Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, นางสาว กนกวรรณ เนียมพลู เลขที่ 5…
บทที่ 13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง
1.ปัญหาเกี่ยวกับการควบคุมอุณหภูมิ
Hypothermia อุณหภูมิ < 36.5 องศาเซลเซียส
ผลกระทบ
น้ำหนักลด (Poor Weight Gain)
ภาวะลำไส้เน่า (NEC)
ภาวะขาดน้ำ (Dehydration)
ภาวะหยุดหายใจ(Apnea)
น้ำตาลในเลือดต่้า (Hypoglycemia)
ภาวะเลือดออก (Bleeding Disorder)
การเพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด
อัตราการตายเพิ่มขึ้น
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ
อาการและอาการแสดง ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคลำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือ ปลายเท้าเย็น
ภาวะแทรกซ้อน น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้น ท้องอืด เลือดออกใน โพรงสมอง เลือดออกในปอด ไตวาย DIC และ PPHN
การวินิจฉัย อุณหภูมิกายแกนกลางของทารก < 36.5o C (วัดทางทวารหนัก)
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
การดูแล
วัดอุณภูมิเด็ก Body temperature เด็ก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
ใช้ warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
หลีกเลี่ยงอยู่ใกล้แอร์ พัดลม ระวัง “Cold stress”
การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
1.ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็นให้การพยาบาลโดยสอดมือเข้าทางหน้าต่างตู้อบ
3.ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพ ของทารก
4.เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
2.ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ใน Incubator
เป้าหมายอุณหภูมิทารกอยู่เกณฑ์ปกติ 37องศา(+/0.2 องศา)
ทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ
ปรับอุณหภูมิตู้อบ เริ่มที่36องศา
ปรับอุณหภูมิเพิ่มขึ้นทีละ0.2องศาทุก15-30นาที
ลดการสูญเสียความร้อน เช่น ครอบพลาสติกที่ตัวทารก
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8 C -37.2 C เป็นเวลา2ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutralthermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั งและต่อไปทุก 4 ชม.
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเลี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่36.5 Cปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 C ทุก 15 – 30 นาที
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้36.8o C -37.2o C เป็นเวลา2ครั้งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครังและต่อไปทุก 4 ชม.
2.ปัญหาทางระบบทางเดินหายใจและพิษออกซิเจน
Perinatal asphyxia
APGAR Score
อาการแสดง
ลักษณะสีผิว
(Appearance)
2 คะแนนสีชมพู
1 คะแนนเขียวปลายมือปลายเท้า
0 คะแนนตัวเขียวคลำ ซีด
สีหน้าเมื่อถูกกระตุ้น
(Grimace)
1 คะแนนหน้าเบะ/เคลื่อนไหวเล็กน้อย
2 คะแนนร้องเสียงดัง
0 คะแนนไม่ตอบสนอง
การหายใจ
(Respiration)
1 คะแนนช้า ไม่สม่้าเสมอ
2 คะแนนดี ร้องเสียงดัง
0 คะแนนไม่หายใจ
ชีพจร/การเต้นของหัวใจ
(Pluse/Heart rate)
0 คะแนนไม่มี
1 คะแนนน้อยกว่า100 ครั้ง/นาที
2 คะแนนมากกว่า100 ครั้ง/นาที
การเคลื่อนไหว/การตึงตัวของกล้ามเนื้อ
(Activity/Muscle tone)
1 คะแนนงอแขนขาบ้าง
2 คะแนนเคลื่อนไหวดี
0 คะแนนอ่อนปวกเปียก
การประเมิน
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5 – 7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์3 – 4
No asphyxia คะแนน แอพการ์ 8 –10
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์0-2
RDS (Respiratory
Distress Syndrome)
อาการและอาการแสดง
ภาพถ่ายรังสีปอด มีลักษณะ ground glass appearance
การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่ามีภาวะเลือดเป็นกรด
อาการเขียว (Cyanosis)
อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
มีอาการหายใจลำบาก (Dyspnea) หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/ นาที มีปีกจมูกบานหายใจมี
การดึงรั้งของกล้ามเนื อทรวงอก (retraction) ,หายใจมีเสียง Grunting
ความหมาย
ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงผิว (surfactant) ของถุงลม
การป้องกัน
มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก โดยเฉพาะอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรได้antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอดเพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิว และปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น ที่นิยมใช้ในปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
Betamethazone 12 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 มิลลิกรัมทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด จะทำให้เลือดเป็นกรด ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
การรักษา
ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจนเช่น ภาวะปอดอุกกั้นเรื้อรัง (BPD) ภาวะจอประสาทตาพิการจากการเกิดก่อนกำหนด `(ROP)
ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก
การให้ออกซิเจน ตามความต้องการของทารก เช่น การให้โดยใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือCPAP
รักษาแบบประคับประคองตามอาการ
ให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ
รักษาสมดุลน้ำอิเลคโตรไลท์สมดุลกรด ด่างในเลือด
รักษาระดับฮีโมโกลบินในเลือดและความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อร่วมด้วย
ทารกบางรายอาจจ้าเป็นต้องปิด PDA ด้วย indomethacin หรือ ibuprofen
AOP (Apnea of
Prematurity)
หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
central apnea
ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมและไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกมีสาเหตุมาจากศูนย ์ การหายใจที่บริเวณก้านสมองทำงานได้ไม่ดี
obstruction apnea
ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน ทำให้ช่อง ภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้าง เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
สาเหตุ
Gastroesophageal reflux,Impaired oxygenation
Metabolicdisorder,Infection
Prematurity , Drug , CNS problems-IVH-seizures
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย
สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม (chest wall retraction) , ABG
suction เมื่อจ้าเป็น
ระวัง การส้าลัก
ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
ROP (Retinopathy of
Prematurity)
สาเหตุ
เป็นความผิดปกติทารกคลอดก่อนกำหนดมีน้ำหนักตัวน้อย มีการงอกผิดปกติของเส้นเลือด(neovascularization) บริเวณรอยต่อ
ระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี ยงและจอประสาทตา ที่ขาดเลือด(หลอดเลือดจอประสาทตาเริ่มสร้างเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์)
ระยะเวลาการตรวจหาROP
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 – 6 สัปดาห์ หรือเมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์
ถ้าไม่พบการด้าเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
มีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์หรือตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์
หลังจากทารกกลับบ้านแล้วถ้าไม่มีการดำเนินของโรค นัดมาตรวจซ้ำ
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
การวินิจฉัย
ตำแหน่ง (Zone) มี 3 zone
Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone Iจนถึง nasal ora serrata
Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone IIจนถึง temporal ora serrata
Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา(optic disc) และศูนย์กลาง จอประสาทตา (macula)โดยมีจุดศูนย์กลางอยู่ที่ขั้วประสาทตา
ความรุนแรง
มี 5 ระยะ
stage1 Demarcation line between vascularized and avascular retina
Stage 2 Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 3 Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4 Subtotal retinal detachment: (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
Stage 5 Total retinal detachment
BPD(Bronchopulmonary
Dysplasia)
ไม่สามารถหย่าออกซิเจนได้
3.ปัญหาการติดเชื้อ
Sepsis
NEC (Necrotizing Enterocolitis)
การพยาบาล:
NPO,ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก
แยกจากเด็กติดเชื้อ / แยกผู้ดูแล
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ให้การพยาบาลโดยยึดหลัก aseptic technique
เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ เฝ้าระวังภาวะล้าไส้ทะลุ
ปัญหาระบบทางเดินอาหาร
เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน
การได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป
ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง
การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
4.ปัญหาระบบหัวใจ , เลือด
PDA (Patent DuctusAteriosus)
รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin
ข้อห้ามใช้
BUN > 30 mg/dl , Cr > 1.8 mg/dl
Plt. < 60,000 /mm3
urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr
มีภาวะ NEC
ขนาดที่ให้ 0.1-0.2 มก./กก.ทุก 8 ชม. X 3 ครั้ง
รักษา PDA โดยใช้ยา ibuprofen
ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้งสามารถปิดได้ร้อยละ 70
ได้ผลดีในทารกน้ำหนักตัว 500-1500 กรัม อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ และอายุไม่เกิน 10 วัน
เพื่อช่วยยับยั้งการสร้างprostaglandin ซึ่งจะทำให้ PDA ปิด
ภาวะแทรกซ้อน NEC ไตวาย ไม่ให้ยาในทารกที่มี มากกว่า serum creatinine 1.6มิลลิกรัม/
เดซิลิตรและ BUNมากกว่า20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร
Neonatal Jaundice
หรือ Hyperbilirubinemia
Anemia
5.ปัญหาเลือดออกในช่องสมอง
IVH (Intra-ventricular Hemorrhage)
Hydrocephalus
6. ปัญหาทางโภชนาการและการดูดกลืน
Hypoglycemia
NEC(Necrotizing Enterocolitis)
GER(Gastroesophageal Reflux)
การพยาบาล
ให้อาหารอย่างเหมาะสมกับสภาพของทารก
gavage feeding (OG tube) ในเด็กเหนื่อยง่ายดูด กลืนไม่ดี
IVF ให้ได้ตามแผนการรักษา
ระวังภาวะ NEC: observe อาการท้องอืด content ที่เหลือ
ประเมินการเจริญเติบโตชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30กรัม)
แนวทางการให้อาหารในทารกคลอดก่อนกำหนด
น้ำหนักตัว
< 1200
มื้อแรกSterile water
0.5-1 cc/hr
มื้อต่อๆไปนม 0.5-1 cc/hr เพิ่มจนถึง 10 cc/hrจึงให้ทุก2 hr
วิธีให้NG tube
1200-1500
มื้อแรกSterile water
0.5-1 cc/kg
มื้อต่อๆไปนม 5 cc/kg ทุก2 hr เพิ่ม 1 cc ทุก 8
hr จนได้ 20 ccจึงเปลี่ยนเป็นทุก3ชม.
วิธีให้NG tube
1500-2000
มื้อแรกเหมือน
1200-1500
มื้อต่อๆไปนม 5 cc/kg ทุก3 hrแล้วค่อยๆเพิ่ม
วิธีให้NG tube,ขวด
2000-2500
มื้อแรกเหมือน
1200-1500
มื้อต่อๆไปนม 5 cc/kg ทุก3 hrแล้วค่อยๆเพิ่ม
วิธีให้ดูดจากขวด
2500
มื้อแรกเหมือน
1200-1500
มื้อต่อๆไปนม 5 cc/kg ทุก3 hrแล้วค่อยๆเพิ่ม
วิธีให้ดูดจากขวด
7. ปัญหาพัฒนาการล้าช้า
ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อแม่ลูก
Skin to skin contact
Eye to eye contact
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด (Hyperbilirubinemia)
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าผู้ใหญ่ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่า และ ความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับจึงทำให้กระบวนการในการขับบิริลูบินออกยังทำได้ช้า พบในช่วงวันที่ 2 – 4 หลังคลอด หายไปเองใน 1 – 2 สัปดาห์
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)
เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมาก
ผิดปกติ และเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด เกิดได้จากหลายสาเหตุ
สาเหตุ
1.มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง จากท่อน้ำดีอุดตัน การขาดเอนไซด์บางชนิดแต่กำเนิด
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มมากขึ้น ร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง ได้แก่ การติดเชื้อ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น จากภาวะที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
อันตรายจากการมีบิลิรูบินสูง
ทำให้เกิด kernicterus เข้าสู่เซลล์สมอง และทำให้สมองได้รับบาดเจ็บและมีการตาย
ของเซลล์ประสาท ทำให้ทารกมีความพิการของสมองเกิดขึ้นอย่างถาวร
การวินิจฉัย
ประวัติ มีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่
การตรวจร่างกาย ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหหรือไม่ มีจุดเลือดออก บริเวณใดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การรักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการส่องไฟ
Increases metabolic rate พบว่าทารกอาจมีน้ำหนักตัวลดลง
Increased water loss / dehydration ทารกมีภาวะเสียน้ำมากจากการระเหยของน้ำ
Diarrhea ทารกอาจถ่ายเหลวจากการที่แสงที่ใช้ในการรักษา
Retinal damage ถ้าไม่ได้ปิดตาทารกให้มิดชิด อาจมีการบาดเจ็บเนื่องจากถูกแสงส่องนานทำให้ตาบอดได้
Bronze baby หรือ tanning ทารกอาจจะมีสีผิวคลำขึ้นจากการที่ต้องถูกแสงอัลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
Disturb of mother-infant interactionควรให้มารดาเป็นผู้ป้อนนมแก่ทารกเพื่อใช้ช่วงเวลาให้นมเป็นการ สร้างสัมพันธภาพ
Thermodynamic unstable ทารกอาจมีอุณหภูมิร่างกายสูงหรือต่ำกว่าปกติ ประเมินสัญญาณชีพอย่างสม่ำเสมอทุก 4 ชั่วโมง
non-specific erythrematous rash อาจมีผื่นขึ้นตามตัวเป็นการชั่วคราว
การพยาบาลExchange transfusion
อธิบายให้บิดามารดาทราบ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลให้ร่างกายทารกอบอุ่น
ในขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือดเข้า ออก ตรวจวัดสัญญาณชีพ
สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดต่ำ ตัวเย็น ติดเชื้อ
การพยาบาล
ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระคายเคืองของแสงต่อตา
ถอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ในระยะห่างจากหลอดไฟ ประมาณ35-50 เซนติเมตร
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก2-4 ชม.
สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ นอาจจะมีอาการถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดี
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม. เพื่อติดตาม
ความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่องและได้ผลชัดเจน จนกว่าบิลิรูบินจะลดลงเป็นปกติ
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ตา
MAS meconium aspiration syndrome การสูดสำลักขี เทาในทารกแรกเกิด
ความรุนแรงแบ่งได้เป็น3 ระดับ
อาการรุนแรงน้อย ทารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง24-72ชั่วโมง ทำให้แรงดันลดลง และมี
ค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72ชั่วโมง
อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24ชั่วโมง
อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันที หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
การพยาบาล
เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อกบุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อดูแลตามอาการ
การดูแลที่จำเป็นสำหรับทารก
การควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ
การควบคุมอุณหภูมิอย่างเหมาะสม
การช่วยการดูแลทางเดินหายใจและการรักษาระบบทางเดินหายใจอย่างเหมาะสม
ดูแลภาวะน้ำหนักตัวแรกเกิดลด
ประเมินการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
ประเมินการแหวะนมและการอาเจียน
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะตัวเหลือง
การดูแลทางโภชนาการ
การติดตามภาวะความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นทั้งระยะสั้นและระยะยาว
ความหมาย
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อ แรกเกิดเรียกว่า vigorousได้จากการประเมินทารกโดย ทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลทารกแรกเกิดเมื่อ 10 ถึง 15 วินาทีหลังเกิด โดยทารกต้องมีอาการดังต่อไปนี คือ
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
มีแรงหายใจด้วยตนเองได้ดี
น้ำคร่ำขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์เกิดได้2ลักษณะคือ
ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาปกติที่เกิดจาก การเคลื่อนตัวของลำไส้ที่พัฒนาสมบูรณ์แล้วของทารก ในครรภ์
เช่น ทารกในครรภ์ที่มีอายุครรภ์เกินกำหนด ทำให้เกิดการถ่ายขี เทาออกมาปนในน้ำคร่ำ
ลักษณะความผิดปกติทางพยาธิสภาพของ รกและทารกในครรภ์ที่ตอบสนองต่อความเครียดที่เกิด จากความผิดปกตินั้นเช่นภาวะรกทำงานผิดปกติ(placental insufficiency) ภาวะน้ำคร่ำน้อย
การจำแนกประเภทของทารกแรกเกิด
การจ้าแนกตามน้ำหนัก แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
Low birth weight infant (LBW infant)
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำกว่า 2,500 กรัม ในกลุ่มนี้อาจแบ่งย่อยเป็น Very low birth weight คือ น้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม
Extremely low birth weight (ELBW) คือน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม
Normal birth weight infant (NBW infant)
ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด 2,500 กรัม ถึงประมาณ3,800 – 4,000 กรัม
การจำแนกตามอายุครรภ์
องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้กำหนดเกณฑ์ในการแบ่งทารกแรกเกิดตามอายุครรภ์ ดังนี
ทารกเกิดก่อนกำหนด (Preterm infant) คือ ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดครบกำหนด (Term or mature infant) คือทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์ มากกว่า 37
สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์
ทารกแรกเกิดหลังกำหนด (Posterm infant) ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
มารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง รกลอกตัวก่อนก้าหนด แท้งคุกคามในไตรมาสแรก มีเลือดออก
ไตรมาสที่ 2 หรือ 3 การติดเชื้อในครรภ์ เช่น หัดเยอรมัน
มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจ เบาหวาน ไต ติดเชื้อ
ตั้งครรภ์แฝด มารดาติดยาเสพติด เศรษฐานะไม่ดี
อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35
ลักษณะของทารกเกิดก่อนก้าหนด
น้ำหนักน้อย รูปร่างรวมทั้งแขนขามีขนาดเล็ก ศีรษะจะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว กะโหลกศีรษะนุ่ม รอยต่อกะโหลก ศีรษะและขม่อมกว้างเปลือกตาบวมและนูนออกมา
ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวย่น มองเห็นเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือและเท้า ไขมันคลุมตัว (Vernixcaseosa)
ปลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เล็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
มีกล้ามเนื้อ และไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat) น้อย ผิวหนังเหี่ยวย่นกล้ามเนื้อระหว่างกระดูกซี่โครงยังเจริญไม่ดี
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ (Periodic breathing) เขียว และหยุดหายใจได้ง่าย (Apnea)
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ทารกมักจะเหยียดแขนและขาขณะนอนหงาย มีการเคลื่อนไหวน้อย
เสียงร้องเบา และร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดครบกำหนด Reflex ต่าง ๆ มีน้อยหรือไม่มี
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
ท้องป่อง เพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
การพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ(36.8 - 37.2 ซ.)
การดูแลด้านการหายใจให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
การให้สารน้ำและอาหารอย่างเพียงพอ
การป้องกันการติดเชื้อ
การป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำ
การป้องกันการเกิดเลือดออกและโลหิตจาง
การคงไว้ซึ่งความสมดุลของน้ำกรด-ด่าง และอิเลคโทรลัยต์
การป้องกันการเกิดการแตกท้าลายของผิวหนัง
การป้องกันการเกิด Retinopathy of Prematurity (ROP)
การดูแลการได้รับวิตามินและเกลือแร่
การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการของทารกแรกเกิด (Developmental care)
ส่งเสริมสัมพันธภาพบิดามารดา-ทารก (bonding, attachment)
ปัญหาน้ำตาลในเลือดต่ำ
น้ำตาลในเลือดต่ำหมายถึงระดับ น้ำตาลในพลาสมาต่ำกว่า 40 mg%
อาการแสดง
ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียกอุณหภูมิกายต่ำ ชักกระตุก
สาเหตุดังนี
ไม่ได้รับกลูโคสจากมารดาอีกต่อไป
glycogen ที่ตับสะสมไว้น้อยจึงสร้างกลูโคสได้จ้ากัด รวมทั้งการสร้างกลูโคส (glucogenesis) เองที่ตับก็ท้าได้น้อย
มีภาวะเครียดทั้ขณะอยู่ในครรภ์ ขณะคลอดและหลังคลอด เช่น การขาดออกซิเจนอุณหภูมิกายต่ำท้าให้มีการใช้น้ำตาลมาก
อาการแสดง : ซึม ไม่ดูดนม มีสะดุ้งผวา อาการสั่น ซีดหรือเขียว หยุดหายใจ ตัวอ่อนปวกเปียกอุณหภูมิกายต่ำชักกระตุก
การรักษา
ทารกครบกำหนดที่มีอาการ่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล.ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
ทารกไม่มีอาการ
แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นมมื้อแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
✓ถ้าน้อยกว่า 25 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
✓25-40 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน าตาลในเลือดก่อนมื อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
✓ถ้าน้อยกว่า 35 มก/ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
✓35-45 มก/ดล. ให้นมหรือสารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด*
การดูแล
ต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด และติดตามทุก 1-2 ชม.ใน 6-8 ชม.แรกหรือจนระดับน ้าตาลจะปกติ รีบให้5,10 %D/W ทางปาก หรือ NG tube ใน 1-2 มื้อแรก แล้วให้นม
ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นทารก
นางสาว กนกวรรณ เนียมพลู เลขที่ 5 612001005 รุ่น 36/1