Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ, นางสาวณัฐนรี …
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ
Tumorlysis Syndrome : TLS
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็งจำนวนมาก
เป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัด โดยปติ TLS มักเกิดภายใน 72 ชั่วโมง ภายหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดในผู้ป่วย Leukemia และ Lymphoma
อาการและอาการแสดง
อาการแสดงของภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน (obstructive uropathy) หรือไตวาย ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
อาจพบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา (paresthesia) หัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งอาจรุนแรงขึ้นจึงชั้นเสียชีวิตได้
มักพบอาการทางระบบทางเดินอาหาร ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอาจพบภาวะง่วงซึม (lethargy)
การวินิจฉัย
วินิจฉัยจากการทางคลินิก ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
ความผิดปกติของ electrolyte ที่พบบ่อยได้แก่
1.ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง มักพบในช่วง 12-24 ชั่วโมง หลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง และมักพบความผิดปกติแรกที่สังเกตได้ใน TLS
2.ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงมักพบในช่วง 24-48 ชั่วโมง หลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง โดยเป็นสาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมา ส่งให้เกิดการชักเกร็ง (tetany) หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
3.ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง มักพบในช่วง 48-72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งเกิดจากการสลายของกรดนิวคลีอิก กลุ่มพิวรีน (purine) ได้เป็น hypoxanthine และ xanthine ตามลำดับ
เกิดจากการสลายของเซลล์มะเร็งจำนวนมากอย่างรวดเร็วจากการได้รับยาเคมีบำบัดครั้งแรก
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง Lymphoma
Burkitt Lymphoma มีต้นกำเนิดจาก B-cell มีการแทรกกระจายในเนื้อเยื่อ มีก้อนเนื้องอกที่โตเร็ว
การวินิจฉัย
MRI
การตรวจกระดูก
CT scan
การตรวจ PET scan
การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลัยร์
การตรวจชิ้นเนื้อ
การตรวจไขกระดูก
อาการเร็วและรุนแรง อาจมีก้อนที่ช่องท้อง ช่องอกหรือในระบบประสาท
อาการ
อาการเริ่มต้นที่พบบ่อย
คลำพบก้อน ไม่มีอาการเจ็บ
มีไข้ หนาวสั่น เหงื่ออกตอนกลางคืน
คันทั่วร่างกาย
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
ปวดศีรษะ พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท
ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อมทอนซิลโต
อาการในระยะลุกลาม
ซีด เลือดออกง่าย
แน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ท้องโตจากการมีน้ำในช่องท้อง
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดฮอดจ์กิน พบต่อมน้ำเหลืองโตเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวด ลักษณะเฉพาะพบ Reed-sternberg cell
แนวทางการรักษาในปัจจุบัน
การฉายรังสี
การรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด
การใช้ยาเคมีบำบัด
ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute Lymphoblastic Ledaukemia)
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
T-cell lymphoblastic leukemia
B-cell lymphoblastic leukemia (พบได้มาก)
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉีบพลัน ALM
พบมากในผู้ใหญ่เพศชาย
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL
พบบ่อยในผู้ใหญ่มีความชุกของโรคตามอายุที่มากขึ้น
มะเร็งเม็อดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML
ชนิดที่พบได้น้อย พบได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ในเด็กประมาณ 80 % พบในเด็กอายุมากกว่า 4 ปี
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ALL
พบมากในทุกช่วงวัย แต่จะพบมากในเด็ก 2-5 ปี
ความหมาย
เกิดความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดที่ไขกระดูกเกิดการแต่งตัวผิดปกติ
ไม่สามารถเป็นเซลล์ตัวแก่ได้ ส่งผลให้เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนเยอะขึ้น สร้างเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดลง
Leukemia หมายถึง มะเร็งของระบบโลหิต
ทำให้เลือดออกง่าย ติดเชื้อง่าย ซีด
สาเหตุ
อาการ
เลือดออกง่ายเนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำ
ติดเชื้อง่าย มีไข้
มีก้อนขึ้นที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลืองขา คอ มีตับม้ามโต
อาการแรกเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด อ่อนเพลีย
การวินิจฉัย
เจาะไขกระดูก ว่ามีการแบ่งตัวผิดปกติในไขกระดูกจริงหรือไม่
เจาะหา Blast cell
ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด
ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม
ครอบครัวที่มีสมาชิกเป็น ALL
ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็ง ALL
ดาวน์ซินโดรม
ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อม
การสัมผัสสารเคมีบางชนิด เช่น เบนซิน
การเกิดจากการได้รับสารเคมีต่างๆที่เป็นพิษ เช่น ควันบุหรี่
การมีประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
การมีประวัติได้รับรังสีไอออนไนซ์
เป็นมะเร็งที่พบมากที่สุด ในชาวงอายุ 2-5 ปี
การรักษาประคับประคอง
การรักษาทดแทน
ด้วยการให้เลือด ในระยะก่อนโรคสงบ
การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
ให้เกร็ดเลือดก่อนการให้ยา
Neuroblastoma
อาการที่นำมาพบแพทย์ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง ตาโปน รอบตาช้ำ
การตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี
ต้นกำเนิดมากจากเซลล์ของระบบประสาท
ตายมาก
เนื้องอกชนิดร้ายแรง พบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
ภาวะ Febrile neutropenia
คือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีจำนวนของเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลในเลือดน้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.หรือมีANC น้อยกว่า 1000 เซลล์/ลบ.มม. แต่มีแนวโน้มว่าจะลดลงจนน้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.
การใช้ยาต้านเชื้อรา (antifungal therapy)
ยาต้านเชื้อรา ได้แก่ amphotericin B มีผลดีต่อการรักษาเชื้อรา
ผลกระทบมากที่สุด คือ พิษต่อไต ทำให้ creatinine ในเลือดสูงขึ้นและเกิดโรคไตผิดปกติในการขับกรด (remaltubular acidosis)
ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียนกว่า 1 สัปดาห์ ม๊โอกาสเกิด systemic fungal infection สูง ดังนั้นผู้ป่วยที่มี febrile neutropenia นานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่ภาวะนิวโทรพีเนียจะดีขึ้น
ผลข้างเคียงอื่น คือ มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้/อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ ชัก ระดับโปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ และอาการแพ้ยาอย่างรุนแรง
สาเหตุ
เซลล์มะเร็งในกระแสเลือดมีผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล (neutrophils) ในเลือดลดลง
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งออกฤทธิ์กดการทำงานของไขกระดูกหรือการฉายรังสีที่มีปริมาณสูงหรือผลของทั้ง 2 อย่างรวมกัน เสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่าเโ้กที่เป็นมะเร็งชนิดก้อน
อาจเกิดขึ้นได้จากโรคมะเร็งเองพบได้ในผู้ป่วยลิวคีเมีย (acute leukemia)
การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
ช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง
G-CSF หลังจากวันสุดท้ายในแต่ละรอบของการใช้ยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์กดไขกระดูกผ่านไปแล้ว 24 ชั่วโมง
การใช้ G-CSF อาจจะช่วยลดระยะเวลาการเกิดภาวะนิวโทรพีเนียหลังการได้รับยาเคมีบำบัด
การดูแลเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัด
ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด
ผลต่อระบบผิวหนัง
ทำให้ผมร่วงหลังได้รับยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์ และงอกใหม่หลังหยุดยา 3 หรือ 5 เดือน
ระบบทางเดินปัสสาวะ
เกิดการตกตะกอนทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบได้
ต้องได้รับน้ำที่มากพอทางหลอดเลือดดำและทางปากต้องปรับปัสสาวะให้เป็นด่าง
ยาบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
7.5%NAHCO3ต่อตามค่า sp.gr ให้ต่ำกว่า 1.010 และค่าphของปัสสาวะสูงกว่า 6.5-7
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องหลังรับประทานอาหารหรือทุก 2 ชั่วโมงหากมีแผล
ในรายที่มีภูมิต้านทานต่ำ ให้รับประทานอาหารสุกใหม่
มีอาการคลื่นไส้อาเจียน เยื่ออาหาร แผลในปากและลำคอ ปวดท้อง ท้องเดิน ท้องผูก ในรายที่คลื่นไส้อาเจียน จะมีแผนการรักษาให้ยา onsia
ตับ
ตัวตาเหลือง อ่อนเพลีย ปวดชายโครงด้านขวา ท้องโตขึ้นหรือเทเ้าบวม สามารถตรวจติดตามโดยการเจาะเลือดดูการทำงานของตับเป็นระยะ
ผลต่อระบบเลือด ทำให้ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดต่างๆได้น้อยลง จึงจำเป็นต้องตรวจเลือดก่อนเริ่มยาเคมีบำบัดทุกครั้ง
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด
3.การรับประทานอาหารปรุงสุกใหม่
4.การดูแลปัญหาซีด
2.การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปาก
5.การดูแลป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยาก
1.การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบำบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง (Intrathecal : IT)
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด Chemotherapy
2.ระยะเวลาให้ยาแบบเต็มที่ (intensive or consolidatition phase)
ใช้ระยะเวลา 4 สัปดาห์
Metrotrexate/6-MP/cyclophosephamide
เป็นการใช้ยาหลายชนิดอยู่ด้วยภายหลังโรคสงบแล้ว
3.ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS prophylaxis phase)
Metrotrexate/hydrocortisone/ARA
เป็นยาป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
1.ระยะชักนำให้โรคสงบ (Induction phase)
ทำให้ไขกระดูกสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ปกติ
ใช้ระยะเวลา 4-6 สัปดาห์
เป็นการใช้ยาเพื่อทำลายเซลล์ในเวลาอันสั้นที่สุด
vincristine/adriamycin/L-asparaginase/Glucocorticoid
ระยะควบคุมโรคสงบ (maintenance phase or continuation therapy)
เพื่อควบคุมโรคและรักษาอย่างถาวร
การให้ 6-MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับการให้ Metrotrexate
วิธีการให้ยาเคมีบำบัด IT IM IV
ทางช่องไขสันหลัง
ทางกล้ามเนื้อ หลังฉีดระวังเลือดออก
ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
Meana ป้องกันภาวะเลือดออกในกระเพาะปัสสาวะอักเสบจากการใช้ยาCyclophosphamide
Ondasetron ป้องกันการคลื่นไส้อาเจียน
4.Cytarabine (ARA-c) ขัดขวางการสร้าง DNA
Bactrim ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส
3.Methotrexate กดการเจริญเติบโตของเซลล์
Ceftazidime ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
Amikin ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
2.Mercaptopurine (6-MP) รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ยับยั้งกรดนิวคลิอิก
1.Cyclophosphamide รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาว ทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
ทางหลอดลเือด ระวังการรั่วของยาออกนอกเส้นเลือด
มะเร็งไต Wilm Tumor Nephroblastoma
ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมามีอาการเจริญผิดปกติกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต ส่วนมากคลำได้ทางหน้าท้อง มักเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง
ไม่ให้คลำบ่อย เพราะอาจทำให้ก้อนแตกหรือแพร่กระจายได้
นางสาวณัฐนรี ธีรวันอุชุกร รุ่น 36/1 รหัสนักศึกษา 612001039 เลขที่ 38