Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia) - Coggle Diagram
ภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอด (Birth Asphyxia)
ภาวะที่ทารกมีระดับออกซิเจนในเลือดต่าและมีการคั่งของคาร์บอนไดออก ไซด์และกรดในเลือดมาก รบกวนต่อระบบการไหล เวียนและสมองของทารกทาให้ทารกถึงแก่ชีวิตหรือพิการทางสมองได้
สาเหตุ
การไหลเวียนเลือดทางสายสะดือของทารกขัดข้อง เช่น สายสะดือถูกกด
O 22หรือสารอาหารผ่านรกมายังทารกไม่พอ เช่น มารดา BP ต่าจากยาระงับความรู้สึกที่ฉีดเข้าทางไขสันหลัง, มารดาเสียเลือดในระหว่างการคลอด, มดลูกกดทับaortaaortaและvenacava
ไม่มีการแลกเปลี่ยนออกซิเจนทางรก
ปอดของทารกขยายไม่เต็มที่ภายหลังคลอด
การไหลเวียนของเลือดไม่เปลี่ยนเป็นแบบทารกหลังคลอดปกติ
อาการและอาการแสดง
ทารกจะมีลักษณะเขียวแรกคลอด ไม่หายใจ ตัวนิ่ม อ่อนปวกเปียก ref lex
ลดลง หัวใจเต้นช้าโดยอาการขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจน
การประเมิน APGAR score พบว่ามีคะแนน 8 คะแนนที่นาทีที่ 1 แบ่งความรุนแรง 3 ระดับ ดังนี้
APGAR score 5 7 (mild Asphyxia)
APGAR score 3 4 moderate Asphyxia)
APGAR score 0 2 (severe Asphyxia)
การประเมิน APGAR score ตามเกณฑ์
การประเมิน APGAR score พบว่ามีคะแนน 8
คะแนนที่นาทีที่ 1 โดยเกณฑ์ที่ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ แบ่งความรุนแรง 2 ระดับ ดังนี้
APGAR score 4 7 (mild or moderate Asphyxia)
APGAR score 0 3 (severe Asphyxia)
แนวทางการช่วยเหลือทารกตามระดับความรุนแรงของภาวะขาดออกซิเจน
No asphyxia(APGAR score
8 10
เช็ดตัวทารกให้แห้ง ห่อผ้าให้ความอบอุ่น หรือวางทารกใต้radiant warmer ที่อุ่น
clear airway โดยดูดสิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก
Mild asphyxia (
APGAR score 5 7
เช็ดตัวทารกให้แห้ง
clear airway
กระตุ้นการหายใจด้วย ลูบหน้าอกหรือหลัง
ออกซิเจนที่ผ่านความชื้นและอุ่น ผ่าน mask 5
LPM
Moderate asphyxia (
APGAR score 3 4
clear airway
ใช้ bag และ mask ให้ออกซิเจนร้อยละ 100 และความดันที่เพียงพอ
หลังช่วยเหลือ 30 วินาที HRHRไม่เพิ่ม หรือเต้นช้ากว่า 6 0 /min ควรใส่ท่อ endotracheal tube และนวดหัวใจ
Severe asphyxia (
APGAR score 0 2
clear airway
ช่วยหายใจทันทีที่คลอด โดยการใส่ endotracheal tube tubeและช่วยหายใจด้วย bag ใช้ออกซิเจนร้อยละ 100 พร้อมกับนวดหัวใจในอัตราการนวดหัวใจ การช่วยหายใจ 3 : 1
หลังช่วย 1 นาที ถ้า ไม่มี HR หรือหลังช่วย 2 นาที HR < 100 /min ควรได้รับการใส่umbilical venous catheter เพื่อให้ยาช่วยฟื้นคืนชีพและสารน้า
การกู้ชีพทารกแรกเกิด
การช่วยต้องมีการประเมินทารกและให้การช่วยเหลือเป็นขั้นตอน และมีหลักการดังนี้
A = (Airway)
ให้ความอบอุ่น
จัดท่าและดูดเสมหะ ควรดูดในปากก่อนจมูกเพื่อป้องกันการสำลักเสมหะในปากขณะดูดในจมูก
เช็ดตัวให้แห้งกระตุ้นทารกทารกหายใจ
ขั้นตอนเหล่านี้ต้องท้าอย่างรวดเร็วการประเมินและขั้นตอนนี้ต้องเสร็จสิ้นภายในเวลา 30 วินาที หลังจากนั้นประเมินอีกครั้ง ถ้าทารกไม่หายใจหรือมีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้เริ่มขั้นตอนต่อไป คือ Breathing
B = ( Breathing) ช่วยการหายใจด้วยแรงดันบวก positive pressure ventilation (PPV) โดยใช้ bag และ mask เป็นเวลา 30 วินาที แล้วประเมินทารกโดยนับอัตราการเต้นของหัวใจถ้าน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาทีให้เริ่มขั้นตอนที่ 3 คือ circulation
C = (circulation) ทำการนวดทรวงอกเพื่อช่วยการไหลเวียนโลหิตพร้อมกับช่วยหายใจแรงดันบวก (PPV) หลังจาก 30 วินาทีประเมินการเต้นของหัวใจอีกครั้ง ถ้าน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที จะต้องไปขั้นตอนที่ 4 คือ Drug
D = (drug) ให้ยา epinephrine ขณะที่ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก กดนวดทรวงอกไปด้วยถ้าอัตราการเต้นของหัวใจยังน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที จะต้องทำขั้นตอน C และ D ซ้ำ
จุดสำคัญในการกู้ชีพ
อัตราการเต้นของหัวใจที่น้อยกว่า 60 ครั้ง / นาที แสดงว่าจะต้องให้การช่วยเหลือในขั้นต่อไป แต่ถ้ามากกว่า 100 ครั้ง / นาที สามารถหยุดช่วยกู้ชีพได้
การใส่ EET อาจจำเป็นต้องทำในหลายขั้นตอนของการกู้ชีพ
ระยะเวลาที่ใช้ในแต่ละขั้นตอนไม่ควรเกิน 30 วินาที ถ้าทารกไม่ดีขึ้นควรเริ่มขั้นตอนต่อไปทันที
จุดมุ่งหมายสำาคัญอันดับแรก คือ การให้ออกซิเจนเข้าสู่ปอดทารก (ขั้นตอน A, B) ถ้าออกซิเจนในเนื้อเยื่อต่ำมากต้องช่วยเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจโดยการกดนวดทรวงอกและให้ยา epinephrine (ขั้นตอน C, D ) เพื่อให้เลือดไปสู่ปอดและรับออกซิเจนได้ดีขึ้น
ประเมิน Apgar Score ให้เสร็จภายใน 20-30 วินาทีหลังคลอด และให้การช่วยเหลือตามแนวทางที่
วางไว้ภายในนาทีแรกเลยโดยไม่ต้องรอการประเมิน Apgar Score ที่ 1 นาทีให้แล้วเสร็จก่อน
การช่วยเหลือพื้นฐานหรือขั้นต้น (Basic step) ประกอบด้วยการช่วยเหลือ
การดูแลเรื่องความอบอุ่นและป้องกันการสูญเสียความร้อนให้แก่ทารก (Warmth)
เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง (Clearing the airway) โดยใช้นิ้วชี้ดึงคางขึ้นมืออีกข้างหนึ่งกดหน้าผากลงเล็กน้อย เอียงหูและแก้มฟังเสียงหายใจตามองที่หน้าอกเพื่อสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกและประเมินการหายใจหลังจากนั้นดูดเสมหะในปากและจมูกตามลำดับ
การจัดท่านอนสำหรับทารก (Positioning) ควรจัดให้ทารกนอนหงายหรือนอนตะแคง โดยแนวของศีรษะควรตรงและเงยหน้าเล็กน้อยเพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่งซึ่งอาจใช้ผ้าห่มหรือผ้าเช็ดตัวม้วนรองใต้ไหล่ของทารกสูงจากพื้นที่ทารกนอนประมาณ 2 - 3 เซนติเมตร (3/4 – 1 นิ้ว)
การดูดเสมหะ (Suctioning) โดยขณะที่ผู้ทำคลอดกำลังคลอดศีรษะของทารก ผู้ช่วยที่ท้า
คลอดควรใช้ลูกสูบยางแดงดูดเสมหะจากในปาก โดยการดูดเสมหะในปากควรทำทันทีภายหลังจากที่คลอดศีรษะของทารกแล้ว หลังจากนั้นจึงดูดในคอและจมูกตามลำดับจนกระทั่งแน่ใจว่าไม่มีเสมหะ
Clearing the airway of meconium ในกรณีที่น้ำคร่ำของมารดามีขี้เทาปนเปื้อน
Tactile stimulation การกระตุ้นทารกควรกระตุ้นโดยการตีหรือดีดฝ่าเท้า หรือใช้ฝ่ามือ
ลูบที่หลังทารก ทั้งนี้ไม่ควรใช้เวลานานเกิน 15 – 20 วินาที
Oxygen administration ข้อบ่งชี้ในการให้ออกซิเจนแก่ทารกแรกเกิด คือ ให้ 100% ออกซิเจนในรายที่มีภาวะ cyanosis อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาทีหรือมีอาการของการหายใจลำบาก โดยการให้ 100% ออกซิเจน (ควรเปิดอย่างน้อย 5 L/M) อาจให้ผ่านทาง face mask and flow-inflating bag หรือ oxygen mask หรือ วิธี hand cupped around oxygen tubing
Ventilation การกระตุ้นการหายใจ ควรให้ออกซิเจนทางสายเข้า face mask แต่ถ้าทารกยังหายใจไม่ดีขึ้นควรให้ positive pressure ventilation (PPV) ด้วยออกซิเจน 100% โดยข้อบ่งชี้ในการให้ PPV คือ
ทารกที่ไม่หายใจ
ทารกที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นการหายใจ
ในรายที่ทารกมี apnea หรือ gasping respirations
ทารกหายใจ แต่มีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ทารกที่มีภาวะ cyanosis แม้ว่าได้ให้ 100% ออกซิเจน ผ่านทาง face mask and flow-inflating bag หรือ oxygen mask หรือ วิธี hand cupped around oxygen tubing
Chest compression
การทำ Chest compression จะท้าก็ต่อเมื่อทารกมีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที แม้ว่าได้ช่วยเหลือด้วยการให้ออกซิเจน 100 % โดย bag และ mask แล้วประมาณ 30 วินาที โดยวิธีการท้า Chest compression ควรเลือกทำจากวิธีใดวิธีหนึ่งจาก 2 วิธี ทั้งนี้ทางปฏิบัติแนะนำให้ใช้ Two-finger technique ก่อนและจะหยุดทำ Chest compression เมื่อทารกมีอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 60 ครั้ง/นาที
Two-finger technique คือ การเอานิ้วกลางและนิ้วชี้วางลงบนกระดูกหน้าอก (sternum) ในระดับต่ำกว่าราวนมและเหนือลิ้นปี่ในแนวตรง โดยให้ระดับของนิ้วทั้งสองอยู่ในแนวเดียวกัน กดลงลึกประมาณ 1/2 หรือ 3/4 นิ้ว (หรือ1/3 ของ anterior-posterior (AP) diameter ของทรวงอกทารก)
Thumb technique คือ การเอามือ 2 ข้างโอบรอบทรวงอกของทารก โดยให้ฝ่ามือแนบกับแผ่นหลังของทารก แล้ววางนิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างบนกระดูกหน้าอก (sternum) ชิดกันหรือนิ้วหัวแม่มือทั้งสองอาจวางซ้อนกันถ้าหากทรวงอกของทารกเล็กมาก กดลงลึกประมาณ 1/2 หรือ 3 /4 นิ้ว
Administration of medication or fluids
Epinephrine 1:10,000 concentration Dosage 0.1 – 0.3 mL/kg of 1:10,000 solution ข้อบ่งชี้ในการให้ยา คือ ไม่สามารถฟังเสียงหัวใจเต้นได้หรืออัตราการเต้นของหัวใจต่้ากว่า 60 ครั้งต่อนาที หลังจากได้ช่วยโดยที่ได้ช่วยเหลือโดยการท้า PPV ด้วย ออกซิเจน100% ร่วมกับการทำ chest compression แล้วเป็นเวลา 30 วินาที ซึ่งอาจจะให้ทาง ET tube หรือ umbilical venous catheter โดยสามารถให้ซ้ำได้ทุก 5 นาทีถ้าอัตราการเต้นของหัวใจยังคงต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที
Sodiumbicarbonate 4.2% (5 mEq/10 mL) concentration Dosage 2 mEq/kg และ Rate 1 mEq/kgper minute ข้อบ่งชี้ในการให้ยา คือ เมื่อทารกไม่ตอบสนองต่อการช่วยเหลืออื่น ๆ ซึ่งอาจจะให้ทาง umbilical venouscatheter โดยให้ช้าๆ นานอย่างน้อย 2 นาที
Naloxone hydrochloride 0.4 mg/mL หรือ 1.0 mg/mL solution Dosage 0.1 mq/kg ข้อบ่งชี้ในการให้ยา คือ เมื่อสงสัยว่าทารกมี severe respiratory distress และมีประวัติว่ามารดาได้รับยา narcotic ภายใน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด ซึ่งอาจจะให้ทาง ETtube หรือ umbilical venous catheter
Isotonic crystalloid (normalsaline or Ringer's lactate) for volume expansion Dosage 10 mL/kg ข้อบ่งชี้ในการให้ คือ เมื่อสงสัยว่าทารกมีอาการของภาวะ hypovolumia
ข้อวินิจฉัย
เนื้อเยื่อร่างกายขาดออกซิเจนเนื่องจากทารกมีภาวะหายใจลำบาก
การพยาบาล
ช่วยดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง กระตุ้นการหายใจ และจับทารกนอนหงายใช้หมอนรองใต้ไหล่ เพื่อให้ทางเดินหายใจตรง
ให้ออกซิเจนกับทารกตามแผนการรักษา โดยต้องให้ออกซิเจนผ่านน้ำ สังเกตอาการแทรกซ้อนจากการให้ออกซิเจน
รักษาความอบอุ่นให้ร่างกายทารกเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
บันทึกอัตราการหายใจ การเต้นของหัวใจ ถ้าพบผิดปกติ ควรรีบรายงานแพทย์
สังเกตอาการของการขาดออกซิเจน เช่น ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว หายใจปีกจมูกบาน หายใจออกมีเสียงคราง หน้าอกบุ๋ม ควรรีบรายงานแพทย์
ให้ทารกพักผ่อนอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ทารกได้รับการเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับออกซิเจนในเลือด ถ้าพบผิดปกติรายงานแพทย์เพื่อวางแผนการรักษาที่เหมาะสมทันท่วงที
มีโอกาสชักเนื่องจากสมองถูกทำลายจากการขาดออกซิเจน
การพยาบาล
ดูแลให้ความอบอุ่นแก่ทารก ให้ทารกได้พักมากที่สุด เพื่อลดการใช้ออกซิเจน
สังเกตอาการของการขาดออกซิเจน เช่น ริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้าเขียว ควรรายงานแพทย์ และให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
เตรียมเครื่องมือช่วยทารกกรณีมีอาการชักเกร็งจากสมองถูกทำลาย เนื่องจากการขาดออกซิเจน เช่น ไม้กดลิ้น เครื่องดูดเสมหะ
ถ้ามีอาการของการขาดออกซิเจนมากขึ้น ต้องเตรียมเครื่องช่วยหายใจ สังเกตอาการของสมองถูกทำลาย เกร็ง กระตุก ชัก ถ้าพบต้องรีบให้การช่วยเหลือ
สังเกตและบันทึกระดับการรู้สติของทารก
ให้ยาตามแผนการรักษาพร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของยา