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CIRURGIA TORÁCICA - Coggle Diagram

- - - - Situações em que a toracocentece fornece um diagnóstico imediato: se houver sangue (hemotórax), linfa (quilotórax) ou pus (empiema).
  - - - Palpação:
        ▪ Redução ou ausência do frêmito toraco-vocal: se não conseguimos senti-lo, significa que o pulmão não está ali, pode ser que algo no espaço pleural esteja impedindo a transmissão do frêmito. ▪ Desvio do ictus cardíaco e da traqueia, quando há um derrame mais grave.
      - Percussão: pode-se não encontrar o som claro pulmonar, mas um maciço ou submaciço
      - Inspeção: ▪ Abaulamento de tórax, difícil de ser visualizado, mas está discreto. ▪ Redução da expansibilidade torácica: trata-se de um derrame crônico, em que o tórax fica todo contraído, tentando puxar mais ar (mecanismo de defesa do corpo). Vemos isso em tabagistas crônicos, que terão tórax em tonel.
      - Ausculta: ▪ Redução ou abolição do murmúrio vesicular ▪ No limite com o parênquima pulmonar, o murmúrio vesicular pode estar aumentado, pois os alvéolos estão fechados e, quando se faz a inspiração, eles se abrem, causando um murmúrio um pouco maior do que os outros alvéolos. ▪ Atrito pleural, como se fossem crepitações, indicando que tem alguma inflamação e uma não desliza facilmente sobre a outra, causando crepitações.
- - - - Exame de imagem: Não se pode afirmar ser um hemotórax em raio-X, como em TC, identifica-se apenas que há um derrame. O derrame pleural fica livre, no raio x ele fica na parte inferior e na tomografia como o paciente vai estar deitado, também fica inferiormente.
      - Tratamento • Toracotomia
      - Principais causas; • Trauma torácico aberto ou fechado • Iatrogênica (fazendo uma punção, cricotomia, traqueostomia) • Doença metastática.
      - Para identificar se é hemotórax, avalia-se a história (paciente de 30 anos, nunca teve ocorrência pulmonares e sofreu trauma, então 99% de chance de isso ser hemotórax). Se um paciente não tem história que justifique hemotórax, realiza-se primeiro a toracocentese, mas se tiver etiologia de hemotórax é indicado a toracotomia direto
    - - Tratamento: Toracotomia com drenagem pleural. Se acontecer da toracotomia não drenar completamente o empiema (ocorre loculações), será preciso fazer uma toracotomia para tirar essas loculações ou uma toracoscopia (tirar essas loculações por vídeo e depois deixar drenar na toracotomia).
      - É um abcesso na cavidade pleural. ▪ Ph baixo, glicose bastante consumida, DHL bem alto (é uma enzima que fica dentro da célula, se ela está elevada é porque está havendo destruição celular, essa enzima se eleva em várias ocasiões; neoplasias, infarto, lesão muscular, etc – algumas aumentam mais que outras).
    - - O pneumotórax pode ser espontâneo ou adquirido, o espontâneo pode ser primário (reincidência 30% após 1º episódio e 80% após 2º episódio) ou secundário. E o adquirido pode ser traumático ou iatrogênico
      - O paciente que teve dois pneumotóraces espontâneos, precisa de um tratamento diferenciado. Não vai só tratar momentâneo, precisa prevenir os próximos, então em um paciente com pneumotórax secundário deve ser feito o colabamento das pleuras para que não tenha outro episódio. Através da toracotomia ou videotoracotomia, visualiza-se as pleuras para realizar uma abrasão entre elas para cicatrizarem. Essa abrasão pode ser direta, ou seja, machucar a pleura ou ainda jogar talco
      - O pneumotórax espontâneo ocorre normalmente mais de 90% das vezes por BLEBs, que são bolhas, redundâncias da pleura visceral. É uma área que tem uma bolha, sem pulmão, e de repente essa bolha pode estourar e esse ar da bolha e do pulmão vai para o espaço pleural. Diante de um caso assim, precisa-se retirar a bolha e fazer a abrasão da pleura parietal e visceral
      - As causas adquiridas, pode ser traumático, trauma de lesão costal, costela furou a pleura ou iatrogênico, que é muito comum também, principalmente para a passagem de acesso venoso central, que passa na veia jugular ou subclávia e pode inadvertidamente perfurar a pleura visceral e fazer um pneumotórax
      - Para drenar, utilizamos o mecanismo do selo d’ água, que consiste em uma drenagem pleural. Uma extremidade do dreno está inserido no tórax do paciente e a outra extremidade fica imersa no selo d’ água, pelo menos dois centímetros de água acima do limite do dreno. Quando o paciente inspira, aumenta a pressão/vácuo na cavidade pleural
        e a tendência é entrar ar, e a cola de água se desloca superiormente (medida em cm de água) até se igualar a pressão torácica e não subir mais. Quando o paciente expira, a água desce e assim fica oscilando entre a inspiração e a expiração. Portanto, o ar/o conteúdo do pulmão sai na expiração, devido ao aumento da pressão na cavidade pleural e na inspiração não há o retorno desse conteúdo devido a presença da água.
      - PTX HIPERTENSIVO
        
        Há uma pressão muito grande no hemitórax ou nos dois hemitórax. Acontece quando é uma lesão muito grave, podendo ser uma lesão interna de brônquios, bronquíolos; ou uma lesão externa, conhecido como penumotórax aberto (como por exemplo: facada, trauma grave que expôs costela). Paciente inspira e o ar não entra só pelo nariz, entra também direto pela lesão, e na hora da expiração, o ar oclue a lesão impedindo a saída do ar. A não expulsão do ar concentra uma quantidade muito grande de ar na cavidade pleural e vai desencadear o pneumotórax hipertensivo, ou seja, vai descolar o pulmão contralateral pro outro lado, empurrando o coração, os vasos da base.
        
        Sintomas: dispneia, diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, hipertimpanismo, sinais de choque com hipotensão, (pois está empurrando o coração, pulmão e está apertando o coração, os vasos da base).
        
        O desvio da traqueia é um achado tardio, ao palpar a traqueia percebe-se que está desviada. No raio-X é visualizado essa alteração, no entanto, o desvio deve ser identificado depois de ter iniciado o tratamento. No pneumotórax comum pode-se pedir o raio-X, diagnosticar e depois tratar. Já no hipertensivo não, a primeira coisa se realiza é o tratamento
        
        TRATAMENTO: Punção imediata para esvaziar a concentração de ar. O procedimento é realizado na linha hemiclavicular, no segundo espaço intercostal, insere um cateter em 90 graus e se o paciente realmente estiver com pneumotórax hipertensivo vai parecer uma panela de pressão saindo ar, vai soltar um esguicho de ar como se fosse uma bexiga esvaziando. Após o alívio da hipertensão, se realiza a toracotomia
    - - O ducto torácico tem como função o transporte de gordura e proteínas absorvidas pelo intestino ao sistema venoso. Linfa na cavidade pleural, é uma lesão do ducto torácico. O ducto torácico pode ter uma lesão parcial ou total em um trauma ou em uma neoplasia.
      - Causas: Traumas e neoplasias - os dois principais desencadeadores - tuberculose e trombose venosa podem ser causas também
      - Tratamento: A princípio é conservador: retirada de ácidos graxos da dieta do paciente ocorrendo a diminuição do fluxo do ducto torácico conseguindo tempo para a cicatrização. Após a cicatrização, a dieta normal pode ser retomada. Porém, é difícil ocorrer a cicatrização mesmo com a dieta. Neste caso o paciente deve ficar em jejum completo e NPT (nutrição parenteral total), fazendo com que praticamente “zere” o fluxo do ducto torácico. Se mesmo assim, se não ocorrer a cicatrizacao, há necessidade de se fazer uma toracostomia para fazer a anastomose ou ligadura do ducto. Como a linfa vai enchendo o torax, muitas vezes tem que se fazer a toracostomia pra tirar a linfa e NPT para não ocorrer desnutrição. Devido a anatomia do sistema linfático, pode haver um quilotórax a direita se houver uma lesão baixa e a esquerda se houver uma lesão alta. A lesão alta normalmente ocorre por passagem de acesso venoso central na subclávia esquerda, sendo a última opção de punção devido a esse risco.