Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Disidratazione - Coggle Diagram
Disidratazione
Caso Clinico
Ipersodiemia Grave
Farmaci
Lasix (Diuretico), Carvipress (Beta-Bloccante), Cardirene (Acido Acetilsalicilico), Nitrodur (Nitroderivato per la Cardiopatia Ischemica)
Lab: Albumina
25,1g/L (VN 35-55g/L)
Proteine Totali
58g/L (VN 64-83g/L)
Esame Urine compatibile con Infezione Urinaria
(Batteriuria, Ematuria, Leucocituria)
Disidratazione Ipertonica
Fisiologia Renale ed Invecchiamento
Funzione Renale nell'anziano cala dalla 4°-5° decade (circa 8mL/min ogni decade)
Creatininemia
1mg/dL (VN 0,84-1,21 mg/dL) equivale a 116mL/min di Clearance in Soggetto di 20aa e 70kg, 48,6mL/min in Soggetto di 90aa e 70kg
Clearance della Creatinina
è Stima di
Velocità di Filtrazione Glomerulare - eGFR
eGFR =
((140-anni) x Peso (kg) / [Creatinina Plasmatica] (mg/dL) x 72 (conversione Creatinina in micromoli/L)) x 0,85 (per donne)
Caso Clinico
Ipersodiemia, Valori Pressori Tendenzialmente Bassi, Oliguria con Insufficienza Renale Grave e Clearance di 21,6 mL/min (VN 95-140 uomo, 85-130 donna), Infezione delle Vie Urinarie, Confusione Mentale, Lieve Anemia, Decremento Ponderale
Metabolismo di Acqua e Sodio
Acqua
principalmente nel Tessuto Non Adiposo, 72% della Massa Magra (Muscolo); 60% di Peso Totale nel Maschio, 50% di Peso Totale nella Femmina; 50% Peso Totale nel Maschio Anziano, 40-45% Peso Totale nella Femmina Anziana
Distribuzione Acqua
2/3 Intracellulare (40% Peso Corporeo), 1/3 Extracellulare (20% Peso Corporeo) di cui in Comparto Intravascolare (5% Peso Corporeo), in Comparto Interstiziale (15% Peso Corporeo)
Entrate / Uscite Acqua: Entrate
(2,2-2,3 L/die) Bevande ed Alimenti 1700-2000 mL, Acqua del Metabolismo Intermedio 300 mL
Uscite
Perspiratio Insensibilis e Sudore 400 mL, Feci 100 mL, Urine 1000-1500 mL
Entrate Uscite Sodio: Entrate
Bevande ed Alimenti 6-12 g/die (=100-200 mEq/L)
Uscite
Perspiratio Insensibilis e Feci 10-30 mEq/L Sudore 12-25 mEq/L Urine 30-180 mEq/L
Metabolismo del Sodio correlato al Metabolismo dell'Acqua
Fisiologia e Fisiopatologia dell'Invecchiamento
Disidratazione ha Netta Preferenza per Bambini ed Anziani
Fattori di Controllo dell'Omeostasi del Sodio
1) Principio di Iso-Osmolalità 2) ADH 3) SRAA 4) Fattori Natriuretici 5) Volemia Efficace 6) Sete
Piccole
Variazioni di Osmolalità
, Grandi
Variazioni di ADH
; Piccole
Variazioni di Volume e Pressione
, Piccole
Variazioni di ADH
Anziano: Alterazione senso della Sete
,
Funzione Renale Diminuisce
con perdita Capacità Emuntoria e Range Escrezione del Sodio per Riduzione Nefroni Funzionanti (soprattutto della Corticale), Alterazione SRAA, Aumento Permeabilità Membrana Glomerulare
Esperimenti
1) Soluzione Ipertonica, rilascio di ADH molto più rapido in giovani che in anziani (Alterazione nell'anziano in Sistema Oppioide Cerebrale che media Stimoli della Sete / Problemi Comportamentali) 2) Soluzione Ipertoninca 5%, output urinario ed escrezione di Sodio superiore nei giovani
Giovani Correggono Eccesso di Sodio introducendo più liquidi ed espellendo più sodio, Anziani più propensi a Disidratazione Ipertonica
Fattori di Rischio per Disidratazione
Funzionali
Ridotta Mobilità o Allettamento
Deterioramento dello Stato Cognitivo
Impossibilità di Assumere Farmaci o Alimentarsi
Perdita di Destrezza Manuale
Ambientali
Ospedalizzazione
Insufficiente Assistenza
Situazioni Climatiche
Altri
Patologie (Diarrea, Febbre, Vomito, Problemi di Deglutizione, Diabete Scompensato con Glicosuria)
Condizioni Iatrogene (Abuso di Diuretici, Lassativi, Digiuno)
Clinica
Segni Clinici
Dimagrimento Rapido (> 3%)
Secchezza Lingua e Bocca
Confusione e Delirium
Difficoltà Articolazione della Parola
Bassi Valori Pressori
Storia di Cadute
Storia di Stipsi
Parametri Clinici e Laboratoristici
Quantità della Diuresi
Sodiemia e Potassiemia, eventualmente Cloremia
Azotemia, Creatininemia
Rapporto Azotemia / Creatininemia (Indice di Nutrizione)
Osmolalità Plasmatica, Densità Urinaria, Ht, Hb, Protidemia
Rapporto Azotemia / Creatininemia
aumenta anche in caso di
Insufficienza Renale Prerenale
Sanguinamenti Gastrointestinali
Scompenso Cardiaco Congestizio
Terapia Prolungata con Corticosteroidi
Osmolarità Plasmatica Effettiva
Osm Plasma = 2 x [Na]plasma in mEq/L + [K]plasma in mEq/L + Glucosio mg/dL / 18 + Urea mg/dL / 5,6
Posso semplificare con solo Sodio e Glucosio, di cui il Sodio è il maggior rappresentante
In base ad
Osmolarità
posso distinguere
Disidratazione Ipertonica (Ipernatriemica)
con Perdita di Acqua in Eccesso rispetto a Perdita di Sodio, Osm > 295mOsm/L e Na > 145mmol/L
Disidratazione Isotonica
con Perdita di Acqua Equimolare a Sodio, con Osmolarità Normale (285-295 mOsm/L) e Sodiemia Normale (140-145 mmol/L)
Disidratazione Ipotonica
con Perdita di Liquidi in Quantità Inferiore a Perdita di Sodio, Iposodiemia (< 140 mmol/L) e Riduzione Osmolalità (285 mOsm/L) con Cause Perdite Gastrointestinali e Farmaci (Diuretici Tiazidici)
Disidratazione Ipertonica
Per
Perdita di Acqua Pura
con Uguale Contrazione dei Compartimenti Intra ed Extracellulari ma Nessuna Modifica della Quantità di Na+
Condizioni
Paziente che Non Beve, Paziente che Non ha Accesso ai Fluidi
Per
Perdita di Liquidi Ipotonici
con Riduzione della Quantità di Na+ ma in misura minore rispetto all'Acqua Pura
Condizioni
Perdita tramite Cute, Perdita tramite Respiro, Condizioni Patologiche come Diabete Insipido Centrale o Periferico, Problemi Renali, Problemi GI
Esami Ematici
Falso aumento di Ht, Hb, Protidemia, Aumento Na+ e Osmolalità, Aumento Azotemia e Creatinina, Aumento Azotemia/Creatinina, Oliguria Ipertonica (Pz Urina Poco ma Espelle Più Sodio del Normale)
Clinica
Sete, Delirio, Allucinazioni (in base anche a Valori di Sodiemia, di Osmolalità e di Velocità di Aumento della Sodiemia)
Ipersodiemia Lieve: Sintomi
Sete
Segni
Nessuno
Na+
149-151
mOsm
295-298
Deficit Acqua
1,5L
Ipersodiemia Moderata: Sintomi
Sete
Segni
Mucose Secche
Na+
152-158
mOsm
299-313
Deficit Acqua
2-4L
Iposodiemia Grave: Sintomi
Sete, Astenia
Segni
Secchezza delle Mucose, Cute Pastosa
Na+
159-166
mOsm
314-329
Deficit Acqua
4-6L
Ipersodiemia Molto Grave: Sintomi
Confusione, Torpore, Lipotimia
Segni
Ipotensione, Alterazioni SNC, Coma
Na+
>166
mOsm
>330
Deficit Acqua
>6L
Con
Ipersodiemia
ho aumento
Osmolalità Extracellulare
che Richiama Liquidi dalle Cellule, con
Riduzione
del Volume Encefalico; ho poi Meccanismo di Adattamento
Rapido
con richiamo di Osmoli nelle Cellule e Meccanismo di Adattamento
Lento
con Cervello che recupera proprie Dimensioni; in queste fasi ho
Mortalità Elevata
per
Emorragie Parenchimali, Subaracnoidee o Subdurali
e
Danni Vascolari
; posso avere ulteriori danni per
Ripristino Rapido di Quota Idrica
se avviene troppo Rapidamente (> 10 mmol/L/die)
Terapia
1) Calcolare Deficit Idrico
Deficit Idrico = TBWdesiderato - TBW corrente; TBWdesiderato = [Na]Plasma x TBWcorrente / 140; TBWcorrente nel Giovane Maschio = Peso x 0,6; TBWcorrente nella Giovane Donna e nell'Anziano = Peso x 0,5; TBWcorrente nella Donna Anziana = Peso x 0,45
2) Correggere la Patologia di Base
per esempio Fermare le Perdite GI, Togliere la Febbre, Correggere Iperglicemia e Glicosuria, Sospendere Uso di Lassativi e Diuretici
3) Compensare le Perdite Obbligatorie di Liquidi
molto variabili; se pz ha la febbre perde liquidi tramite respiro o cute - 700/800 mL/die nel pz Oligurico, 1.5-2 L/die dopo Ripresa della Diuresi
4) Via di Somministrazione e Tipologia del Liquido
in relazione al Tipo di Disidratazione e Velocità della Riduzione della Natriemia
a) Via di Somministrazione
Via Orale se pz Collaborante, Via EV se pz in fase avanzata con Sintomi Neurologici
b) Velocità di Somministrazione
Valuto se Ipersodiemia è frutto di Problematica Acuta o Cronica; quanto più è Cronica, tanto più Lentamente Correggo: Ipersodiemia Insorta Acutamente (ore) Velocità di Correzione 1 mmol/L/h; Ipersodiemia insorta Cronicamente Velocità di Correzione 0,5 mmol/L/h con massimo 10 mmol/L/die
c) Tipo di Soluzione
Glucosata, Fisiologica 0,2% con 34mmol/L di Sodio, Fisiologica 0,45% con 77mmol/L di Sodio, Ringer Lattato con 130mmol/L di Sodio, Fisiologica 0,9% con 154mmol/L di Sodio
Obiettivo
Ridurre Sodiemia di 10 Punti in non meno di 24 Ore
Riduzione della Sodiemia Attesa
Delta[Na]plasma / 1LSoluzione = ([Na]Infusa - [Na]Plasma) / (TBW+1)
Considerazioni
Meno Sodio ho in Soluzione utilizzata, meno liquidi sono necessari a correggere la Sodiemia; Soluzioni adatte
Glucosata, Fisiologica 0,2%
o
Fisiologica 0,45%
Valuto Delta Decrementale e Distribuzione della Soluzione nei Compartimenti Corporei
Glucosata
in Comparto Intracellulare
Fisiologica 0,45%
per 73% nel Comparto Extracellulare
Se Perdita di Potassio
devo reintegrare anche quello
Fisiologica 0,9%
solo se Pz in Shock
Disidratazioni Isotoniche
Fisiologica perché devo solo reintegrare acqua
Disidratazione Isotonica
Ht, Hb, Protidemia Aumentati per Riduzione Quota Idrica, Sodio e Osmolalità
Normali
Pz
Oligurico
ma con
Escrezione Urinaria di Sodio Ridotta
perché con Sodiemia Normale non deve aumentare Escrezione di Sodio