Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU, นาย พิชยุตม์…
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator)
ความหมาย
เป็นเครื่องมือที่ใช้สําหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไม่เพียงพอ เป็นการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก “positive mechanical ventilator”
ข้อบ่งชี้
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure) ผู้ป่วยที่มีภาวะล้มเหลวของการระบายอากาศ จะเกิดภาวะของความเป็น
กรดในเลือด (respiratory acidosis) จากการที่คาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือดที่มากกว่าปกติ
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure) ในบางภาวะร่างกายมีความจําเป็นในการใช้ออกซิเจนในปริมาณสูง หากร่างกายไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ทันก็จะเกิดความเป็นกรดในร่างกายขึ้น
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ ในภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการออกซิเจนปริมาณสูง
ชนิด
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Non-invasive positive ventilator; NPPV)
เครื่องช่วยหายใจที่ให้การช่วยหายใจผู้ป่วยที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจซึ่งสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้น แก้ไขภาวะกรดจากการหายใจ
ไม่เหมาะสําหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
ชนิดของ NPPV แบ่งเป็น 2 แบบ คือ Continuous positive airway pressure (CPAP) และ Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ (Invasive positive ventilator; NPPV)
เป็นเครื่องช่วยหายใจที่ใช้มากที่สุดในภาวะวิกฤต
เป็นการอัดอากาศเข้าไปในปอดผ่านทาง endotracheal tube หรือ tracheostomy tube โดยใช้แรงดันบวก
แบ่งตามลักษณะการช่วยหายใจ
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
เป็นวิธีช่วยหายใจที่มีทั้งการหายใจเองและการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ เป็นการเตรียมหย่าเครื่องช่วยหายใจ
Spontaneous ventilation
การหายใจที่ผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มการหายใจเอง รวมถึงเป็นผู้กําหนดระยะเวลาและปริมาตรอากาศที่หายใจเข้าด้วยตนเองทั้งหมด
Continuous positive airway pressure (CPAP) เป็นวิธีการหายใจที่ให้แรงดันบวก (PEEP)ต่อเนื่องในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก โดยไม่มีการส่งแรงดันช่วยเพิ่มขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้า
Pressure support ventilator (PSV) เป็นวิธีการหายใจที่เครื่องช่วยผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง เครื่องจะช่วยจ่ายก๊าซเพื่อให้ได้ระดับความดันตามที่ตั้งไว้ และจะหยุดจ่ายอากาศเมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการแล้ว
Control mandatory ventilation (CMV) หรือ Assist/control (A/C) ventilation
เป็นวิธีช่วยหายใจที่การหายใจทุกครั้งถูกกําหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด โดยผู้ป่วยไม่มีการหายใจเองเลย
ภาวะแทรกซ้อน
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Artificial airway complication) ที่พบบ่อยได้แก่ การบาดเจ็บต่อกล่องเสียงและเยื่อบุหลอดลม มักพบในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอเป็นเวลานาน
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis) มักพบภาวะปอดแฟบได้จากการตั้งปริมาตรการหายใจต่ําและไม่มีการตั้งถอนหายใจ (sigh) ให้ผู้ป่วย
ภาวะถุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma) เป็นภาวะที่มีลมรั่วจากถุงลมเนื่องจากการใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวก หรือการค้างความดันในช่วงหายใจออกให้เป็นบวก (PEEP)
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia; VAP) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 48 ชั่วโมง
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป (Pulmonary volutrauma) มักพบในผู้ป่วยที่มีโรคปอดอยู่เดิม
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity) เกิดจากการได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า 0.6 นานเกิน 24-48 ชั่วโมงขึ้นไป หรือความเข้มข้น 1.0 นานเกิน 24 ชั่วโมง
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด การใช้เครื่องช่วยหายใจจะทําให้เลือดดําไหลกลับหัวใจลดลง
ระบบทางเดินอาหาร พบได้บ่อย ได้แก่ การเกิดแผลหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วนท้องอืด อาจมีสาเหตุจากการเคลื่อนไหวของลําไส้ลดลงเนื่องจากภาวะพร่องออกซิเจน
ผลต่อภาวะโภชนาการ เนื่องจากผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ มีอาการไม่คงที่ สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา จึงต้องงดน้ํางดอาหาร ทำให้มีผลเสียต่อการทำงานของหลายระบบ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ พยาบาลควรประเมินภาวะดังกล่าวและดูแลอย่างใกล้ชิด ประคับประคองด้านจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล แจ้งให้ทราบทุกครั้งเมื่อต้องให้การพยาบาล ให้ความมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลรักษาอย่างดีที่สุด รวมทั้งการดูแลด้านจิตใจของครอบครัวและญาติของผู้ป่วยด้วย ควรจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมให้แก่ผู้ป่วย ดูแลความสุขสบายทั่วไป
การดูแลด้านร่างกาย
3) การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ โดยการดูดเสมหะเมื่อพบว่ามีปริมาณเสมหะมากในผู้ใหญ่ใช้แรงสุญญากาศ 80-120 มิลลิเมตรปรอท
4) การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทํางานอย่างมีประสิทธิภาพ และดูแล Tubing system ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นระบบปิด ให้ตรึงอยู่กับที่ไม่ให้ดึงรั้ง
2) การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย ตําแหน่งของท่อหลอดลมคอควรอยู่เหนือ Carina ประมาณ 1 นิ้ว การใส่ลมในกระเปาะ ควรอยู่ระหว่าง 20-25 มิลลิเมตรปรอท
5) การป้องกันภาวะปอดแฟบ ป้องกันได้โดยการทํา Deep lung
inflating โดยการใช้ Self-inflating bag (Ambu bag) บีบลมเข้าปอด หรือโดยการตั้งค่า Sigh
1) ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน รายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ สัญญาณชีพ ต้องประเมินทุก 1 ชั่วโมง ระดับความรู้สึกตัว ความรู้สึกที่ผิดปกติ
6) การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สําคัญ เช่น Electrolyte imbalance ค่าก๊าซในหลอดเลือดแดง (ABGs)
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่หย่าเครื่องช่วยหายใจ
เริ่มทําการหย่าเครื่องช่วยหายใจเมื่อประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ
วัดสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว (Oxygen saturation) ก่อน ขณะการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ทุก 5-10 นาที
จัดท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง หากไม่มีข้อห้ามเพื่อส่งเสริมการขยายตัวของปอด
ดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ส่งเสริมให้อากาศผ่านเข้าออกอย่างมีประสิทธิภาพ
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดออกซิเจน
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจคร่าวๆ เพื่อลดความกลัว ให้ผู้ป่วยร่วมมือและให้กําลังใจผู้ป่วย
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจโดย T piece 10 ลิตร/นาที ต่อไปได้ ให้ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับเครื่องช่วยหายใจ setting ก่อนหน้าที่จะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ควรเริ่มหย่าเครื่องช่วยหายใจในตอนเช้าหลังจากผู้ป่วยพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน
เกณฑ์การถอดท่อช่วยหายใจ
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้แรงพ้นท่อช่วยหายใจ
รู้สึกตัวดีหรือ GCS>10 คะแนน
สามารถหายใจผ่าน T piece 10ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ (extubation)
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อช่วยหายใจออกและให้ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกมา ดูดเสมหะอีกครั้ง
เอาลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกให้หมดโดยใช้ syringe
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
ดูดเสมหะในปากและในท่อช่วยหายใจให้โล่ง
จัดท่านั่งศีรษะสูง
เฝ้าระวังอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่และเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย
5.สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ<38 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ <100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ< 30 ครั้ง/นาทีระดับความดันซิสโตลิก 90-160 มม.ปรอท
6.ค่า Spontaneous tidal volume เมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว มากกว่า 5 มิลลิลิตรต่อน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม
4.ผู้ป่วยรู้สึกตัวและทําตามคําสั่ง
7.ความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย คํานวณได้จากอัตราการหายใจครั้ง/นาที หารด้วยค่าSpontaneous tidal volume หน่วยเป็นลิตร เรียกว่า Rapid shallow breathing index หรือ Rate Volume Ratio (RVR) <105 จึงจะมีโอกาสเอาเครื่องช่วยหายใจออกได้
3.ค่า PEEP น้อยกว่า 5 เซนติเมตรน้ํา
8.ใช้ยาระงับประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านั้นในการควบคุมความกระวนกระวายของผู้ป่วย
2.มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2
ไม่เกิน 0.4
9.ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือหลอดเลือด ถ้ามีต้องอยู่ในระดับต่ําหรือมีแนวโน้มว่าจะลดลงได้เรื่อย ๆ
1.โรคหรือสาเหตุที่ผู้ป่วยต้องใส่เครื่องช่วยหายใจหายหรือทุเลาลง
10.สามารถไอได้ดี สังเกตได้จากขณะที่ดูดเสมหะ
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece หรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆ
ให้ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube โดยเริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตรต่อนาที ใช้เวลาประมาณ1⁄2-2 ชั่วโมง หากผู้ป่วยไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจและไม่มีความจําเป็นในการใช้ท่อช่วยหายใจก็สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้ ในกรณีที่ไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ให้ผู้ป่วยได้พัก 24 ชั่วโมงและเริ่มทําการหย่าอีกครั้งในวันถัดมา
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
กระทําโดยการหย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเครื่องค่อยๆ ลดการช่วยเหลือจากเครื่องโดยการตั้งค่าการหายใจของเครื่องให้ต่ําการหายใจของผู้ป่วยกว่า
Pressure support ventilation (PSV)
เป็นวิธีลดงานในการหายใจของผู้ป่วย โดยเครื่องจะปล่อยแรงดันในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าด้วยตนเองจึงทําให้ผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงมาก ผู้ป่วยเป็นผู้กําหนดอัตราการหายใจ เวลาในการหายใจเข้าและปริมาตรของอากาศ (tidal volume) ด้วยตนเอง เครื่องจะทําการดันอากาศให้ผู้ป่วยไปเรื่อย ๆในระดับความดันที่เรากําหนด ถ้าการหายใจดีขึ้นก็พิจารณาการถอดท่อช่วยหายใจได้
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
เป็นการหย่าเครื่องช่วยหายใจ โดยเครื่องช่วยหายใจปล่อยแรงดันบวกเข้าปอดตลอดเวลาเพื่อลดการออกแรงในการหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
เป็นวิธีการสอดใส่สายยางเข้าไปในเส้นเลือดแดง (arterial line; A-line) และนํามาต่อกับเครื่องวัด(manometer) เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดงโดยตรง
ค่าปกติ MAP = 70-100 mmHg. ซึ่ง MAP จะต้องมากกว่า 60 mmHg. จึงจะทําให้อวัยวะสําคัญในร่างกายมีการกําซาบของเนื้อเยื่อดี
ข้อบ่งชี้
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก เช่น ผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด ผ่าตัดสมอง
ในรายที่จําเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas หรือส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่อย ๆ
ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ํา เช่น ในภาวะช็อก ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุขั้นรุนแรงหลายระบบ
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก เช่น ผู้ป่วยถูกไฟไหม้
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง (arterial line)
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ให้แน่นอย่างสม่ําเสมอ ป้องกันการหัก งอ ของสายarterial line
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection)
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อตรงตําแหน่งสายหลอดเลือดแดง
ทําแผลทุก 7 วัน
หลีกเลี่ยงการปลดสาย ข้อต่อต่าง ๆ ดูแลให้เป็นระบบปิด
เปลี่ยนชุดของ transducer และชุดการให้สารน้ําทุก 3 วัน
ใช้ sterile technique ในทุกขั้นตอนของการเตรียมและการวัด
การป้องกันการเลื่อนหลุด ควร immobilized arm โดยใช้ arm broad ที่เหมาะสม บริเวณ insert site ต้องสามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การเกิดเนื้อตาย (Skin necrosis) อาจเกิดได้ ถ้ามี thrombosis เกิดขึ้น
Air embolization จาก air ที่ใช้หลุดเข้าไปในระบบจากการ flush
ควรพิจารณาถอดสายออกทันที เมื่อมีอาการของการติดเชื้อ
ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma) ควรพิจารณาค่าการแข็งตัวของเลือดและแก้ภาวะ coagulopathy ก่อนแทงเสมอ
ตรวจสอบอุณหภูมิความรู้สึก capillary refill และคลําชีพจรแขนหรือขาข้างที่ใส่สายยาง
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform) และบันทึกตําแหน่งของสายยาง หากพบควรดูดลิ่มเลือดหรือฟองอากาศออกและรายงานแพทย์
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ
จดบันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที ตามความจําเป็น และรายงานแพทย์เมื่อค่าที่ได้มีความผิดปกติ
ตรวจสอบความแม่นยําของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
Zeroing the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0) เพื่อเทียบกับเครื่อง monitor ให้การวัดความดันมีความเที่ยงตรงและแม่นยํา ควร set zero เครื่องทุก 8 ชั่วโมง
Levelling the transducer จัดตําแหน่ง transducer ให้อยู่ในตําแหน่ง phlebostatic axis คือบริเวณ 4th intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
10.ในกรณีที่แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตําแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุด ทําความสะอาดแผลและปิดแผลด้วย plaster ที่เหนียวให้แน่น ด้วยหลักปราศจากเชื้อ
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
การวัดความดันของเลือดดําส่วนกลาง หรือแรงดันเลือดของหัวใจห้องบนขวา (right atrium pressure) เพื่อประเมินระดับของปริมาณน้ําและเลือดในร่างกาย เป็นความดันของ right atrium
ข้อบ่งชี้
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ําเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทํางานของหัวใจและหลอดเลือด
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock และกรณีอื่นที่ทําให้ปริมาณเลือดและน้ําในร่างกายลดลง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง
ทําความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol และเปลี่ยน sterile transparent dressing ทุก 7 วันหรือทันทีที่ผ้าปิดแผลสกปรก เปียกชื้นหรือหลุด
สวมปิดบริเวณข้อต่อด้วย needleless connector หรือจุกปิด (stopcock) เพื่อให้อยู่ในระบบปิด
ประเมินแผลบริเวณรอบ ๆที่คาสายสวนหลอดเลือดดําทุกเวรและทุกครั้งที่เปลี่ยนผ้าปิดแผล
ในกรณีการเปลี่ยนชุดสารน้ําควรเปลี่ยนภายใน 72 ชั่วโมง และชุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดําชนิดที่เป็นไขมันแบบ emulsions ซึ่งมีส่วนผสม amino acids และ glucose ควรเปลี่ยนภายใน 24 ชั่วโมง
พิจารณาความจําเป็นในการคาสายสวนหลอดเลือดดํา และพิจารณาถอดออกให้เร็วที่สุด
เฝ้าระวังและดูแลระบบการให้สารน้ําต้องเป็นระบบปิดตลอดเวลา
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
ซึ่งหากมีการอุดตันบางส่วน การให้สารละลาย
สามารถไหลได้บ้าง แต่จะไม่สามารถดูดเลือดได้
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือด
ดูแลให้เป็นระบบปิด ป้องกันการเลื่อนหลุดของสาย ป้องกันฟองอากาศเข้าสู่หลอดเลือดในขณะวัด CVP หรือเปลี่ยนชุดให้สายน้ําและก่อนฉีดยาทางสายสวน ต้องไล่ฟองอากาศทุกครั้ง
ความแม่นยําของการเปรียบเทียบค่า
Levelling the transducer จัดตําแหน่ง transducer ให้อยู่ในตําแหน่ง phlebostatic axis คือ ตําแหน่ง 4th intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
Zero the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0) เพื่อเทียบกับเครื่อง monitor ให้การวัดความดันมีความเที่ยงตรงแม่นยํา
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ควรระมัดระวังสายขณะเคลื่อนย้ายและขณะทําแผล ดูแลไม่ให้
เกิดการดึงรั้ง และตรวจสอบผ้าปิดแผลติดกับผิวหนังให้แน่น
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
Adenosine
ผลข้างเคียง อาการหน้าแดง (flushing) เหนื่อยและแน่นหน้าอก อาการไม่รุนแรงและมักจะหายไป
การพยาบาล
เป็นยาที่ออกฤทธิ์ได้เร็ว (10 วินาที) และหมดฤทธิ์เร็ว จึงต้องฉีดเร็วๆ บริเวณ upper extremities และ flush NSS ตาม 20 ml ด้วยวิธี double syringe technique
ถ้าฉีดยาช้า ยาจะถูกทําลายหมดก่อนถึงหัวใจ เนื่องจากยามี half-life สั้นมากเพียง 0.5-5 วินาที
การนําไปใช้
ใช้เป็น first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT) หรือในภาวะ unstable narrow complex regular tachycardia แต่ต้องเตรียมพร้อมทํา cardioversion ไว้ด้วย
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
เป็น purine nucleoside สามารถยับยั้งการนําไฟฟ้าผ่าน AV node เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกาย ยาจะถูกจับ และทําลายที่เม็ดเลือดแดงและผนังหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว มีค่าครึ่งชีวิตน้อยกว่า 10 วินาที จึงต้องทําการฉีดอย่างรวดเร็ว เพื่อให้มียาเหลือไปถึงที่หัวใจ
Digoxin (Lanoxin ®)
กลไกการออกฤทธิ์มีผลเพิ่ม vagal tone ทําให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น จากการลดการทํางานของระบบประสาท sympathetic ทําให้อัตราเต้นของหัวใจลดลง
การนําไปใช้
Heart failure
หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF), atrial flutter และ supraventricular Tachycardia (SVT)
การบริหารยา การให้ยาแบบ IV bolus จะต้องให้ช้า ๆ นานกว่า 5 นาทียาฉีดที่ให้อาจไม่ต้องเจือจางแต่ถ้าเจือจาง ใช้sterile water for injection, NSS, D5W โดยใช้สารละลายมากกว่า 4 เท่า เพื่อป้องกันการตกตะกอนและควรใช้ทันทีที่ผสม
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นผิดจังหวะ AV block, Atrial fibrillation
การเป็นพิษจากยา อ่อนเพลีย คลื่นไส้ปวดท้อง เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย สับสบ ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ หัวใจหยุดเต้น (heart block)
หัวใจเต้นช้าชนิด Sinus bradycardia, S-A arrest
การพยาบาล
monitor EKG ขณะฉีดยา และหลังฉีดยา 1 ชั่วโมง หรือในผู้ป่วยที่มีลักษณะการเต้นของหัวใจผิดปกติซึ่งอาจเกิดจากพิษของยา
รายงานแพทย์เมื่อ HR < 60 ครั้ง/นาที หรือ >100 ครั้ง/นาที BP < 90/60 mmHg RR < 14 ครั้ง/นาที หรือพบ Arrhythmia
กรณียาฉีด ประเมินสัญญาณชีพก่อนให้ยา และหลังให้ยาทุก 15 นาทีติดต่อกัน 2 ครั้ง ต่อไปทุก 30 นาที ติดต่อกัน 3 ครั้ง ต่อไปทุก 1 ชั่วโมงจนครบ 6 ชั่วโมง
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dopamine (Inopin®)
กลไกการออกฤทธิ์
ขนาดปานกลาง (3-10 mcg/kg/min) ยาจับกับ beta 1 receptors กระตุ้นการปลดปล่อยnorepinephrine ทําให้เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
ขนาดสูง (10-20 mcg/kg/min) มีผลต่อ alpha1adrenergic receptors ทําให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดเพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ
ขนาดต่ํา (0.5-3 mcg/kg/min) กระตุ้น dopaminergic receptors ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัวเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังไต
การนําไปใช้
ขนาดต่ํา ใช้ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะออกน้อย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต (renal blood flow) และสมอง
ขนาดปานกลาง เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง ทําให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ผลข้างเคียง
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
ผลข้างเคียงเกิดจากการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ เป็นต้น
การพยาบาล
ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังการเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากพบรอยแดง บวมให้เปลี่ยนตําแหน่งใหม่ทันที
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต monitor ECG urine out put อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
เลือกตําแหน่งให้ยาบริเวณหลอดเลือดดําเส้นใหญ่และควบคุมอัตราการไหลของยาโดยใช้เครื่องควบคุมอัตราการไหลของสารน้ําอัตโนมัติ (Infusion pump)
ปรับเพิ่มหรือลดยาได้ทีละ 2μd/min keep BP ≥ 90/60 และ ≤140/90 หรือตามแผนการรักษา
Dobutamine
การนําไปใช้เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย หรือ cardiogenic shock
การบริหารยา ยา 1 Vial บรรจุ20 ml มีความเข้มข้นของยา 250 mg หรือ 12.5 mg/ml แผนการรักษาของแพทย์นิยมเขียนเป็น 1:1, 2:1, 4:1 ใช้สารละลาย D5W หรือ NSS ให้ขนาดตามแผนการรักษา การคํานวณขนาดยา เหมือน Dopamine
เป็นยาในกลุ่ม Adrenergic agonist ออกฤทธิ์กระตุ้นที่ Beta-1 และAlpha-1 Adrenergicreceptors ที่หัวใจ ทําให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวแรงขึ้น และหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว ทําให้ช่วยลดafterload ทําให้การบีบตัวของหัวใจดีขึ้น ดังนั้นจึงเพิ่ม Cardiac out put
ผลข้างเคียง
บางรายอาจมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้นได้เนื่องจากยาทําให้หัวใจต้องการใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้นจากฤทธิ์ของยาที่ทําให้หัวใจเพิ่มแรงบีบตัว
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
ยาอาจทําให้เกิดความดันโลหิตสูงหัวใจเต้นเร็วและเต้นผิดจังหวะได้
Norepinephrine (Levophed®) กลุ่ม Adrenergic agonist
การนําไปใช้ รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock และ cardiogenic shock ระดับรุนแรง หรือภาวะshock หลังจากได้รับสารน้ําเพียงพอแล้ว
การบริหารยา ยา 1 Amp บรรจุ 4 ml มีความเข้มข้นของยา 4 mg (1 mg/ml) แผนการรักษานิยมเขียนเป็น 4:100, 8:100 สารละลายที่ใช้เจือจางยาคือ D5W เท่านั้น
ยาออกฤทธิ์กระตุ้น beta1 และ alpha adrenergic receptors ส่งผลให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด ทําให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวและคลายตัวเพิ่มขึ้นแต่อัตราการเต้นของหัวใจไม่เพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นน้อยโดยเมื่อฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดํายาจะออกฤทธิ์ภายใน 1-2 นาที
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง กระวนกระวาย หายใจลําบาก
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor ECG อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังการเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากผสมยาความเข้มข้นเกินกว่า 4 mg/D5W 250ml ควรให้ทาง central line
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
Atropine
การบริหารยา Atropine 0.6 mg/ml/ampule ให้ IV Bolus: Undiluted or dilute 1-10 ml ฉีด 15–30 วินาที
ผลข้างเคียง ทําให้เกิดอาการหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และในกรณีที่มี acute myocardial infarction อาจทําให้เกิดภาวะ ischemia มากขึ้น ท้องอึด การเคลื่อนไหวของลําไส้ลดลง
การนําไปใช้ ใช้แก้ไขภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและ AV block
การพยาบาล
ติดตามสัญญาณชีพ monitor EKG อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต
ไม่ควรให้ถ้า HR > 60 ครั้ง/นาที
ควรระวังการให้ขนาดที่ต่ํากว่า 0.5 mg อาจเกิดการตอบสนองชนิดหัวใจเต้นช้าลงไปอีกได้
รายงานแพทย์เมื่อ HR > 120 ครั้ง/นาที โดยให้ monitor HR ทุก 5 นาที
เป็น anticholinergic drug ทํางานโดยการไปยับยั้งการทํางานของ valgus nerve ที่หัวใจ ทําให้มีการเพิ่มขึ้นของ heart rate
5.ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
Nicardipine
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้าแดง
ใจสั่น หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ํา
การรั่วออกของยาออกนอกเสนเลือด เพราะอาจทําใหหลอดเลือดอักเสบ
การพยาบาล
กรณี Emergency ให้ยาทาง IV bolus ติดตามทุก 5 นาที จน BP, HR ได้ระดับที่ต้องการ จากนั้นติดตามทุก 15 นาที
กรณีให้ IV drip ติดตามทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรก จากนั้น ทุก 1 ชั่วโมงขณะให้ยา
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor ECG อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
รายงานแพทย์ทันทีถ้า BP < 90/60 mmHg หรือ HR< 60 ครั้ง/นาทีหรือ HR > 120 ครั้ง/นาที
การนําไปใช้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
เป็นยากลุ่ม Calcium channel blocker ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมเข้าเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจและเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอด
Sodium Nitroprusside
ยาขยายหลอดเลือดแดงและดํา โดย free nitroso group (NO) จะไปยับยั้ง excitation-contractioncoupling ของผนังหลอดเลือด (vascular smooth muscle)
การนําไปใช้
ใช้ในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วย hypertensive emergency
ลด afterload ในภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
ผลข้างเคียง
อาจทําให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ เหงื่อออกมาก
เกิดพิษจาก cyanide โดยผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตัวลดลงและมีภาวะความเป็นกรดในเลือดสูงขึ้น
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต ทุก 5 นาทีหลังให้ยา และติดตามทุก 1 ชั่วโมงพิจารณาตามอาการของผู้ป่วย
ป้องกันยาในขวดน้ําเกลือทําปฏิกิริยากับแสงด้วยกระดาษ ผ้า หรือ aluminum foil ให้สังเกตว่าสีของยาจะเปลี่ยนไปหากทําปฏิกิริยากับแสง
Nitroglycerin (NTG)
การนําไปใช้
Acute coronary syndrome, Chest pain (angina pectoris)
Heart failure โดยช่วยในการลด preload
การบริหารยา NTG 1 vial มี 10 ml บรรจุยา 50 mg เจือจางใน 5%D/W หรือ 0.9%NSS โดยผสม Nitroglycerin 500-1000 มก. ใน D5W หรือ NSS 250 ml
ยาขยายหลอดเลือดโดยการหลั่ง nitric oxide (NO) เข้าสู่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด กระตุ้น guanylate cyclase ใน cytoplasm ทําให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดําขยายตัวเลือดไหลกลับหัวใจลดลง ลดปริมาณเลือดในห้องหัวใจ (preload ) แรงในการบีบตัวของหัวใจลดลง ช่วยลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย
ผลข้างเคียง Hypotension, Tachycardia, Flushing, headache
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต ยามีผลทําให้ความดันโลหิตต่ํา
monitor EKG ยาทําให้เกิดหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
Epinephrine หรือ Adrenaline
การนําไปใช้
ใช้เป็นยาตัวแรกในการทํา CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA และ VF/pulseless VT
ใช้ในภาวะ symptomatic bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ atropine
Cardiac arrest
การบริหารยา IV; Undilute (1:1,000) หรือ dilute ให้ได้ 1:10,000 ยา (1 amp: สารน้ํา 10 ml) อัตราตามแผนการรักษา
ออกฤทธิ์กระตุ้น Alpha adrenergic receptor และ beta adrenergic receptor ทําให้หลอดเลือดดําส่วนปลายหดตัว (vasoconstriction) เพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ (coronary perfusion) และเพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (cerebral perfusion) เพิ่มความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ (positive inotropic effect) และอัตราการเต้นของหัวใจ
ผลข้างเคียง tachycardia, arrhythmias, hypertension
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ ทุก 15 นาทีติดต่อกัน 2 ครั้ง เมื่อเริ่มให้ยา
ปรับเพิ่ม/ลดขนาดยา เมื่อ BP< 90/60 หรือ >140/90 mmHg หรือ HR>120 ครั้ง/นาที หรือ ตามแผนการรักษา
Amiodarone (Cordarone®)
เป็น class III antiarrhythmic drugs ใช้รักษาภาวะ tachyarrhythmia ได้หลายชนิด ทั้งที่เป็น supraventricular หรือ ventricular arrhythmia
การนําไปใช้
ยารักษาหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation และ Atrial flutter
หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิด Ventricular fibrillation (VF) และ Ventricular tachycardia (VT)
การบริหารยา Amiodarone injection 150 mg/ 3 mL เจือจางใน D5W เท่านั้น
ผลข้างเคียง อาจทําให้เกิด vasodilatation และ hypotension ได้ Bradycardia, hypothyroidism, hyperthyroidism, thrombophlebitis
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor EKG ทุก 15 นาที 3 ครั้ง หลัง loading dose รายงานแพทย์เมื่อ BP < 90/60 mmHg, HR < 60 BPM
นาย พิชยุตม์ อยู่ประเสริฐ 6001210637 sec B เลขที่ 29