Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะถุงลมปอดแตกภาวะที่มีลมรั่วจากถุงลมเนื่องจากการใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวก
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ
ภาวะปอดแฟบ
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป
1.ทำให้เลือดดำไหลกลับหัวใจลดลง
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity) เกิดจากการได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า 0.6 นานเกิน 24-48 ชั่วโมงขึ้นไป
8.การเกิดแผลหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
ผลต่อภาวะโภชนาการ
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure) ในบางภาวะร่างกายมีความจำเป็นในการใช้ออกซิเจนในปริมาณสูง
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure) ผู้ป่วยที่มีภาวะล้มเหลวของการระบายอากาศ
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ ในภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการออกซิเจนปริมาณสูง
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Non-invasive positive ventilator; NPPV
ข้อดี
ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
ช่วยหายใจผู้ป่วยที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจซึ่งสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้น
แก้ไขภาวะกรดจากการหายใจ
ข้อด้อย
ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
รดูแลเกี่ยวกับการขับเสมหะจะลำบาก
เกิดภาวะท้องอืดได้ง่าย
เสี่ยงต่อการสำลักและผู้ป่วยต้องให้ความร่วมมือ
ชนิดของ NPPV
Continuous positive airway pressure (CPAP)
Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
เหมาะสำหรับผู้ป่วยหายใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง
ใช้ในเวลากลางคืนและใช้ในรายที่ถอดท่อช่วยหายใจ
Invasive positive ventilator; IPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
การอัดอากาศเข้าไปในปอดผ่านทาง endotracheal tube หรือ tracheostomy tube โดยใช้แรงดันบวก
ใช้มากที่สุดในภาวะวิกฤต
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
CMV เป็นวิธีช่วยหายใจที่การหายใจทุกครั้งถูกกำหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด
Spontaneous ventilation หมายถึง การหายใจที่ผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มการหายใจเอง รวมถึงเป็นผู้กำหนดระยะเวลาและปริมาตรอากาศที่หายใจเข้าด้วยตนเองทั้งหมด
(CPAP)เป็นวิธีการหายใจที่ให้แรงดันบวก (PEEP) ต่อเนื่องในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก
(PSV)เครื่องจะช่วยจ่ายก๊าซเพื่อให้ได้ระดับความดันตามที่ตั้งไว้
(SIMV) เป็นวิธีช่วยหายใจที่มีทั้งการหายใจเองและการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ
ประคับประคองด้านจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
การดูแลด้านร่างกาย
1) ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อนสัญญาณชีพ ต้องประเมินทุก 1 ชั่วโมง
2) การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วยการใส่ลมในกระเปาะ ควรอยู่ระหว่าง 20-25 มิลลิเมตรปรอท
3) การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
5) การป้องกันภาวะปอดแฟบโดยการใช้ Self-inflating bag (Ambu bag) บีบลมเข้าปอด
4.ดูแล Tubing system ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นระบบปิด ให้ตรึงอยู่กับที่ไม่ให้ดึงรั้ง เพื่อป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด
6) การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ เช่น Electrolyte imbalance ค่าก๊าซในหลอดเลือดแดง (ABGs)
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยที่สามารถทำการหย่าเครื่องช่วยหายใจได้
โรคหรือสาเหตุทุเลาลง
สัญญาณชีพปกติ
3.ค่า PEEP น้อยกว่า 5 เซนติเมตรน้ำ
ค่า Spontaneous tidal volume เมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว มากกว่า 5 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม
2.ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2 ไม่เกิน 0.4
ความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย
ผู้ป่วยรู้สึกตัวและทำตามคำสั่ง
ใช้ยาระงับประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านั้น
9.ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือหลอดเลือด
10.สามารถไอได้ดี สังเกตได้จากขณะที่ดูดเสมหะ
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece หรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆ
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
(SIMV)ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจมานานและใช้แบบ T piece ไม่ได้ผล
(PSV)ผู้ป่วยเป็นผู้กำหนดอัตราการหายใจ
(CPAP)เป็นการหย่าเครื่องช่วยหายใจ โดยเครื่องช่วยหายใจปล่อยแรงดันบวกเข้าปอดตลอดเวลาเพื่อลดการออกแรงในการหายใจ
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่หย่าเครื่องช่วยหายใจ
ควรเริ่มหย่าเครื่องช่วยหายใจในตอนเช้าหลังจากผู้ป่วยพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน
จัดท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง หากไม่มีข้อห้ามเพื่อส่งเสริมการขยายตัวของปอด
เริ่มทำการหย่าเครื่องช่วยหายใจเมื่อประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ
ดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ส่งเสริมให้อากาศผ่านเข้าออกอย่างมีประสิทธิภาพ
6.ขณะการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ทุก 5-10 นาที
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจโดย T piece 10 ลิตร/นาที
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจคร่าวๆ เพื่อลดความกลัว
การถอดท่อช่วยหายใจ
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ (extubation)
สามารถหายใจผ่าน T piece 10ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้แรงพ้นท่อช่วยหายใจ
รู้สึกตัวดีหรือ GCS>10 คะแนน
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
จัดท่านั่งศีรษะสูง
ดูดเสมหะในปากและในท่อช่วยหายใจให้โล่ง
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อให้ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกมา
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่และเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ
เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อของปอดเนื่องจากการใส่ท่อหายใจ
ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวล/กลัว เนื่องจากอยู่ในภาวะวิกฤตคุกคามชีวิต ต้องพึ่งพาเครื่องช่วยหายใจและผู้อื่น
เสี่ยง/มีโอกาสเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
ข้อบ่งชี้
ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ำ
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก
ในรายที่จำเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas หรือส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่อย ๆ
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก เช่น ผู้ป่วยถูกไฟไหม้
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง (arterial line)
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ให้แน่นอย่างสม่ำเสมอ ป้องกันการหัก งอ ของสาย arterial lineๆ
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection) การพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดง
ทำแผลทุก 7 วัน
หลีกเลี่ยงการปลดสาย ข้อต่อต่าง ๆ ดูแลให้เป็นระบบปิด
เปลี่ยนชุดของ transducer และชุดการให้สารน้ำทุก 3 วัน
ใช้ sterile technique ในทุกขั้นตอนของการเตรียมและการวัด
การป้องกันการเลื่อนหลุด ควร immobilized arm โดยใช้ arm broad ที่เหมาะสม บริเวณ insert site ต้องสามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ (infection)
การเกิดเนื้อตาย (Skinnecrosis)
เลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma)
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform)
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพโดยใช้สารน้ำ 0.9% NSS 500 cc ผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต
จดบันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที
ตรวจสอบความแม่นยำของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
ในกรณีที่แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตำแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP มีดังนี้
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock และกรณีอื่นที่ทำให้ปริมาณเลือดและน้ำในร่างกายลดลง
ตำแหน่งเส้นเลือดที่ใช้สำหรับ monitor CVP
internal jugular vein
Femoral vein
subclavian vein เป็นตำแหน่งเหมาะสมที่สุด
การแปลงค่า CVP
ค่า CVP ปกติอาจอยู่ในช่วง 6-12 cmH2O (2-12 mmHg)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวน
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
ความแม่นยำของการเปรียบเทียบค่า