Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
1. ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure)
ร่างกายมีความจําเป็นในการใช้ ออกซิเจนในปริมาณสูง
ร่างกายไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ทัน ก็จะเกิดความเป็นกรดในร่างกายขึ้น
2. ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure)
ภาวะล้มเหลวของการระบาย อากาศ ปริมาณการสร้างคาร์บอนไดออกไซด์ มากกว่าการระบายออกของระบบทางเดินหายใจ
3. กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ได้รับยาที่กดศูนย์หายใจ ระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบประสาทส่วนปลาย
4. ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ
ภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการออกซิเจนปริมาณสูง ภาวะดังกล่าวทําให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะอื่น ๆ
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
1. Non-invasivepositiveventilator;NPPV
-เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ
-ผู้ป่วยที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจซึ่งสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้น
2. Invasive positive ventilator; IPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
Controlmandatoryventilation(CMV)หรือAssist/control(A/C)ventilation
CMV
ผู้ป่วยมีอัตราการหายใจสูงกว่าอัตราการหายใจที่เครื่องตั้งไว้ เครื่องจะไม่มีการ ช่วยหายใจ
*
ตั้งอัตราการหายใจไว้ 14 ครั้งหากผู้ป่วยหายใจ 22 ครั้ง 8 ครั้งที่ผู้ป่วยหายใจเอง เครื่องจะไม่มีการช่วย
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
วิธีช่วยหายใจที่มีทั้งการ หายใจเองและการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ
-ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ในระหว่างการช่วยหายใจดว้ ย เครื่อง
Spontaneous ventilation
3.1 Continuouspositiveairwaypressure(CPAP)
-หายใจที่ให้แรงดันบวก(PEEP)
-ไม่มีการส่งแรงดันช่วยเพิ่มขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้า
3.2 Pressuresupportventilator(PSV)
วิธีการหายใจที่เครื่องช่วยผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วย สามารถหายใจได้เอง
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
-จะทําให้เลือดดําไหลกลับหัวใจลดลง
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป
-พบใน ผู้ป่วยที่มีโรคปอดอยู่เดิม
-ส่งผลต่อความดันสูงสุดใน ทางเดินหายใจ ความดันคงค้างในถุงลมปอด ทําให้ ถุงลมถ่างขยายมากเกินไป เยื่อบุผิวถุงลมและหลอดเลือดฝอยสูญเสียหน้าที่ทําให้เกิดปอดบวมน้ําเฉียบพลัน
ภาวะถุงลมปอดแตก(Pulmonarybarotrauma)
ภาวะที่มีลมรั่วจากถุงลมเนื่องจากการใช้ เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวก
-พบได้สูงในผู้ป่วยที่มีโรคปอดเดิม
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ(Artificialairwaycomplication)
-การบาดเจ็บต่อ กล่องเสียงและเยื่อบุหลอดลม มักพบในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอเป็นเวลานาน
ภาวะปอดแฟบ(Atelectasis)มักพบภาวะปอดแฟบได้จากการตั้งปริมาตรการหายใจต่ําและไม่มีการ ตั้งถอนหายใจ (sigh)
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia; VAP)
-ผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 48 ชั่วโมง
-สาเหตุการติดเชื้อที่ปอดจากการใส่เครื่องช่วยหายใจคือ การสําลักเชื้อจุลชีพจากปากหรือลําคอผ่าน หลอดลมเข้าสู่ปอดหรือการหายใจเอาละอองที่มีจุลชีพเข้าไปในปอด
ภาวะพิษจากออกซิเจน(Oxygentoxicity)เกิดจากการได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า0.6 นานเกิน 24-48 ชั่วโมงขึ้นไป
ระบบทางเดินอาหาร พบได้บ่อย ได้แก่ การเกิดแผลหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ส่วน ท้องอืด อาจมีสาเหตุจากการเคลื่อนไหวของลําไส้ลดลงเนื่องจากภาวะพร่องออกซิเจน
ผลต่อภาวะโภชนาการเนื่องจากผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจมีอาการไม่คงที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ตลอดเวลา จึงต้องงดน้ํางดอาหาร
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ ผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจขณะที่ยังรู้สึกตัว จะวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วย ของตนเอง กลัวตาย กลัวเครื่องช่วยหายใจหลุด
การดูแลด้านร่างกาย
1) ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน รายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ สัญญาณ ชีพ ต้องประเมินทุก 1 ชั่วโมง ระดับความรู้สึกตัว
2) การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย ตําแหน่งของท่อหลอดลมคอควรอยู่ เหนือ Carina ประมาณ 1 นิ้ว การใส่ลมในกระเปาะ ควรอยู่ระหว่าง 20-25 มิลลิเมตร
-หมั่นทําความสะอาดปากและฟันโดยการทํา mouth care และดูดเสมหะ (suction)
3) การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ โดยการดูดเสมหะเมื่อพบว่ามีปริมาณเสมหะมาก
4) การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทํางานอย่างมีประสิทธิภาพ และดูแล Tubing system ของเครื่องช่วย หายใจให้เป็นระบบปิด ให้ตรึงอยู่กับที่ไม่ให้ดึงรั้ง เพื่อป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด
5) การป้องกันภาวะปอดแฟบ ผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจมักจะได้ปริมาตรอากาศที่หายใจเข้า (Tidal volume) คงที่จนทําให้ถุงลมปอดที่อยู่ชายปอดมีโอกาสเกิดภาวะ Micro atelectasis
6) การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สําคัญ เช่น Electrolyte imbalance ค่าก๊าซใน หลอดเลือดแดง (ABGs)
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจในปัจจุบันมี 2 วิธี
ผู้ป่วยหายใจเองทางTpieceหรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆวิธีการคือให้
ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube โดยเริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตรต่อนาที
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
2.1 Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV) เป็นรูปแบบการหายใจที่ นิยมมากในอดีต ใช้สําหรับผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจมานานและใช้แบบ T piece ไม่ได้ผล
2.2 Pressuresupportventilation(PSV)เป็นรูปแบบการช่วยหายใจที่ได้รับความนิยมใน ปัจจุบัน เป็นวิธีลดงานในการหายใจของผู้ป่วย โดยเครื่องจะปล่อยแรงดันในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าด้วยตนเอง จึงทําให้ผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงมาก
2.3 ContinuousPositiveAirwayPressure(CPAP)เป็นการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การถอดท่อช่วยหายใจ
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ (extubation)
สามารถหายใจผ่าน T piece 10ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้แรงพ้นท่อช่วยหายใจ
รู้สึกตัวดีหรือ GCS>10 คะแนน
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
*
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
จัดท่านั่งศีรษะสูง
ดูดเสมหะในปากและในท่อช่วยหายใจให้โล่ง
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
เอาลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกให้หมดโดยใช้ syringe
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อช่วยหายใจออกและให้ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกมา ดูดเสมหะอีกครั้ง
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
เฝ้าระวังอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ
เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อของปอดเนื่องจากการใส่ท่อหายใจ/การกลืนผิดปกติและภูมิต้านทานร่างกาย
ลดลง
ผู้ป่วยและญาติมีความวิตกกังวล/กลัว เนื่องจากอยู่ในภาวะวิกฤตคุกคามชีวิต
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง (arterial line)
ตรวจสอบความแม่นยําของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
1.1จัดตําแหน่ง transducer ให้อยู่ในตําแหน่ง phlebostatic
1.2Zeroingthetransducer การปรับtransducerก ความดันบรรยากาศ(ให้อยู่ในระดับ0) ควร set zero เครื่องทุก 8 ชั่วโมง
ดูแลระบบของ arterial line
ใช้สารน้ํา 0.9% NSS 500 cc ผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ (infection)
การเกิดเนื้อตาย (Skin necrosis)
ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma)
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock และกรณีอื่นที่ทําให้ปริมาณเลือด และน้ําในร่างกายลดลง
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ําเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทํางานของหัวใจและหลอดเลือด
การพยาบาล
ให้อยู่ในตําแหน่ง phlebostatic axis คือ
ตําแหน่ง 4th intercostal space
Zero the transducer ความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0)
เครื่อง monitor ให้การวัดความดันมีความเที่ยงตรงแม่นยํา
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง
ป้องกันการอุดตันของสายสวน การอุดตันสายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง (central vein
thrombosis)
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
3. ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
1.1 Epinephrine หรือ Adrenaline
-Alpha adrenergic receptor และ beta
-ทําให้หลอดเลือดดําส่วนปลายหดตัว (vasoconstriction) เพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ
-เพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (cerebral perfusion) เพิ่มความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ
การนำไปใช้
-ยาตัวแรกในการทําCPR
-Cardiac arrest
ผลข้างเคียง
tachycardia, arrhythmias, hypertension
1.2 Amiodarone
-เป็น class III antiarrhythmic drugs ใช้รักษาภาวะ tachyarrhythmia
supraventricular
การนําไปใช้
-หัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ
-หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิด Ventricular fibrillation (VF) และ Ventricular tachycardia (VT)
ขนาดยาที่ใช้
CPR ขนาด 300 mg หรือ 5 mg/kg
ให้ maintenance dose 10-20 mg/kg/day ขนาด เฉลี่ย 600-800 mg/24 ชั่วโมง
ผลข้างเคียง
เกิดvasodilatation,Bradycardia
การพยาบาล
loading dose รายงานแพทย์เมื่อ BP < 90/60 mmHg, HR < 60 BPM
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
Atropine
กลไกการออกฤทธิ์
เป็น anticholinergic drug ยับยั้ง valgus nerve ทําให้มี
การเพิ่มขึ้นของ heart rate
การนําไปใช้
หัวใจเต้นช้าผิดปกติและ AV block
ขนาดยาที่ใช้
0.6-1 mg ทุก 3-5 นาที
ผลข้างเคียง
เกิดอาการหัวใจเต้นเร็ว acute myocardial
infarction อาจทําให้เกิดภาวะ ischemia มากขึ้น
การพยาบาล
-ติดตามสัญญาณชีพ monitor EKG
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
Adenosine
กลไกการออกฤทธิ์
ยับยั้งการนําไฟฟ้าผ่าน AV node
การนําไปใช้
-ใช้เป็น first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT)
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
Adenosine 6 mg/2 ml/vial IV ขนาด 6 mg ฉีดเร็ว ๆ และยกแขนสูง
ผลข้างเคียง
อาการหน้าแดง (flushing) เหนื่อยและแน่นหน้าอก
Digoxin
กลไกการออกฤทธิ์
เพิ่ม vagal tone ทําให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น
การนําไปใช้
-Heart failure
-หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF), atrial flutter และ supraventricular Tachycardia (SVT)
ผลข้างเคียง
-หัวใจเต้นช้าชนิด Sinus bradycardia, S-A arrest
-หัวใจเต้นผิดจังหวะ AV block, Atrial fibrillation
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dopamine
กลไกการออกฤทธิ์
ยาออกฤทธิ์กระตุ้น Adrenergic และ Dopaminergic receptors ตามขนาดยา
การนําไปใช้
ข้อบ่งใช้ตามขนาดยา
-ขนาดสูง ทําให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจใช้รักษาผู้ป่วยที่ มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ผลข้างเคียง
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
การพยาบาล
เลือกตําแหน่งให้ยาบริเวณหลอดเลือดดําเส้นใหญ
ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังการเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด
ปรับเพิ่มหรือลดยาได้ทีละ 2μd/min keep BP ≥ 90/60 และ ≤140/90 หรือตามแผนการรกั ษา
Dobutamine
กลไกการออกฤทธิ์
เป็นยาในกลุ่ม Adrenergic agonist ออกฤทธิ์กระตุ้นที่ Beta-1 และAlpha-1 Adrenergic receptors ที่หัวใจ
-ทําให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวแรงขึ้น และหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว ทําให้ช่วยลด afterload
การนําไปใช้
เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย หรือ cardiogenic shock
ขนาดยาที่ใช้
Dobutamine 2-20 mcg/kg/min ขนาดยามากกว่า 20 mcg/kg/min ทําให้หัวใจเต้น เร็ว ซง่ึ ทําให้ภาวะหัวใจขาดเลือดแย่ลงได้
Norepinephrine
กลไกการออกฤทธิ์
กล้ามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวและคลายตัวเพิ่มขึ้นแต่อัตราการเต้นของหัวใจ
ฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดํายาจะออกฤทธิ์ภายใน 1-2 นาที
การนําไปใช้
รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock และ cardiogenic shock
ผลข้างเคียง
เกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากพบรอยแดง บวม ให้เปลี่ยนตําแหน่งใหม่ทันที
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหิต
ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
Nicardipine
กลไกการออกฤทธิ์
ยากลุ่ม Calcium channel blocker
ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมเข้าเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจ
การนําไปใช้
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
ยา 1 Amp ขนาด 2mg/2 ml หรือ 10 mg/10 ml
ผลข้างเคียง
การรั่วออกของยาออกนอกเสนเลือดเพราะอาจทําใหหลอดเลือดอักเสบ
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor ECG อาการ ข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
Sodium Nitroprusside
กลไกการออกฤทธิ์
ยาขยายหลอดเลือดแดงและดํา โดย free nitroso group (NO) จะไปยับยั้ง excitation-contraction
coupling ของผนังหลอดเลือด
การนําไปใช้
ใช้ในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วย hypertensive emergency
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
D5W 250 ml
การลดยาควรทําช้า ๆ เพื่อ ป้องกันหลอดเลือดหดเกร็งกลับมาอีก
ผลข้างเคียง
หากลดความดันโลหิตเร็วเกินไป
การพยาบาล
ป้องกันยาในขวดน้ําเกลือทําปฏิกิริยากับแสงด้วยกระดาษ ผ้า
Nitroglycerin
กลไกการออกฤทธิ์
ยาขยายหลอดเลือดโดยการหลั่ง nitric oxide (NO)
ทําให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดําขยายตัวเลือดไหลกลับหัวใจ ลดลง
ขนาดยาที่ใช้
เริ่มขนาด 5-10 mcg/min
การบริหารยา
50 mg เจือจางใน 5%D/W
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต ยามีผลทําให้ความดันโลหิตต่ำ