Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

( PPROM ) Preterm laboour and Preterm Premature Rupture of Membranes -…

- - - - 21/06/63: ปกติ
        23/06/63: Hb 9.2 g/dL ต่ำ แปลผล เสี่ยงภาวะโลหิตจาง
        Hct 28.9 % ต่ำ แปลผล เสี่ยงภาวะโลหิตจาง
        Neutrophil 75.6 % สูง แปลผล มีโอกาสติดเชื้อ
        Lymphocyte 19.6 % ต่ำ แปลผล มีโอกาสติดเชื้อ
        Eosinophil 0.2 % ต่ำ แปลผล มีโอกาสติดเชื้อ
    - - 21/06/63: K 3.49 mmol/L ต่ำ แปลผล hypokalemia
        Cl 109.5 mmol/L สูง แปลผล อาจเกิดจากการที่ร่างกายขาดน้ำ CO2 17.0 mmol/L ต่ำ แปลผล อาจเกิดจากการที่ร่างกายสูญเสียน้ำ
        
        22/06/63(ุ6.00 น.): FBS 131 mg/dL สูง แปลผล น้ำตาลในเลือดสูง
        K 3.38 mmol/L ต่ำ แปลผล hypokalemia Cl 111.3 mmol/L สูง แปลผล อาจเกิดจากการที่ร่างกายขาดน้ำ Co2 18.8 mmol/L ต่ำ แปลผล อาจเกิดจากการที่ร่างกายสูญเสียน้ำ
        
        22/06/63(15.00 น.): K 3.38 mmol/L ต่ำ แปลผล hypokalemia
        Cl 111.3 mmol/L สูง แปลผล อาจเกิดจากการที่ร่างกายขาดน้ำ Co2 18.8 mmol/L ต่ำ แปลผล อาจเกิดจากการที่ร่างกายสูญเสียน้ำ
    - - กรุ๊ปเลือด 0
        Rh Group : positive
        Ab screening: Negative
    - - 21/06/63: normal flora
- - - - วินิจฉัย
        ตรวจโดย sterile speculum examination ตรวจพบน้ำคร่ำจากปากมดลูก หรือช่องคลอด cough test หรือทดสอบโดย nitrazine หรือ fern test ให้ผลบวก
        
        ตรวจด้วยเครื่องอัลตร้าซาวด์ คำนวนน้ำหนัก ตรวจดูความผิดปกติ ตรวจดูปริมาณน้ำคร่ำ ตำนวนขนาดตัวเด็กว่าสัมพันธ์กับอายุครรภ์หรือไม่
        
        เพาะเชื้อจากปัสสาวะ ช่องคลอด
        
        CBC
        
        ควรทำ CTG โดยเฉพาะอายุครรภ์ตั้งแต่ 32 wk ขึ้นไป
        
        ตรวจหา chorioamniotis, placental abruption, fetal death,non-reeassuring testing,advance labour
        
        ใช่
        
        คลอด
        
        ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้้อ GBS
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ แบบ broard spectum ถ้าพบว่าถุงน้ำคร่ำติดเชื้อ
        
        ไม่ใช่
        
        GA 24 - 32 Wk
        
        ดูแลแบบ expectant
        
        ติดตาม ภาวะถุงน้ำครำ่ติดเชื้อ , ภาวะเจ็บครรภ์ , รกลอกตัวก่อนกำหนด, สุขภาพทารกและการเติบโต
        
        ให้สเตียรอยด์เพิ่ม สารความยืดหยุ่นให้กับปอด
        
        ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์
        
        ให้คลอดเมื่อพบ ถุงน้ำคร่ำติดเชื้อ, เด็กไม่ตอบสนอง,รกลอกตัวก่อนกำหนด, มีความก้าวหน้าการคลอด
        
        ให้คลอดเมื่ออายุ 34 wk
        
        2 more items...
    - - หญิงตั้งครรภ์อายุ 38 ปี G7P6A0 GA 32 wk by u/s อาการเจ็บป่วยปัจจุบัน: 16 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล เจ็บครรภ์ทุก 15 นาที นานครั้งละ 5 วินาที มีน้ำเดินสิใส ไม่มีกลิ่น ไม่มีมูกเลือด ไม่มีปวดหัว ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีจุกแน่นลิ้นปี่ ไม่มีขาบวมหน้าบวม
        
        การรักษา
        
        การวินิจฉัย
        cough test nitrazine test ให้ผลบวก
        
        ตรวจด้วยเครื่องอัลตร้าซาวด์
        
        ดูปริมาณน้ำคร่ำ
        วันที่ 21/06/63 ปริมาณน้ำคร่ำ 3.2
        วันที่ 22/06/63ปริมาณน้ำคร่ำ 2.3
        วันที่ 23/06/63 น้ำคร่ำ 1.3
        
        CBC wbc 8,350 /uL (4.24-1.18x10^3) , Hb 12.4 ปกติ
        Hct 37.9 ปกติ platelet 253,000 /uL (152 - 387)
        และตัวอื่น
        
        การเพาะเชื้อจากช่องคลอด พบ normal flora
        
        ตรวจหาfetal death,non-reassuring testingโดยใช้เครื่องอัลตราซาวด์และnst ผล ทารก reassuring ,advance labour ดูการหดรัดตัวของมดลูกแและการเปิดของปากมดลูก ผลไม่พบการเปิดของปากมดลูก หลังจากได้รับยา bricanyl มารดาไม่มี contraction,
        น้ำเดินตั้งแต่วันที่ 21-23/06/63 ลักษณะน้ำเดิน มีสีใสไม่มีกลิ่นเหม็นไม่พบขี้เทาพบไม่พบการติดเชื้อที่ถุงน้ำคร่ำ
        
        GA 32 wk by u/s
        
        1 more item...
- - - - 5%DW 500 ml + bricanyl 5 amp IV drip rate 25 ml/hr tritrate untill no uc stat
      - EKCl 30 ml oral x 1 dose stat
      - Azithromycin(250) 2 tab po stat
    - - dexametasone 6 mg IM q 12 hr x 4 dose
      - Ampicilin(250) 2 tab pc stat then 1 tab pc od x 6 days
      - Azithromycin(250) 2 tab pc stat then 1 tab po OD X 6 day
  - - - EKCl 50 ml oral x 2 dose
        
        RLS 1000 ml IV drip 80 ml/hr
        
        5%DW 500 ml + bricanyl 5 amp IV drip rate 25 ml/hr tritrate untill no uc stat
        
        5%DW 500 ml + bricanyl 5 amp IV drip rate 20 ml/hr tritrate untill no uc stat(ปรับลด rate เนื่องจากเริ่มไม่มี contraction)
    - - off ampicilin (ครบ 48 ชม.)
        
        Amoxycilin(500) 2x2 po pc เริ่ม 23/06/63
  - - - RLS 1000 ml IV drip 80 ml/hr
        
        off bricanyl (เนื่องจากไม่มี contraction)
        
        syntocinon 10 unit IM หลังทารกคลอด
        
        5% DN/2 100 ml + syntocinon 30 unit iv 120 ml/hr
        
        paracetamol(500) 1 tab pc prn for pain or fever
    - - Amoxycilin(500) 2x2 po pc
- - - - 2.ทำ จาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติ (CBC, BS, E’lyte) v/s ประเมิน ฺBP PR RR ก่อนให้ และทุก 1 ชั่วโมงหลังให้ และ v/s ปกติทุก 4 ชั่วโมง
      - หาก มารดา BP สูง 140/90 หรือ BPs ลดงต่ำกว่า 20 mm.Hg BPd ลดลงต่ำกว่า 10 mm.Hg.Heart rate มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที RR เร็วขึ้นกว่า 24 bpm และทารกในครรภ์ FSH สูงกว่า 160 bpm ให้ลดปริมาณการให้ลงหรือให้หยุดการให้ยาแล้วรายงานแพทย์
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกหากยังมีการหดรัดตัวของมดลูกก็ให้ยาต่อไป หากการหดรัดตัวดีขึ้นก็ไม่จำเป็นต้องให้ bricanyl อีก
      - เฝ้าระวังผลข้างเคียงดังที่กล่าวไว้ข้อที่ 2 ซึ่งผลข้างเคียงต่อมารดาที่เด่นมีดังนี้ มือสั่น (tremors), ใจสั่น (palpitations), ปวดศีรษะ, น้ำท่วมปอด (pulmonary edema), ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia), หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia),hypokalemia, น้ำตาลในเลือดสูง
        อาการข้างเคียงในเด็ก : หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), น้ำตาลในเลือดสูงในครรภ์ (hyperglycemia) และน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด(hypoglycemia), ความดันโลหิตต่ำหลังคลอด (hypotension)
      - จาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติ (CBC, BS, E’lyte)ติดตามผล
      - 1.;ซักถามอาการผู้ป่วยและให้ยา EKCl 50 ml oral x 2 dose เพื่อแก้ไขภาวะhypokalemia ส่วนภาวะน้ำตาลสูงถ้าสูงมากเกินจักต้องฉีด อินซูลินเพื่อลดน้ำตาลในเลือด
    - - v/s ทุก 4 ชั่วโมง เน้นเรื่องอุณหภูมิร่างกาย เพราะเป็นสัญญาณเตือนการติดเชื้อ
      - บันทึก FHS ทุก 4 ชั่วโมง หากเต้นเร็วเกิน 16o bpm เป็นสัญญาณเตือนการติดเชื้อ
      - สังเกตลักษณะ กลิ่น สี ของน้ำคร่ำ เพื่อประเมินความรุนแรงของการติดเชื้อ
      - หลีกเลี่ยงการตรวจช่องคลอด หากตรวจต้องใช้วิธีปราศจากเชื้อ
      - ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุภายนอกและเปลี่ยนผ้าซับน้ำเดินน้ำเดินทกครั้งหลังขับถ่าย
      - ติดตามการหดรัดตัวของมดลูกและประเมิน FHS
      - .ให้ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Ampicilin(250) 2 tab pc stat then 1 tab pc od x 6 days และ Azithromycin(250) 2 tab pc stat then 1 tab po OD X 6 day สังเกตอาการแพ้ เช่น คัน บวมแดง อาการหายใจเร็ว
      - 8.ติดตาระยะเวลาการรั่วของถุงน้ำคร่ำหากแตกนานเกิน 24 ชั่วโมงจะเพิ่มการติดเชื้อมากขึ้น
      - เจะเลือดติดตามผล CBC เช่น WBC เป็นต้น
      - ให้มารดานับลูกดิ้นเพื่อประเมินสภาวะทารกในครรภ์
    - - ประเมินกราฟ NST โดยติดเตรื่อง NST ไว้ประเมินภาวะทารกในครรภ์ตลอดเวลา
      - ห้ามลุกเดินเพราะจะมีผลต่อน้ำคร่ำช่วยเหลือกิจกรรมมารดาบนเตียง
      - ให้แพทย์ประเมินและทำการ u/s ทุกวันเพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำ
      - ให้มารดาประเมินลูกดิ้นหากดิ้นน้อยลงให้แจ้งแพทย์พยาบาลทันที
      - ประเมินน้ำคร่ำว่ามีขี้เทาปนหรือไม่หากมีให้แจ้งทันที
      - ระมัดระวังการเกิดสายสะดือย้อย ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ห้ามลุกเดิน ป้องกันสายสะดือย้อยแล้วถูกกดทับเนื่องจากน้ำคร่ำเหลือน้อย
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และหากปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้นและไม่สามารถยับยั้บได้อาจให้เตรียมคลอดทันที
      - 8.ประสานขอความช่วยเหลือจากกุมารแพทย์ และเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตเด็กทันทีหากฉุกเฉิน
    - - อธิบายให้ทราบถึงเหตุผลที่ต้องให้นอนพักอย่างเดียว เพราะเสี่ยงต่อภาวะน้ำคร่ำน้อย สายสะดือพลัดต่ำ และพร่องออกซิเจนในเด็ก
      - จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ ไม่รบกวนมารดามากเกินไปอาจทำให้เครียดได้ ห้ามส่งเสียงดัง ไม่ให้การพยาบาลที่ไม่จำเป็น เปิดไฟ dawn light ให้แสงไฟสลัว ปิดไฟขาวหลักเพื่อให้บรรยากาศห้องอบอุ่นหน้าพักผ่อน
      - ชวนคุยเมื่อมารดาตื่นรู้สึกเครียด กลัว หรือกังวลอยู่ เป็นเพื่อนเผื่อมารดาต้องการอะไร
      - ให้การพยาบาลนุ่มนวล พูดจานุ่มนวลสุภาพ ปลอบโยน ให้การสัมผัส
      - 5.ให้กำลังใจและอธิบายที่เกี่ยวกับทารกแรกเกิดให้ฟังเพื่อให้นึกถึงบุตร และมีกำลังใจสู้เพื่อบุตร และพูดให้กำลังใจโดยบอกว่ามีมารดาท่านอื่นเจอสภาวะนี้เช่นเดียวกัน แต่ทุกคนปลอดภัยและผ่านพ้นสถาณการณ์นี้ไปได้
  - - - การพยาบาล
        
        ให้ผู้คลอดนอนพัก ไม่ลุกบ่อยถ้าไม่จำเป็น เพื่อป้องกันน้ำคร่ำใหลออกมากขึ้น
        
        อธิบายผู้คลอดให้เข้าใจถึงสภาพที่เป็นอยู่ พร้อมทั้งให้คำแนะนำและการปฏิบัติตนหากเจ็บครรภ์ห้ามเบ่งสอนการหายใจลดอาการเจ็บครรภ์ขณะมดลูกบีบตัวและสังเกตอาการที่ผิดปกติ เช่น น้ำไหลทางช่องคลอดมากขึ้น อาการเจ็บครรภ์ หรือการดิ้นของทารก
        
        ถ้ามีน้ำคร่ำออกมากขึ้น ทารกในครรภ์จะอยู่ในภาวะพร่องออกซิเจนต้องรายงานแพทย์ทันที
        
        งดการตรวจทางช่องคลอดหากไม่จำเป็นเพราะอาจทำให้มดลูกหดรัดตัวมากขึ้นและอาจติดเชื้้อได้
        
        กรณีน้ำคร่ำหยุดไหลแพทย์อาจให้กลับบ้านได้ ควรแนะนำดังนี้
        7.1 ห้ามสอดใส่สิ่งต่างๆหรือมีเพศสัมพันธ์ุเพราะจะกระตุ้นการหดรัดตัวมดลูก
        7.2 หลีกเลี่ยงการกระตุ้นหัวนมเพราะจะทำให้มดลูกหดรัดตัว
        7.3 งดการทำงานหนักหรือเดินทางไกล
        7.4 ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ุหลังจากปัสสาวะอุจจาระ
        7.5 แนะนำอาการผิดสังเกตุเช่น มีไข้ มีน้ำเดิน เจ็บครรภ์ ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง
        7.6 แนะนำมาตรวจตามนัด
        
        ให้ได้รับยาเพื่อยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก 5%DW 500 ml + bricanyl 5 amp IV drip rate 20 ml/hr tritrate untill no uc stat ให้พร้อมกับ Ampicilin(250) 2 tab pc stat then 1 tab pc od x 6 days และ Azithromycin(250) 2 tab pc stat then 1 tab po OD X 6 day และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ตรวจน้ำเดินด้วย cough test และ nitrazine test ผล Positve ทั้งคู่ ประเมิน v/s การครวจครรภ์ และการติดเครื่อง NST เพื่อดูสภาวะทารกในครรภ์ ให้แพทย์ทำการ u/s ดูปริมาณน้ำคร่ำ คำนวนอายุครรภ์ ประมาณน้ำหนักเด็ก และปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจปากมกลูกว่ามีการเปิดหรือบางหรือไม่ และหลังจากนั้น ก็ให้ shave แต่ไม่สวนเนื่องจาก preterm
    - - ฟัง FHS ทุก 15 นาที เพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์
      - ประเมินลักษณะและปริมาณน้ำคร่ำ โดยสังเกตว่าเปลี่ยนสีหรือไม่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำหรือไม่ หากพบว่ามี ดูแลให้ออกซิเจน 5 ลิตร/นาที จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ให้คะแนนน้ำคร่ำ วัดความสูงยอดมดลูก
      - นอนพักบนเตียง ไม่ลุกเดิน ไม่่นอนศีรษะสูง ดูแลช่วยเหลือกิจกรรมต่างๆบนเตียงเพื่อลดการไหลออกของน้ำคร่ำ
      - 4.ระมัดระวังการเกิดสายสะดือย้อย ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ห้ามลุกเดิน ป้องกันสายสะดือย้อยแล้วถูกกดทับเนื่องจากน้ำคร่ำเหลือน้อย
      - ให้ dexametasone 6 mg IM q 12 hr x 4 เพื่อเสริมสร้าง surfactant ให้กับปอดทารกป้องกันการเกิดภาวะหายใจลำบากในทารกคลอดก่อนกำหนด
      - ให้มารดาสังเกตการดิ้นของทารกหากดิ้นน้อยลงให้แจ้งพยาบาลหรือแพทย์ทันที
      - หากปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้นและไม่สามารถยับยั้บได้อาจให้เตรียมคลอดทันที
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกพร้อม FHS เป็นระยะๆหลังจากได้รับยา 5%DW 500 ml + bricanyl 5 amp IV drip rate 20 ml/hr tritrate untill no uc stat
      - 9.ประสานขอความช่วยเหลือจากกุมารแพทย์ และเตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตเด็กทันทีหากฉุกเฉิน
  - - - บันทึกการหดรัดตัวของมดมลูก และการเปิดของปากมดลูก เมื่อมารดาอยากเบ่งให้รีบประเมินการถ่างขยายของปากมดลูกทันที
      - ไม่ทอดทิ้งผู้คลอดให้อยู่ตามลำพัง
      - สังเกตการตึงตัวของทวารหนักฝีเย็บโป่งตึง
      - กระตุ้นให้ผู้คลอดหายใจหอบลึก เมื่อใกล้คลอด และไม่ต้องเบ่งเมื่อมดลูกบีบตัว
      - ช่วยนวดบริเวณฝีเย็บ โดยการใส่นิ้วชี้ทั้งสองข้างเข้าไปทางช่องคลอด ส่วนนิ้วหัวแม่มืออยู่นอกช่องคลอด เพื่อช่วยบริหารช่องคลอดและฝีเย็บช่วยในการยืดขยายได้ดี ป้องกันการฉีกขาด
      - ประคองและพยุงบริเวณฝีเย็บไว้โดยใช้มือและนิ้วทั้งห้ากดเบาๆเมื่อจะทำคลอดศีรษะหากไม่ทันให้รีบรับทารกไว้ก่อน
    - - เมื่อมารดาเริ่มเจ็บครรภ์มากมารดาเบ่งตลอดเวลาปากมดลูกเปิดมากขึ้น เด็กเคลื่อนต่ำ จากการ PV ให้เตรียมเซตทำคลอดไว้ และเข็นเตียงไปไว้ห้องรอคลอดที่ใกล้กับห้องทำคลอดมากที่สุด
      - นอนตะแคงซ้าย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปสู่ทารก
      - สอนการหายใจระยะใกล้คลอด หอบ เร็วลึก
      - ประเมิน FHS
      - จัดเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกไว้ให้พร้อม
      - ช่วยทำคลอดเทคนิคปราศจากเชื้อ
      - ใช้ลูกสูบยางแดงดูดน้ำคร่ำออกจากปากและจมูกจนหมด
      - ประเมิน apgar score หลังจากคลอด 1 นาที 5 นาที 10 นาที
      - รายงานแพทย์คลอดเฉียบพลัน เพื่อหาความผิดปกติ เช่น เอิร์บพอลซี เลือดออกในสมอง
      - ให้ยา Amoxycilin(500) 2x2 po pc
    - - บอกมารดาว่าอย่าเพิ่งเบ่งและอธิบายมารดาว่าหากเบ่งจะทำให้ปากมดลูกบวมหนาขึ้น ทำให้ใช้เวลาคลอดนานไปอีกและเจ็บครรภ์นานตามไปด้วย
      - สอนวิธีการหายใจแก่มารดาเพิ่อลดอาการเจ็บครรภ์คลอด โดยให้หายใจลึกยาว 1 ครั้ง หลังจากนั้นเมื่อมดลูกบีบตัวให้หายใจตื้นเบาเร็วห่อปากหายใจออก พอมดลูกคลายตัวให้หายใจช้าลึกอีกครั้ง ทำเช่นนี้เรื่อยๆ
      - หายใจเป่าลมทางปากไม่เบ่งลมก้น ไม่ปิดปาก
      - 5.หากรู้สึกปวดเบ่งจะต้อง PV ทุกครั้งเพื่อดูพัฒนาการในการคลอด
      - ุ6. บรรเทาความเจ็บปวดด้วยการสัมผัสลูบที่หน้าท้องหรือนวดหลังตรงแถวเอวสะโพกแล้วนวดวนเป็นเลขแปด
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
      - ดูแลความสะอาดและให้ถ่ายปัสสาวะะทุก 2-4 ชั่วโมง
  - - - ประเมิน v/s
      - 2.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกกลมแข็งดีหรือไม่ โดยให้มารดาปัสสาวะก่อน เพื่อป้องกันการเบียดมดลูกทำให้เกิดการหดรัดตัวไม่ดี
      - ประเมินการสูญเสียเลือดและยอดมดลูกจากการไล่ blood clot
      - 4.ประเมินแผลฝีเย็บ แต่มารดารายนี้ไม่ได้ตัดฝีเย็บ เนื่อองจากคลอดเฉียบพลัน
      - แนะนำให้คลึงมดลูกบ่อยๆ
    - - ประเมิน v/s หลังทารกคลอดหนึ่งครั้ง และประเมินต่อทุก 15 นาที 4 ครั้ง และทุก 30 นาที 2 ครั้ง
      - สอบถามอาการมึนศีรษะ แพ้ยา หากมึนศีรษะให้ นอนพักสักครู่แล้วค่อยทานอาหาร และทานยาพาราเซตตามอลหลังอาหาร 500 mg 2 tab
      - ให้มารดาพักผ่อนปราศจากการรบกวน จนครบชั่วโมงย้าย
      - ก่อนจะย้ายขึ้นห้องหลังคลอด ทำการประเมินการสูญเสียเลือด และเช็ค IV คงเหลือ
      - อยู่เป็นเพื่อนช่วยเหลือกิจกรรมต่างๆประเมินการพลัดตกหกล้ม หากมารดาปวดปัสสาวะให้นำ bed pan เสริ์ฟ บนเตียง