Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ(กรณีศึกษา), ณัฐริศา, ณัฐริศา - Coggle…
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ(กรณีศึกษา)
ข้อมูลของผู้รับบริการ
ข้อมลูทั่วไป
เพศชาย อายุ 20 ปีเชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา คริสต์
อาศัยอยู่ที่ตำบล หน้าเมือง อำเภอ เมือง จังหวัด ราชบุรี
อาชีพ นักศึกษา
ประวัติ การเจ็บป่วย
อาการสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล (Chief complaint)
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในอดีต (Past history)
ไม่มีประวัติการผ่าตัด ไม่มีประวัติการแพ้ยา
แพ้ฝุ่น ควัน และอากาศเย็น
ไม่มีประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness)
2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืนไอเเห้งๆ ไม่มีเสมหะ แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำๆไอไม่มีเสมหะเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
3 เดือนที่แล้ว มีอาการหอบเหนื่อย แพทย์จึงให้ admit 1 คืนและได้รับยารับประทาน คือยาลดอาการไอ และยาแก้ภูมิแพ้ และยาพ่น
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยเดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และผู้ป่วย ไม่ได้หยิบยาพ่นออกไปด้วย พอถึงที่แคมป์สักพักผู้ป่วยสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพาผู้ป่วยมาส่งที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยต้องนั่งรถเข็นมาเนื่องจาก เดินไม่ไหวเพราะมีอาการเหนื่อย
7 ปีที่แล้ว มีอาการหายใจไม่ออก หอบ ทุกครั้งที่อาการหนาว จะมารับยาที่โรงพยาบาลตลอด
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว
คุณตาเป็นโรคหอบหืด หัวใจ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
ประวัติตามระบบที่ผิดปกติ
ทั่วไป : เคยน้ำหนักลดลง ในช่วง1-2 เดือนที่ผ่านมา ในช่วงนั้นเล่นกีฬาบาสเกตบอล และเคย มีไข้ต่ำๆ ไอเวลากลางคืน ไม่เคยเหงื่อออกตอนกลางคืน
ระบบการไหลเวียนของโลหิต : เคยใจเต้นเร็วเวลาเหนื่อยหอบ จะเหนื่อยมากเวลาเล่นกีฬา ชนิดกีฬาที่เล่นคือ บาสเกตบอล เคยมีอาการบวมที่ขาเมื่อ5 ปีที่แล้ว บวมประมาน2-3 วันจากซ้อมกีฬาหนัก แต่อาการบวมยุบเอง ไม่ได้ไปรักษาที่ไหน เมื่อ2-3 วันก่อนไอมากขึ้นเวลากลางคืนและรู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
จมูกและโพรงจมูก : เคยมีอาการไอบ่อยเมื่อเวลาเจอควัน เวลาที่อากาศหนาว ไม่เคยปวดบริเวณ โพรงกระดูก ไม่เคยมีเสมหะตกในคอ ไม่เคยมีเลือดกำเดาไหล
ปากและช่องปาก : ไม่เคยปวดฟัน ช่องปากไม่เคยมีฝ่า เคยเจ็บคอเวลาไอมากๆ ไม่เคยผ่าตัดต่อมทอนซิล
ผิวหนัง : เคยมีช่วงที่หายใจหอบเหนื่อย แล้วผิวหนังจะมีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย ไม่เคยมีอาการคันตาม ผิวหนัง เคยมีปลายมือปลายเท้าเขียวเล็กน้อย ไม่เคยมีรอยแผลเป็นที่ผิวหนัง ไม่เคยมีผื่นคันบริเวณหนังศีรษะ
ระบบหายใจ : เคยไอกลางคืนแต่ไม่เหนื่อยหอบ เคยไอแห้งๆแต่ไม่มีเสมหะ ไม่เคยไอเป็นเลือด เคยมีอาการ หายใจหอบเวลาเจอควันและอากาศหนาว ไม่เคยปอดบวม ไม่เคยเป็นวัณโรคและไม่เคยอยู่ ใกล้ชิดกับผู้ที่ เป็นวัณโรค
เกี่ยวกับข้อ : เคยมีอาการบวมที่ข้อเท้าจากการที่ซ้อมกีฬาหนักเพื่อเตรียมลงแข่ง มีการกระโดดทำให้เกิดขาบวม แต่อาการบวมยุบไปเอง
การตรวจร่างกาย (Physical Examination)
ตรวจร่างกายที่พบความผิกปกติ
Chest: suprasternal retraction,mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung
Nose :nasal flaring
Skin : mild cyanosis
Peripheral Vascular: mild cyanosis ,capillary refill 5 sec
T = 37.7 ๐C P = 110-120 /min R = 28-30 /min BP =112/116 mmHg O2sat 95%
รายการปัญหา (Problem list)
ไข้ หายใจลำบาก
หายใจลำบาก
แน่นหน้าอก
Final diagnosis
:check: จากการวิเคราะห์ภาพรวมกลุ่มของข้าพเจ้าและจากการ Self study ภายในกลุ่ม ข้าพเจ้าคิดว่า ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรค
Asthma
เนื่องจากการซักประวัติพบว่าผู้ป่วยมีอาการไอแห้งๆไม่มีเสมหะ ไอมากในเวลากลางคืน มีอาการแน่นหน้าอกเวลาไอ หายใจลำบาก หายใจมีอาการหอบเหนื่อย เมื่อออกกำลังกายเล่นกีฬาหนัก จากการได้รับควันไฟควันบุหรี่ และเมื่อสัมผัสกับอากาศที่เย็น และมีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคหอบหืด ประกอบด้วยการตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบ มี suprasternal retraction ฟังปอดพบ เสียง wheezing ทั้งสองข้างชัดเจน บริเวณ upper lobe และ ผลตรวจจากทางห้องของผู้ป่วยรายนี้พบว่า eosinophil =5% ( ค่าปกติ 1-4% )
:red_flag:
นอกจากนี้ยังมีโรคที่ทางกลุ่มเราคิดว่าน่าจะมีโอกาสจะเป็น คือ โรค (COPD :Chronic Obstructive Pulmonary Disease),Ischemic heart disease ,Pneumonia ,Pulmonary tuberculosis ,และ Lung cancer
ดังนั้นพวกเราจึงได้
final diagnosis
สุดท้ายเป็นโรค
Asthma
เนื่องจากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การส่งตรวจพิเศษ และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีลักษณะใกล้เคียงกับโรค Asthma มากที่สุด
การวางแผนเบื้องต้น (Initial plan)
แน่นหน้าอก
O = เหงื่อออก
Vital sign Heart rate = 110-120 /min
การตรวจร่างกาย (Physical Examination) Heart : normal heart sound , no murmurPeripheral Vascular: mild cyanosis ,capillary refill 5 sec
โรคที่เกี่ยวข้อง
A = Ischemic heart disease
สาเหตุที่ทางกลุ่มคาดว่าผู้ป่วยนี้น่าจะเป็น Ischemic heart disease เนื่องจากมีอาการหายใจลำบาก หอบเหนื่อย เมื่อออกกำลังกาย ไอ หายใจลำบากช่วงกลางคืน มีเหงื่อชุ่มตามร่างกาย และมีประวัติคนใน ครอบครัวเป็นโรคหัวใจ การตรวจร่างกายของผู้ป่วยรายนี้คือพบว่ามีชีพจร 110-120 ครั้งต่อนาที บริเวณ ปลายนิ้วเริ่มเขียว capilary refil 5 sec
S = ผู้ป่วยบอกว่า
“ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออก ไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่ง ที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะอาการเหนื่อย”
ไข้ หายใจลำบาก
O = หายใจลำบาก
Vital sign T= 37.7 ๐C R = 28-30 /min O2sat = 95%
การตรวจร่างกาย (Physical Examination) Chest: suprasternal retraction, mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lung Nose : nasal flaring
S = ผู้ป่วยบอกว่า
“ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออก ไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามาส่งที่ โรงพยาบาลต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะมีอาการเหนื่อย”
โรคที่เกี่ยวข้อง
A =
โรค Pneumonia , โรคPulmonary tuberculosis,โรคLung cancer
หายใจลำบาก
O = มีอาการหายใจลำบาก
Vital sign R = 28-30 /min O2 sat 95% การตรวจร่างกาย (Physical Examination)Skin : mild cyanosis Chest: suprasternal retraction,mild crepitation at lower lobe of both lung and wheezing at upper lobe of both lungNose : nasal flaring
โรคที่เกี่ยวข้อง
A =
โรคAsthma,โรค Chronic Obstructive Pulmonary Disease
S = ผู้ป่วยบอกว่า
“ได้เดินทางออกจากบ้านเพื่อไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนๆ และไม่ได้หยิบยาพ่นออก ไปด้วย พอถึงที่แคมป์ได้มีการสูดดมควันไฟ และมีอาการหายใจไม่ออก จากนั้นเพื่อนๆจึงพามา ส่งที่โรงพยาบาล ต้องนั่งรถเข็นมา เนื่องจากเดินไม่ไหวเพราะอาการเหนื่อย”
P = Plan for diagnosis
Tuberculin skin test
AFB stain
Sputum gram stain / nasopharyngeal aspiration
การวัดการอุดกั้นของทางเดินหายใจด้วยเครื่อง Spirometry
Arterial blood gas
เครื่อง peak flow meter เพื่อวัด PEF (peak expiratory flow)
Complete Blood Count (CBC)
CT scan : เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์
Chest x- ray
MRI: Magnetic Resonance Imaging
PET scan (Positron Emission Tomography scan)
Cadiac markers
CK - MB (CK - isoenzyme)
LDH ( lactic dehydrogenase)
cTnT (Cardiac troponin T)
Eletrocardiogram EKG/ECG
Plan for Treatment
ยาขยายหลอดลม = Ventolin , Berodual
สำหรับผู้ป่วยรายนี้ให้เพราะ ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบซึ่งยาจะมีฤทธิ์ขยายหลอดลมที่หดเกร็งทำให้อาการเหนื่อยหอบของผู้ป่วยดีขึ้น ก่อนการพ่นยาจำเป็นต้องประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ
-Berodual 0.5 mg + 0.9% NSS up to 3 ml. NB stat (น้ำหนักมากกว่า 20 kg.ควรได้รับ 500 mcg./dose)
ยาพ่นสำหรับใช้ในชีวิตประจำวัน
-Ventolin Evohaler (100 mcg.) 1-2 puff actuation prn. (ไม่เกิน 4 ครั้ง/วัน)
-Ventolin solution 1 ml. + 0.9% NSS up to 4 ml. NB stat (0.15mg/kg/dose) (Ventolin 1 ml. = 5 mg.)
หากอาการยังไม่ดีขึ้น หรือ อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า100ครั้ง/นาที ดูแลให้ได้รับยา
ยาแก้ไอ = Brown mixture
สำหรับผู้ป่วยรายนี้ใช้เพื่อรักษาอาการไอ บรรเทาอาการไอแห้ง (ไอไม่มีเสมหะ อาจเกิดจากการแพ้ฝุ่น ควัน อากาศ เป็นหวัด) ซึ่งสอดคล้องกับอาการของผู้ป่วยที่มีอาการไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ
-brown mixture 5 ml. oral tid.ac. (ผู้ใหญ่ ครั้งละ 1-2 ช้อนชา หรือ5-10 มิลลิลิตร)
ยาขยายหลอดลม = Terbutaline
สำหรับผู้ป่วยรายนี้เพื่อใช้รักษาภาวะหลอดลมหดตัวจากโรคหืด อาการหายใจไม่สะดวก และแน่นหน้าอก ซึ่งสอดคล้องกับอาการของผู้ป่วยที่มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก โดยยาจะออกฤทธิ์คลายกล้ามเนื้อในระบบทางเดินหายใจ
-Terbutaline 5 mg. oral tid pc.
ยาลดไข้ Paracetamol
สำหรับผู้ป่วยรายนี้ ให้เพราะผู้ป่วยมีไข้ต่ำๆ ซึ่งยาตัวนี้มีฤทธิ์ใช้เพื่อช่วยลดไข้
-Paracetamol (500 mg.) 1 tab oral prn q 4-6 hr. (10mg/kg/dose)
Plan for Nursing Care and Health Education
การพยาบาลผู้ป่วย asthma exacerbation เมื่อมาถึงโรงพยาบาล (ห้องฉุกเฉิน)
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา brown mixture 5 ml. oral tid.ac.( ผู้ใหญ่ ครั้งละ 1-2 ช้อนชา หรือ5-10 มิลลิลิตร) เพื่อรักษาอาการไอ บรรเทาอาการไอแห้ง ไอไม่มีเสมหะ อาจเกิดจากการแพ้ฝุ่น ควัน อากาศ เป็นหวัดตามแผนการรักษาของแพทย์
5.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Paracetamol (500 mg.) 1 tab oral prn q 4-6 hr. (10 mg/kg/dose) ตามแผนการรักษาของแพทย์ และกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำ เพื่อช่วยลดอาการไข้
3.ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ หากต่ำกว่า 100ครั้ง/นาที ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม Ventolin solution 1 ml. + 0.9% NSS up to 4 ml. NB stat (0.15mg/kg/dose) (Ventolin 1 ml. = 5 mg.) ตามแผนการรักษาของแพทย์หากอาการไม่ดีขึ้นหรืออัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ดูแลให้ได้รับยา Berodual 0.5 mg + 0.9% NSS up to 3 ml. NB stat (น้ำหนักมากกว่า 20 kg.ควรได้รับ 500 mcg./dose) และสังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา
6.จัดท่านอนศีรษะสูง 45 องศา และสอนการหายใจ พยาบาลควรเฝ้าดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และเตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์เพื่อช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงที หากผู้ป่วยไม่สามารถรับออกซิเจนได้อย่างเพียงพอ และรายงานให้แพทย์ทราบ
2.ฟังปอดเพื่อดูว่าการหายใจของผู้ป่วย และในผู้ป่วยโรคหอบจะได้ยินเสียง Wheeze หรือ Rhonchi จากปอดทั้งสองข้าง
7.วัดสัญญาณชีพทุก 30 นาที สังเกตติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยอาการขาดออกซิเจนที่ผิวหนัง เล็บ เยื่อบุช่องปาก ริมฝีปากเขียวหรือไม่ บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงอย่างสม่ำเสมอ ถ้าพบภาวะขาดออกซิเจนให้การช่วย เหลือตามขอบเขตแห่งวิชาชีพพยาบาล และรายงานแพทย์
1.ให้ออกซิเจน mask with bag เพื่อรักษาระดับของ SaO2 > 95%
8.ประเมินอาการซ้ำที่ 1 ชั่วโมง หลังได้รับยาขยายหลอดลม หากอาการดีขึ้นอนุญาติให้กลับบ้านและถ้าหากอาการไม่ดีขึ้นให้รับไว้ในโรงพยาบาล
9.นัดติดตามอาการภายใน 1 สัปดาห์ เพื่อวางแผนการรักษาต่อในระยะยาว
คำแนะนำเกี่ยวกับโรค
คำแนะนำเรื่องการปฏิบัติตัวเพื่อไม่ให้โรคกำเริบ
3.แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ส่งผลให้เกิดการระคายเคืองต่อระบบทางเดินหายใจ หรือ สารก่อ ภูมิแพ้ ได้แก่ ควันไฟ อากาศเย็น
4.แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง หากมีอาการหอบหรือเหนื่อย ควรหยุดออกกำลังกายทันที
2.แนะนำการฝึกหายใจที่ถูกต้องเพื่อลดความรุนแรงขณะมีอาการหอบหืดได้ โดยให้หายใจเข้าและออกลึกๆ ยาวๆทางปาก สอนและฝึกบริหารการหายใจและไอที่ถูกวิธี
5.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ โดยเฉพาะผักและผลไม้ ระมัดระวังป้องกันไม่ให้เป็นไข้หวัด หรือโรคติดเชื้อทางเดินหายใจ
1.แนะนำให้ผู้ป่วยพกยาฉุกเฉินติดตัวไว้ เพื่อบรรเทาอาการเมื่อมีอาการหอบหืดกำเริบ และคนรอบข้างควร รู้ตำแหน่งที่ผู้ป่วยเก็บยาเอาไว้ หากฉุกเฉินคนรอบข้างจะได้ช่วยเหลือทัน
6.แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ วันละประมาณ 8-10 แก้ว
คำแนะนำในการใช้ยาพ่นที่ถูกต้อง
2.อธิบายถึงความรุนแรงและผลเสียที่อาจจะเกิดขึ้นกับตัวผู้ป่วยเมื่อปฏิบัติตนตามคำแนะนำของแพทย์หรือ พยาบาล
3.อธิบายถึงการใช้ชีวิตการทำกิจกรรมในแต่ละวันว่าผู้ป่วยสามารถทำได้แต่ไม่ควรทำหนักจนเกินไปและเมื่อมี อาการกำเริบก็ควรหยุดพักไม่ควรฝืนจนอาการกำเริบหนัก
1.อธิบายให้ผู้ป่วยทราบและเข้าใจเกี่ยวกับอาการของโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่
4.ไม่ควรกังวลหรือเครียดเกี่ยวกับโรคหรือความเครียดทางจิตใจ เช่น ความเครียดจากการงาน ครอบครัวรวมทั้ง อารมณ์ซึมเศร้า เป็นต้น ซึ่งส่งผลให้หายใจผิดปกติโดยไม่รู้ตัว
การให้คำแนะนำหลังกลับบ้าน ตามหลัก DMETHODS
-T (Treatment)
= สาธิตการพ่นยาที่ถูกต้องและแนะนำการฝึกการหายใจที่ถูกต้อง เพื่อลดความรุนแรงขณะมีหอบหืด
-H (Health)
= แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ3ครั้งโดยผู้ป่วยชอบเล่นกีฬาบาสจึงแนะนำให้ผู้ป่วยสามารถเล่นได้อย่างเหมาะสม
-E (Environment,Exercise,Economic) Environment
= แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยที่กระตุ้นส่งผลให้เกิดการระคายเคืองต่อทางเดินหายใจหรือสารก่อนภูมิแพ้
Excercise
= การออกกำลังกายควรทำสม่ำเสมออย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง อาจทำโดยค่อยๆปรับเปลี่ยนเป็นการออกกำลังกายที่ไม่ต้องใช้แรงมาก
Economic
= แนะนำสิทธิในการรักษาพยาบาล เมื่อเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถรักษาได้ที่ไหนก็ได้ใกล้บ้าน ค่าใช้จ่ายรัฐบาลออกให้ตามสิทธิหลักประกันสุขภาพ
-O (Outpatient Referral)
= แนะนำให้ญาติพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง และสังเกตอาการผิดปกติ เช่น หอบเหนื่อยมาก ปลายมือปลายเท้าเขียว หมดสติ เป็นต้น
-M (Medicine)
= แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาตามแผนการรักษา ให้ถูกต้อง ต่อเนื่อง ตรงเวลา และไม่ซื้อยารับประทานเอง
-D (Diet)
= แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ โดยเน้นผักและผลไม้ และแนะนำให้ดื่มน้ำอย่างน้อย 8 - 10 แก้ว/วัน
-D (Diagnosis/Disease)
= อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงโรคที่ผู้ป่วยเป็นและการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ คือโรคหอบหืด ซึ่งเป็นโรคที่ทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบาก มีอาการเหนื่อยหอบ การทำงานของปอดลดลง อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้ โดยหลังจากที่ผู้ป่วยเข้ามารับการรักษาที่รพ.แพทย์ได้ทำการให้ยาพ่นเพื่อขยายหลอดลมและให้ออกซิเจนเพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนในเลือด
-S (Support psychological)
= แนะนำให้ญาติคอยเป็นกำลังใจให้ผู้ป่วยในการรักษาและดูแลตัวเอง ปฏิบัติตามคำแนะนำอย่างสม่ำเสมอ
ณัฐริศา
ณัฐริศา