Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่13 การพยาบาลทารกที่มีภาวะเสี่ยง, อ้างอิง นเรศินี หวลระลึก.2557…

- - - - Very low birth weihht ต่ำกว่า 1,000 g.
      - Extremely low birth weight (ELBW) ต่ำกว่า 1,000 g.
- - - - ผลกระทบ:เพิ่มการเผาผลาญและภาวะกรด Hypoglycemia Dehydration Poor weight gain Necrotizing enterocolitis;NEC Apnea Bleeding Disorder
      - ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ: วินิจฉัยTแกนกลางของทารก < 36.5 องศา ,อาการและอาการแสดง ใบหน้าแดงผิวหนังเย็น เขียวคล้ำ หยุดหายใจ หายใจลำบาก ปลายมือปลายเท้าเย็น, ภาวะแทรกซ้อน Hypoglycemia เลือดเป็นกรด ต้องการO2 เพิ่มขึ้น น้ำหนักไม่ขึ้น เลือดออกในโพรงสมอง/ปอด ไตวาย DIC PPHN
      - การวัดอุณหภูมิ:ทางทวารหนัก เกิดก่อนกำหนด วัด 3 นาที ลึก 2.5 ซม. ครบกำหนด วัด 3 นาที ลึก 3.0 ซม. , ทางรักแร้ เกิดก่อนกำหนด วัด 5 นาที ครบกำหนด วัด 8 นาที
      - การดูแล:จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสมNTE 32-34 องศาเซลเซียส , Body temperature 36.8-37.2 องศาเซลเซียส, Warmer , Incubator , ผ้าห่มห่อตัว ระวัง Cold stress
      - การพยาบาลทารกที่ได้รับการรักษาในตู้อบ
        
        ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
        
        ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.+ปรับอุณหภูมิให้เหมาะสม
        
        ไม่เปิดตู้อบโดยไม่จำเป็น
        
        เช็ดทำความสะอาดตู้ทุกวัน
      - การควบคุมอุณหภูมิทารกที่อยู่ในครรภ์ Incubator
        
        ตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ / ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Air Servocontrol mode
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 องศา
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2 องศา ทุก 15-30 นาที (max 38 องศา) *ลดการสูญเสียความร้อน ครอบพลาสติกที่ตัวทารก
        
        ไม่ได้ใช้ตู้อบผนัง 2 ชั้น
        
        ถ้าวัดอุณหภูมิได้ 36.8-37.2 องศา เป็นเวลา 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment NTE ติดตามอุณหภูมิทุก 15-30 นาที 2 ครั้ง และทุก 4 ชม.
        
        ใส่ปรอทสำหรับอุณหภูมิตู้อบ
        
        สวมหมวกไหมพรม หมวกที่หนา 2 ชั้น พันร่างกายด้วย Plastic wrap
        
        เป้าหมาย:Tทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ 37 องศา (+/-0.2 องศา)
        
        ตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ Skin Servocontrol mode
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36.5 องศา
        
        ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 องศา ทุก 15-30 นาที (max 38 องศา)
        
        ติด Skin probe บริเวณหน้าท้อง หลีกเลี่ยงบริเวรตับและ Body prominence
        
        ถ้าวัดอุณหภูมิได้ 36.8-37.2 องศา เป็นเวลา 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment NTE ติดตามอุณหภูมิทุก 15-30 นาที 2 ครั้ง และทุก 4 ชม.
    - - Perinatal asphyxia, *RDS;Respiratory Distress Syndrome, AOP;Apnea of Prematurity, BPD;Bronchopulmonary Dysplasia, ROP;Retinopathy of Prematurity
      - Perinatal asphyxia *Apgar score No asphyxia 8-10, Mild asphyxia 5-7, Moderate asphyxia 3-4, Severe asphyxia 0-2
      - Respiratory Distress Syndrome ;RDS
        
        อาการและอาการแสดง: หายใจลำบาก Dyspnea หายใจเร็วกว่า 60 ครั้ง/นาที ปีกจมูกบาน Retraction หายใจมีเสียง Grunting Cyanosis Ground glass appearance ภาวะเลือดเป็นกรด อาจมีอันตรายจากการหายใจล้มเหลวได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกเกิด
        
        การป้องกัน: 1.มารดาที่มีภาวะเสี่ยงคลอดก่อนกำหนดและMI อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ควรได้รับ *Antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนคลอด กระตุ้นการสร้างสารลดแรงตึงผิว ปอดสมบูรณ์มากขึ้น มี 2 ชนิด Betamethazone 12 mg. IM ทุก 24 ชม. 2ครั้ง , Dexamethazone 6mg. IM ทุก 24 ชม. 4ครั้ง 2.ป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด
        
        ภาวะหายใจลำบากเนื่องจากการขาดสารลดแรงตึงตัว Surfactant ของถุงลม
        
        การรักษา:1.ให้O2 ตามความต้องการของทารก 2.ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับ O2 โดยการปรับลดความเข้มข้น อันตราไหลของO2 ภาวะแทรกซ้อน เช่น BPD , ROP 3.ให้สารลดแรงตึงผิวเพื่อทำให้ความยืดหยุ่นของปอดดีขึ้น ลดความรุนแรงของภาวะหายใจลำบาก 4.รักษาประคับประคองตามอาการ
      - Apnea of prematurity หยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที มี cyanosis
        
        Central apnea ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลมและไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายจที่บริเวณก้านสมองทำงานได้ไม่ดี
        
        Obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม ไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูก เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำคอเกิน ทำให้ช่องภายในลำคอ ไม่เปิดกว้าง เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
        
        สาเหตุ: Infection, Metabolic disorder, Impaired oxygenation , Gastroesophageal reflux, CNS problems (IVH,Seizures) , Drug , Prematurity
        
        การดูแล:1.จัดท่านอนที่เหมาะสม ศีรษะสูง เงยคอเล็กน้อย 2.สังเกตอาการขาดออกซิเจน หายใจเร็ว เขียว ปีกจมูกบาน อกบุ๋ม Chest wall retraction , ABG 3.Suction เมื่อจำเป็น 4.ระวังการสำลัก 5.ให้การพยาบาลทารกขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ
      - Retinopathy of Prematurity;ROT
        
        ระยะเวลาการตรวจหา ROP : 1.ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4-6 สัปดาห์ เมื่อทารกอายุครรภ์รวมอายุหลังเกิด 32 สัปดาห์ 2.ไม่พบการดำเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์ 3.ถ้าพบว่ามีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์/ตามแผนการติดตามประเมินของแพทย์ 4.หลังกลับบ้านถ้าไม่มีการดำเนินของโรค *นัดมาตรวจซ้ำ 5.ROP นัดมาตรวจซ้ำทุกๆ 1-2 สัปดาห์
        
        การวินิจฉัย: Zone I ระยะวงกลมซึ่งมีรัศมีเป็นสองเท่าของระยะทางระหว่างขั้วประสาทตา Optic disc และศูนย์กลางจอประสาทตา Macula โดยมีจุดศูนย์กลางที่ขั้วประสาทตา Zone II จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone I ถึง Nasal ora serrata *Zone III จอประสาทตาจากขอบนอกของ Zone II ถึง Temporal ora serrata
        
        ความผิดปกติ ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อย ลักษณะสำคัญคือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด neovascularization บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตาที่ขาดเลือด
      - Bronchopulmonary Dysplasia;BPD ภาวะที่ไม่สามารถหย่าO2 ได้ เนื่องจากได้รับ O2 เป็นเวลานาน
    - - Sepsis
      - NEC (Necrotizing Enterocolittis)
        
        เป็นผลมาจากภาวะพร่องออกซิเจน , ได้รับอาหารไม่เหมาะสม เร็วเกินไป , ลำไส้ขาดเลือดมาเลี้ยง , การย่อยและการดูดซึมไม่ดี
        
        การพยาบาล:1.NPO 2.ห้ามวัดปรอททางทวารหนัก 3.แยกจากเด็กติดเชื้อ/แยกผู้ดูแล 3.ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ 4.ให้การพยาบาล Aseptic technique 5.เฝ้าระวังสังเกตภาวะติดเชื้อ , ลำไส้ทะลุ
    - - รักษา PDA โดยใช้ยา Indomethacin: ขนาดที่่ให้ 0.1-0.2 มก.กก ทุก 8 ชม. 3 ครั้ง ข้อห้ามใช้! BUN > 30 m/dl, Cr >1..8 mg/dl ,Plt.<60,000 /mm3 , urine < 0.5 cc/Kg/hr นานกว่า 8 hr. , NEC
      - รักษา PDA โดยใช้ยา Ibuprofen: ช่วยยับยั้งการสร้าง Prostaglandin จะทำให้ PDA ปิด ให้ทุก 12-24 ชั่วโมง จำนวน 3-4 ครั้ง *ภาวะแทรกซ้อน NEC,ไตวาย ไม่ให้ยา Cr. 1.6 mg/dl , BUN >20 mg/dl
      - PDA(Patent Ductus Ateriosus) , Neonatal Jaundice/Hyperbilirubinemia , Anemia
    - - IVH;Intraventricular Hemorrhage
      - Hydrocepphalus
    - - Hypoglycemia , NEC;Necrotizing Enterocolitis , GER;Gastroesophageal Reflux
      - การพยาบาล:1.ให้อาหารอย่างเหมาะสม 2.Gavage feeding;OG tube ในเด็กเหนื่อยง่าย ดูด กลืนไม่ดี 3.IVF 4.ระวัง NEC / Observe อาการท้องอืด Content 5.ชั่งน้ำหนักทุกวัน (เพิ่มวันละ 15-30 g.)
    - - ส่งเสริมสายสัมพันธ์พ่อแม่ลูก
        
        Eye to eye contact
        
        Skin to skin contact
- - - - ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ Physiological jaundice พบในช่วงวันที่ 2-4 หลังคลอด หายไปเองใน 1-2 สัปดาห์
      - ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ Pathological jaundice พบภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด Bilirubin สูงมาก เหลืองเร็ว
    - - Increased water loss / Dehydration
      - Diarrhea
      - Increases metabolic rate
      - Retinal damage
      - Bronze bady/Tanning
      - Disturb of mother-infant interaction
      - Thermodynamic unstable
      - Non-specific erythrematous rash
    - - 4.บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
      - 5.สังเกตลักษณะอุจจาระ บันทึกลักษณะของอุจจาระอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ำ
      - 3.ดูแลให้นอนอยุ่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ห่างประมาณ 35-50 cm.
      - 6.ตรวจเลือดหาระดับบิลลิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม.
      - 2.ถอดเสื้อผ้าออกและจัดทารกอยู่ในท่านอนหงาย/นอนคว่ำ เปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชม.
      - 7.สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว ดูดนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง ภาวะแทรกซ้อนที่ตา
      - 1.ปิดตาทารกด้วยผ้่ปิดตา Eyes patches ป้องกันการระคายเคื่องของแสงต่อตา เปิดตาทุก 4 ชม. เปลี่ยนผ้่ปิดตาทุก 8-12 ชม.
    - - 4.ขณะเปลี่ยนถ่ายเลือดต้องบันทึกปริมาณเลือเข้า ออก วัด V/S
      - 5.สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย แคลเซียมในเลือดต่ำ น้ำตาลในเลือดสูง ตัวเย็น ติดเชื้อ
      - 3.ดูแลร่างกายทารกให้อบอุ่น
      - 6.ภายหลังการเปลี่ยนถ่ายเลือดตรวจวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ทุก 30 นาที จนคงที่
      - 2.เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
      - 1.อธิบายให้บิดามารดาทราบ
  - - - มีอาการร่วมกับระดับน้ำตาลน้อยกว่า 40 มก./ดล. ให้สารละลายกลูโคสทางหลอดเลือด
      - ไม่มีอาการ
        
        แรกเกิด-อายุ 4 ชั่วโมง ให้นมภายใน 1 ชั่วโมงแรก ติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 30 นาทีหลังให้นม มื้อแรกถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 25 มก./ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
        
        อายุ 4-24 ชั่วโมง ให้นมทุก 2-3 ชั่วโมง ติดตามระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้อนม ถ้าระดับน้ำตาลน้อยกว่า 35 มก./ดล. ให้นมและติดตามระดับน้ำตาลในเลือด 1 ชั่วโมง
      - *10% D/W 2มก./กก. / Glucose infusion rate (GIR) 5-8 มก./กก./นาที ระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในช่วง 40-50 มก./ดล.
    - - น้ำตาลนเลือดต่ำ ตรวจติดตามทุก 30 นาที
      - ควบคุมอุณหภูมิห้องและดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก
      - เสี่ยงต่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ จะต้องตรวจหาระดับน้ำตาล ภายใน 1-2 ชม.หลังคลอด และติดตามทุก 1-2 ชม.
      - สังเกตอาการเปลี่ยนแปลง
  - - - รุนแรงปานกลาง หายใจมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซีกโครง รุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชม.
      - รุนแรงมาก ระบบหายใจล้มเหลวทันที / ภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
      - รุนแรงน้อย หายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง 24-72 ชม. แรงดันลลดลง ค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ หายเอง
    - - 2.วัดความดันโลหิตทุก 2-4 ชั่วโมง เฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
      - 3.รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
      - 1.ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน
      - 4.สังเกตอาการติดเชื้อ
      - เป้าหมาย เพื่อให้ทารกได้รับ O2 เพียงพอ เฝ้าระวังการติดเชื้อ
      - 5.ดูแลตามอาการ