยาบาลเมื่อมีการกระจายไปทั่วร่างกายแล้ว อาจมีก้อนที่ช่องท้อง ช่องอกหรือในระบบประสาท
Burkitt Lymphoma มีลักษณะพิเศษคือ มีต้นกำเนิดมาจาก B-cell( B lymphocyte) มีการแทรกกระจายในเนื้อเยื่อ มีก้อนเนื้องอกที่โตเร็วมาก มักพบเฉพาะที่ เช่น ในช่องท้อง รอบกระดูกขากรรไกร
การวินิจฉัย
การตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา(Biopsy)
การตรวจไขกระดูกเพื่อประเมินว่ามีการกระจายเข้าไปในไขกระดูกหรือไม่
เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ( CT scan)
เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า(MRI)
การตรวจกระดูก(Bone scan)
การตรวจPET scan เป็นการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์
อาการ
เริ่มต้น
จะคลาพบก้อนที่บริเวณต่าง ๆ เช่น คอ รักแร้ ขาหนีบ หรือเต้านม แต่จะไม่มีอาการเจ็บ ซึ่งต่างจากการติดเชื้อที่มักจะมีอาการเจ็บที่ก้อน
มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วร่างกาย
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อทอนซิลโต
ปวดศีรษะ(พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท)
ระยะลุกลาม
ซีด มีเลือดออกง่าย เช่น จุดเลือดออกตามตัว จ้ำเลือด
ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเกิดขึ้นภายในช่องท้อง ผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้อง หรืออาหารไม่ย่อย ท้องโตขึ้นจากการมีน้ำในช่องท้อง
การรักษา
1.การใช้ยาเคมีบ้าบัด(Chemotherapy)
2.การฉายรังสี(Radiation Therapy) (Radiation Therapy) คือการรักษาด้วยรังสีปริมาณสูง เพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง
3.การรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นเกำนิด(Transplantation)
มะเร็งไต (Wilm Tumor หรือ Nephroblastoma)
ความหมาย
ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมา(Parenchyma) Parenchyma) มีการเจริญผิดปกติจนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต ส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่ และคลำได้ทางหน้าท้อง และมักจะเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
จะไม่ให้คลำบ่อย เพราะอาจทำให้ก้อนแตก หรืออาจเกิดการแพร่กระจายของมะเร็ง
Neuroblastoma
เป็นเนื้องอกชนิดร้ายแรงที่พบได้บ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5ปี
เป็นเนื้องอกที่มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ของระบบประสาท(Neural crest) สามารถเกิดบริเวณใดก็ได้ที่มีเนื้อเยื่อ Sympathetic nerve ได้แก่ ต่อมหมวกไต(adrenal gland) ในช่องท้อง
อาการนาที่มาพบแพทย์ ได้แก่ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง อาการอื่นๆได้แก่ ตาโปนมีรอยช้ารอบตา(raccoon eyes) raccoon eyes) raccoon eyes) มีไข้ ปวดกระดูก ตำแหน่งที่พบก้อนครั้งแรกมากที่สุดคือต่อมหมวกไต
การตอบสนองต่อการรักษาจะไม่ดี
มีอัตราการตายสูง
การรักษา
ยาเคมีบาบัด Chemotherapy
ระยะชักนำให้โรคสงบ (induction phase)
ระยะให้ยาแบบเต็มที่ (intensive or consolidation phase)
ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS prophylaxis phase)
ระยะควบคุมโรคสงบ (maintenance phase or continuation therapy)
การรักษาประคับประคอง
การรักษาทดแทน (Replacement therapy)
การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
วิธีการให้ยาเคมีบำบัด IT IM IV
ทางช่องไขสันหลัง intrathecal
ทางกล้ามเนื้อ หลังฉีดต้องระวังเลือดออก
ทางหลอดเลือดดำ veinvein ต้องระวังการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด ที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
Cyclophosphamide รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยออกฤทธิ์จับหรือรวมตัวกับดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็ง (Cross link) ส่งผลทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
Mercaptopurine (6-MP) รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันโดยยับยั้งการสร้าง Purine ยับยั้งการสร้างกรดนิวคลีอิก
thotrexate รักษามะเร็ง Acute leukemia โดยยับยั้งการสร้าง DNA และRNA และมีฤทธิ์กดการเจริญเติบโตของเซลล์
Cytarabine (ARA -C) รักษามะเร็งชนิด Acute lymphoblastic leukemia (ALL) โดยจะขัดขวางการสร้าง DNA
Mesna ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่มีสาเหตุมาจากยารักษามะเร็งได้แก่ Cyclophosphamide
Ondasetron (onsia ) ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องเข้ารับการรักษาด้วยยาเคมีบาบัด
Bactrim ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำ
Ceftazidime (fortum )ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบาบัด
Amikin ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบาบัด
การดูแลเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัด
เป็นยาที่มีฤทธิ์ในการทาลาย และควบคุมการเจริญเติบโตของเซลล์ต่างๆ ในร่างกายโดยมุ่งหวังที่จะทาลายเซลล์มะเร็ง ในขณะเดียวกันจะทาลายเซลล์ปกติบางส่วนที่มีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็วได้
ผลข้างเคียงของยาเคมีบาบัด
ผลต่อระบบเลือด
1.1 เม็ดเลือดแดง : RBC ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบาบัดจะมีภาวะซีด(Anemia)
1.2 เม็ดเลือดขาวต่า(Leukopenia)
เม็ดเลือดขาวต่าเล็กน้อย ANC 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม.เป็นภาวะที่เม็ดเลือดขาวต่าเล็กน้อย ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น ในทางปฏิบัติจะงดให้ยาเคมีบาบัด
เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง ANC 500-1000 เซลล์/ลบ.มม
เม็ดเลือดขาวต่ารุนแรง ANC ต่ากว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.ผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่รุนแรงมากขึ้น ในรายที่ ANC ต่ากว่า 100 เซลล์/ลบ.มม.เป็นภาวะที่เม็ดเลือดขาวต่าระดับรุนแรงอย่างมาก
1.3 เกร็ดเลือดต่า (thrombocytopenia)
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
ผลต่อระบบผิวหนัง
ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบทางเดินปัสสาวะ
ตับ
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบาบัด
1.การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบาบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง( Intrathecal:IT)ซึ่งการให้ยาทางหลอดเลือดดาไม่สามารถเข้าไปถึงได้ ยาที่ใช้บ่อยคือ MTX หลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปากการดูแลจึงต้องเน้นเรื่องการรักษาความสะอาดโดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องดังกล่าวข้างต้น และจะไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ากว่า 50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
3 รับประทานอาหารที่สุกใหม่ Low Bacterial Dietยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง
4.การดูแลปัญหาซีดผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาเคมีบาบัดจะเกิดภาวะแทรกซ้อนคือไขกระดูกถูกกด มีผลต่อการสร้างเม็ดเลือดทาให้เม็ดเลือดลดน้อยลง ถ้าเม็ดเลือดแดงลดลงผู้ป่วยจะมีภาวะซีด
การดูแลป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยากเนื่องจากการสร้างเกร็ดเลือดลดลง ผู้ป่วยจึงเสี่ยงเลือดออกง่ายหยุดยา แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน ½ -1 ชั่วโมง เนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow
Tumorlysis Syndrome : TLS
1.ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง มักพบในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง และมักพบความผิดปกติแรกที่สังเกตได้ใน TLS
2.ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง มักพบในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง โดยเป็นสาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่าตามมา ส่งให้เกิดการชักเกร็ง(tetany) หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
3.ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง มักพบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งเกิดจากการสลายของกรดนิวคลีอิก กลุ่มพิวรีน (purine) ได้เป็น hypoxanthine และ xanthine
สาเหตุ และ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด TLS
เกิดขึ้นบ่อยที่สุดระหว่างการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบาบัด (chemotherapy) แต่อาจพบระหว่างที่ผู้ป่วย ได้รับรังสีรักษา (radiotherapy) ห
อาการและอาการแสดง
มักพบอาการทางระบบทางเดินอาหาร ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอาจพบภาวะง่วงซึม (lethargy) และอาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน (obstructive uropathy) หรือไตวาย ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง อาจพบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา (paresthesia) หัวใจเต้นผิดจังหวะ
การวินิจฉัย
ปัจจุบันไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัย TLS ที่เป็นมาตรฐานทั่วไป TLS วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
สาเหตุ
ภาวะ โรคมะเร็งเองพบได้ในผู้ป่วยลิวคีเมีย (acute leukemia) ที่มีเซลล์มะเร็งในกระแสเลือดมากมีผลให้จานวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล(neutrophils) ในเลือดลดลงหรือการรักษาด้วยยาเคมีบาบัดซึ่งมีฤทธิ์กดการทางานของไขกระดูกหรือการฉายรังสีที่มีปริมาณสูงหรือผลของทั้ง 2 อย่างร่วมกัน
การใช้ยาต้านเชื้อรา (antifungal therapy)
ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียนานกว่า 1 สัปดาห์ มีโอกาสเกิด systemic fungal infectionสูง ดังนั้นผู้ป่วยที่มี febrile neutropenia นานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่ภาวะนิวโทรพีเนียจะดีขึ้น แพทย์จะพิจารณาให้ยาต้านเชื้อรา
การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
การใช้ G-CSF อาจจะช่วยลดระยะเวลาของการเกิดภาวะนิวโทรพีเนีย หลังการได้รับยาเคมีบาบัด โดยช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง