Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปกลุ่มกรณีศึกษา กลุ่มอาการหายใจลำบาก, นางสาวพนิตนันท์ รัตนกุสุมภ์…
สรุปกลุ่มกรณีศึกษา
กลุ่มอาการหายใจลำบาก
ประวัติผู้ป่วย
ประวัติส่วนตัว
ชายต่างชาติ
อายุ
20 ปี
เชื้อชาติ
อังกฤษ
สัญชาติ
อังกฤษ
ศาสนา
คริสต์
อาชีพ
นักเรียน/นักศึกษา
ที่อยู่
ออกซ์ฟอร์ดสตรีท กรุงลอนดอน ประเทศอังกฤษ
ประวัติการเจ็บป่วย
อาการสำคัญ
หายใจไม่ออก แน่นหน้าออก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
7 ปีที่แล้วมีโรคประจำตัว คือ Asthma รับการรักษาอย่างต่อเนื่องที่โรงพยาบาลทุก 3 เดือน
3 เดือนที่แล้ว มีอาการหอบเหนื่อย แพทย์จึงให้ Admit 1 คืน และได้รับยามาทานที่บ้านคือยาลดอาการไอและยาแก้ภูมิแพ้
2 เดือนที่แล้ว มีอาการไอมาก แห้งๆ เวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบใช้ยาพ่นฉุกเฉินแล้วดีขึ้น จึงไม่ได้มาโรงพยาบาล
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ตำ่ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเดินทางไปตั้งแคมป์ที่ป่า และเจอควันไฟทำให้มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก มาถึงโรงพยาบาลโดยรถพยาบาลนำส่ง และนั่งรถเข็นเข้ามาในแผนกผู้ป่วยเนื่องจากเดินไม่ไหว
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
5 ปีที่แล้วมีอาการเท้าบวมเล็กน้อย จากการเล่นกีฬาหนัก อาการบวมยุบและหายได้เอง ไม่ได้เข้ารับการรักษา
ไม่มีประวัติการผ่าตัด
มีประวัติแพ้ฝุ่น ควันไฟ
ไม่แพ้ยา ไม่แพ้อาหาร
ประวัติการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว
ตา
เป็นโรคหอบหืดและโรคหัวใจ
ยาย
เป็นโรคหัวใจ
Review of systems
ทั่วไป
เคยมีนำ้หนักลดลงในช่วง 1-2 เดือนที่ผ่านมา อาจเกิดจากการเล่นกีฬา
ผิวหนัง
เคยผิวหนังมีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย ช่วงที่หายใจหอบหนื่อย
ศีรษะ
ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุทางศีรษะ
ตา
ไม่เคยมีอาการผิดปกติทางสายตา เช่น สายตาสั้น สายตายาว ไม่เคยใส่แว่น ไม่เคยมีอาการบาดเจ็บที่ตา
หู
ไม่เคยมีหูนำ้หนวก การได้ยินทั้ง 2 ข้างปกติ
จมูกและทรงจมูก
เคยมีอาการหายใจไม่ออก หอบ ทุกครั้งที่อาการหนาว พ่นยาเป็นระยะๆ เมื่อ 7 ปีที่แล้ว
จนถึงปัจจุบัน เคยไอมากเวลากลางคืน และเวลาเจอควันไฟหรืออยู่ใกล้คนที่สูบบุหรี่จะเริ่มไอมากขึ้น
ช่องปาก
ไม่เคยเจ็บฟัน ช่องปากไม่เคยมีฝ้า ไม่เคยมีทอลซินโต รับประทานได้ปกติ
คอ
ไม่เคยมีเคลื่อนไหวผิดปกติ ไม่เคยมีอาการปวด
ต่อมน้ำเหลือง
ไม่เคยมีต่อมน้ำเหลืองโต และไม่เคยคลำพบก้อนบริเวรไทรอยด์
ระบบหายใจ
ไม่เคยมีอาการเจ็บหน้าอก เคยไอแห้งๆ ไม่เคยมีเสมหะ เคยมีอาการหายใจหอบเวลาสัมผัสอาการเย็นและเมื่อเจอควัน
ระบบไหลเวียนโลหิต
ไม่เคยเจ็บหน้าอก เคยมีชีพจรเต้นเร็วเวลาเหนื่อยหอบ เคยเหนื่อยมากเวลาเล่นกีฬา
นานๆ เคยมีอาการบวมที่เท้าเมื่อ5 ปีที่แล้ว บวมประมาณ 2-3 วัน แต่อาการบวมยุบเองไม่ได้ไปรักษาต่อ
ระบบทางเดินอาหาร
ไม่เคยเบื่ออาหาร ไม่เคยแพ้อาหารและยา กินได้ปกติ
ระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะเพศ
ไม่เคยมีอาการแสบขัดเวลาปัสสาวะ อวัยวะเพศไม่เคยมีความผิดปกติ
Physical Examination
Skin
Mild cyanosis
Peripheral Vascular
Mild cyanosis at fingertips
capillary refill 4 sec
Lung
Auscultation
Wheezing upper lobe of both lung
fine crepitation lower lobe of both lung
Nose
nasal firing
Vital sign
R = 28-30/min
O2 sat = 95%
Problem list
หายใจหอบเหนื่อย
Initial plan
S : มารดาให้ประวัติว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคหอบ 2-3 วันก่อนมารพ. เดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟ ทำให้มีอาการไอ หายใจหอบเหนื่อย ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน
O : ผู้ป่วยชายไทยอายุ 20 ปี หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.
หายใจมี suprasternal retraction
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่มตัวในกระแสเลือด 95 %
Conjungtiva ซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเขียว Capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing upper lobe of both lung
A = Assesment
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma จากการซักประวัติพบว่า ผู้ป่วยมีประวัติหอบเหนื่อยมาตั้งแต่เด็ก หรือเมื่อเล่นกีฬา มีอาการไอกลางคืน ไอแห้งๆ ช่วงที่สัมผัสอากาศเย็นหรือมีสิ่งกระตุ้น เช่น ควันไฟ มี suprasternal retraction ฟังปอดพบเสียง wheezing ทั้ง 2 ข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe of both lung
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น COPD จากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ 2 เดือนก่อนมีอาการหายใจลำบาก ไอแห้งๆ ไอเวลากลางคืนหรือช่วงที่สัมผัสอากาศเย็นและผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
แน่นหน้าอก
Initial plan
S : มารดาให้ข้อมูลว่า 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ พ่นยาอาการจึงดีขึ้น และวันนี้ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก จึงนำส่งโรงพยาบาล
O : ผู้ป่วยชายอายุ 20 ปี รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจหอบเหนื่อย
มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
A = Assesment
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น Congestive Heart Failure เนื่องจาก อาการแสดงของผู้ป่วย คือ รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น Ischemic heart disease เนื่องจากการซักประวัติพบว่าประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวตาและยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ อาการแสดงของผู้ป่วย คือ หายใจลำบาก หายใจเหนื่อยหอบ มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที ชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที
ไข หายใจลำบาก
Initial plan
S : มารดาให้ประวัติว่า 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน และมีไข้ตำ่ๆ 2-3 วัน ก่อนมารพ. เดินทางไปตั้งแคมป์กับเพื่อน และได้สูดดมควันไฟทำให้มีอาการไอหายใจลำบาก
O : ผู้ป่วย ชายไทย อายุ 19-20 ปี หายใจไม่ออกแน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.
อุณหภูมิร่างกาย 37.7 องซาเซลเซียส
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
ชีพจร 112-116 ครั้งต่อนาที
ความอิ่มตัวในกระแสเลือด 95 %
Conjungtiva ซีดเล็กน้อย ปลายนิ้วเขียว Capillary refill 4 sec
ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation both lung
ผล Chest X-ray พบ infiltration เล็กน้อย
จากผลตรวจ CBC พบว่า WBC =8,000/uL (ค่าปกติ 4,000-11,000/uL) Neutrophil = 75% (ค่าปกติ 55-70%) Eosinophil = 5 % (ค่าปกติ 1-4%)ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มีค่า Neutrophil และ ค่า Eosinophil ที่สูงกว่าปกติ แสดงให้เห็นว่าร่างกายอาจเกิดโรคจากการติดเชื้อ
จากผล Chest x-ray พบว่า infiltration at lower lobe of both lung แสดงว่า ปอดด้านล่างทั้ง 2 มีของเหลวคั่งค้างอยู่ในถุงลมปอด ซึ่งอาจเกิดจากการอักเสบ
A=Assesment
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น Pneumonia เนื่องจากมีอาการเจ็บหน้าอกเล็กน้อยเวลาไอแรงๆ มีอาการเหนื่อยหอบ มีไข้ตำ่ๆ การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือ พบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที , Suprasternal retractions , Crepitation both lung
สาเหตุที่คาดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะเป็น Tubercuiosis เนื่องจากอาการแสดงของผู้ป่วย คือ มีอาการไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน มีไข้ตำ่ๆ นำ้หนักลด และผลการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้ คือพบ crepitation both lung
Plan for diagnosis
ส่งตรวจ
CBC
เพื่อดูความผิดปกติของเลือด ช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ การอักเสบ ภาวะเลือดออก ผิดปกติ เช่นหากพบ Eosinophil > 4% อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีปัญหาในระบบภูมิคุ้มกันอาจเป็น Asthma
CT Chest X-ray
เพื่อดูความผิดปกติของปอด โดยหากมีการอักเสบจะพบว่า ผล x-ray จะพบ infiltration ซึ่งในผู้ป่วยพบว่ามี infiltration ทำให้นึกถึงโรค pneumonia , pulmonary tuberculosis
Sputum gram stain
เพื่อดูการติดเชื้อ ดูข้อบ่งชี้ว่ามีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ถ้าพบเชื้อ Streptococus pneumoniae แสดงว่าน่าจะเป็นโรค pneumonia
Pulmonary Function tests
เพื่อวัดการอุดกั้นของทางเดินหายใจเช่น ค่า FEV 1 (Forced Expiratory Volume in one second) คือปริมาตรของอากาศที่เป่าออกอย่างเร็วแรงในวินาทีที่ 1 ค่าปกติ : มากกว่า 80 % ในผู้ที่เป็นโรค COPD จะตรวจพบค่า FEV1 / FVC ต่ำกว่า 70 %
Arterial blood gas
เป็นผลการตรวจค่าก๊าซในเลือดแดง หากตรวจพบค่า pO2 ต่ำและ pCO2 สูง ผู้ป่วยรายนี้อาจวินิจฉัยได้ว่าเป็น COPD
Tuberculin skin test
เพื่อยืนยันการติดเชื้อวัณโรค หากพบความผิดปกติ ผลการตรวจจะพบว่าผิวหนังของผู้ป่วยมีปฏิกิริยาการอักเสบ เกิดเป็นรอยนูนบวมขึ้น
AFB stain
เพื่อยืนยันการติดเชื้อ TB โดยจะพบว่า หากมีการติดเชื้อ ผลการตรวจจะขึ้น Positive
EKG
เพื่อดูความผิดปกติของคลื่นหัวใจ เนื่องจากในผู้ป่วยมีประวัติว่า มีญาติเป็นโรคหัวใจ ซึ่งหากตรวจแล้วพบว่ามีความผิดปกติ จะทำให้นึกถึงโรคหัวใจ เช่น IDH CHF
Cardiac Markers
(cardiac enzyme, troponin, BNP หรือ NT-pro BNP) เพื่อช่วยวินิจฉัยยืนยันและบอกระดับความรุนแรงของภาวะหัวใจขาดเลือด หากในการตรวจเลือดพบค่าของ Cardiac Troponin (cTnT, cTnI) และค่า CK-MB mass ได้ผลสูงที่เกินค่ามาตรฐานทั่งคู่ อาจแสดงผลได้ว่า อาจเกิดสภาวะหัวใจขาดเลือด
LDH
เป็นเอนไซม์ที่บ่งบอกว่าเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บหรืออันตรายถ้าหากพบ LDH-1 (100 – 190 U/L) สูงกว่าค่าปกติ อาจบ่งชี้ว่าเกิดสภาวะหัวใจขาดเลือด (IDH)
CT scan
เพื่อดูความผิดปกติของผนังหลอดหลอดเลือดจากไขมัน LDL สะสมที่ผนังหลอดเลือดถ้าพบว่ามีพลัคเกาะผลังหลอดเลือด หากพบว่ามีการขัดขวางการไหลของเลือดหรืออุดตันที่หลอดเลือดโคโรนารี่ อาจวินิจได้ว่าเป็น IDH
Diagnosis
วินิจฉัยสุดท้ายจากการวิเคราะห์ของกลุ่มทางสมาชิกกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Asthma เนื่องจากจากการศึกษาทางทฤษฎีพบว่าโรค Asthma เกิดจากการมีสิ่งแปลกปลอมเข้าสู่ร่างกายและกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้ อาการแสดงของ Astma จากตำราจะมีอาการไอ มีเสมหะ แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม หายใจมีเสียงหวีด และเหนื่อยหอบ โดยอาการจะเป็นๆ หายๆ ส่วนใหญ่เป็นช่วงกลางคืนหรือเช้ามืด และหลังจากสัมผัสปัจจัยกระตุ้นต่างๆ ซึ่งก็สอดคล้องกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่พบคือ ผู้ป่วยมีอาการหายใจไม่ออกมีอาการเหนื่อยหอบและแน่นหน้าอกจากการได้รับควันไฟและสัมผัสอาการเย็นจากการออกไปตั้งแคมป์และจากการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบว่ามีอาการหอบเหนื่อย 28-30 ครั้ง/นาที ฟังเสียงปอดทั้งสองข้างพบ wheezing at upper lobe และจากผลตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Eosinophil = 5 % ซึ่งสูงกว่าค่าปกติ
สาเหตุที่ตัดโรคอื่นออก
ผู้ป่วยเป็นผู้ชายวัยรุ่น ไม่มีประวัติสูบบุหรี่ และจากการตรวจร่างกาย ผู้ป่วยไม่มีลักษณะของอกถังเบียร์ จึงทำให้ทางกลุ่มตัดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease )
ตัดโรคภาวะหัวใจล้มเหลว ( Congestive Heart Failure ) เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีอาการบวมตามร่างกาย และผล x- ray ปอด ไม่พบเลือดคลั่งในปอด และที่ต้องตัด Ischemic heart disease เนื่องจากอาการที่เด่นชัดในโรคนี้คือ มีอาการปวดร้าวลงแขน อาการเจ็บหน้าอกเวลาไอ โดยจากผลการตรวจ EKG ของผู้ป่วยรายนี้ปกติดังนั้นจากผลการซักประวัติและตรวจร่างกายโดยภาพรวมแล้ว ทำให้ผู้ป่วยรายนี้จึงไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Congestive Heart Failure และ Ischemic heart disease
ตัดโรคปอดบวม หรือปอดอักเสบ (Pneumonia) ออก เนื่องจากการตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีอาการไอและหอบ แต่ผู้ป่วยไม่ได้มาด้วยอาการไข้ และไม่มีผลแลป Sputum gram stain ในการยืนยันผลว่าผู้ป่วยเป็น Pneumonia
สาเหตุที่ต้องตัดโรควัณโรค (tuberculosis) เนื่องจากในผู้ป่วยรายนี้ไม่มีผลการตรวจ Tuberculin skin test ในการยืนยันโรค และจากการซักประวัติ พบว่าผู้ป่วยไม่มีการ contace กับผู้ป่วย TB มาก่อน ดังนั้นจากผลการซักประวัติและตรวจร่างกายโดยภาพรวมแล้ว ทำให้ผู้ป่วยรายนี้จึงไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Tuberculosis
Plan for Nursing Care
การพยาบาลผู้ป่วยใส่ ET Tube ที่ ER
1.วัด Vital sign , Sat O2 แรกรับที่ ER เพื่อประเมินอาการเบื่องต้นของผู้ป่วย
2.ประเมินอาการหอบเหนื่อยรุนแรง หรือมีอาการที่มีความเสี่ยงต่อชีวิต เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยต้องการการช่วยชีวิตด่วนแค่ไหน
3.เตรียมพ่นยา ก่อนใส่ ET Tube เพื่อให้หลอดลมขยาย ผู้ป่วยสามารถหายใจได้ดียิ่งขึ้น
4.เตรียม Mask with bag ไว้ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย
5.เตรียม ET Tube และเครื่องมือต่างๆ ให้พร้อมสำหรับการเตรียมใส่ให้ผู้ป่วย โดยเครื่องมือในการใส่ ET Tube มีดังนี้
Laryngoscope
ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube)
อุปกรณ์อื่น ๆ สําหรับการใส่ Endotracheal tube ได้แก่
Stylet หรือ Guidewire
Oropharyngeal หรือ Nasopharyngealairway
Suction catheter (สายดูดเสมหะ)
Slip joint
Face mask และ Self inflating bag หรือ Ventilating bag Face mask
Magillforceps Endotracheal tube
Syringeสําหรับใส่ลมเขาไปในCuff
Lubricating jelly
Plaster
6.เตรียมรถ Emergency ไว้ใกล้เตียงผู้ป่วยเพื่อที่จะสามารถหยิบเครื่องมือในการช่วยเหลือได้สะดวก
7.ใส่ ET Tube ให้กับผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยมีการหายใจที่ดีขึ้น
8.หลังใส่ ET Tube เพื่อตรวจสอบว่าหลังใส่เครื่อง ทั้งอาการผู้ป่วย และเครื่องมือที่ใส่ให้กับผู้ป่วย
9.Hold ambu bag จนส่งผู้ป่วยไปถึง Word เพื่อให้ผู้ป่วยไม่ขาด O2 ในขณะที่กำลังย้ายผู้ป่วย
นางสาวพนิตนันท์ รัตนกุสุมภ์ เลขที่ 39