Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ 3…

- - - - ▪ เกิดจากเชื้อ Rubella Virus
        
        ▪ ทารกสามารถติดต่อได้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ผ่านทางรก
        
        ▪ การติดเชื้อไตรมาสแรก พบว่า ทารกมีโอกาสติดเชื้อถึงร้อยละ 80และส่งผลให้เกิด congenital rubella syndrome(CRS)
        
        ▪ พบทารกติดเชื้อในครรภ์ได้น้อยลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น
      - อาการ (congenital rubella syndrome:CRS)
        
        ▪ ความผิดปกติทางตา (ต้อกระจก ต้อหิน)
        
        ▪ ความผิดปกติของหัวใจ เช่น PDA
        
        ▪ ความบกพร่องทางการได้ยิน (หูหนวก)
        
        ▪ สมองพิการและปัญญาอ่อน
        
        ▪ ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        ▪ เกร็ดเลือดต่ำซีด ตับม้ามโต
        
        ▪ รวมทั้งความผิดปกติของโครโมโซม
      - หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อในช่วง 4 เดือนแรก(แม้จะไม่มีผื่นขึ้นก็ตาม)
        
        ➢เชื้อจะเข้าไปยับยังการแบ่งตัวของ cell ทารกในครรภ์ และทำให้โครโมโซมของทารกแตก ส่งผลให้ทารกแท้ง ตายคลอด หรือพิการแต่กำเนิดได้
        
        ➢กรณีที่ Titer > 1:8 ในระหว่าง GA 1- 16 สัปดาห์ ควรให้ข้อมูลในการยุติการตั้งครรภ์
      - แนวทางการรักษา
        
        1) ทารกแรกเกิดจากมารดาที่ติดเชื้อหัดเยอรมันในระยะตั้งครรภ์ แม้ไม่มีอาการแสดงใด ๆ ควรได้รับการแยกจากทารกปกติ เพื่อสังเกตอาการและประเมินความผิดปกติที่อาจเกิดขึ้นภายหลัง
        
        2) เก็บเลือดทารกส่งตรวจเพื่อยืนยันการติดเชื้อและตรวจร่างกายทารกอย่างละเอียด
    - - เกิดจากเชื้อ Treponema pallidum
        
        ถ้ามารดามีการติดเชื้อ ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 16 สัปดาห์ กลไกการทำงานของ Langhan’sepithelial layer ของcytotrophoblast ของรกจะช่วยป้องกันการติดเชื้อในทารกได้
        
        แต่ถ้าติดเชื้อภายหลัง 16 สัปดาห์ Langhan’sepithelial layer จะหายไป ทำใหท้ารกเสี่ยงต่อภาวะcongenital syphilis
        
        ภาวะ congenital syphilis เป็นผลมาจากปฏิกิริยาของระบบภูมิคุ้มกันทารก โดยเชื้อว่ามารกที่อายุครรภ์น้อยกว่า 16 Wks.จะไม่ปรากฎอาการเนื่องจากยังไม่สามารถสร้างภูมิคุ้มกันได้เต็มที่
        
        ▪ ดังนั้น ถ้ารักษาในมารดาก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์
        สามารถป้องกันทารกจากภาวะ congenital syphilis ได้
      - อาการแสดง
        congenital syphilis
        
        น้ำหนักตัวน้อย (small for gestational age) ศีรษะเป็นรูปสี่เหลี่ยม หน้าผากโหนก ดั้งจมูกแบน (syphilitic face) จมูกบี้ ฟันมีรอยหยัก ตาอักเสบ ตับโต ม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัว ซีด ผิวหนังที่ฝ่ามือฝ่าเท้าอักเสบและลอกเป็นขุยถ้าติดเชื้อรุนแรงทารกจะเสียชีวิตจากภาวะ Hydrop fetalis คือ บวมทั่วตัว ซีด ตับม้ามโตหายใจลำบากหรือไม่หายใจหลังคลอด มีน้ำในช่องท้องและปอด โดยรกจะหนา น้ำหนักรกมากกว่าปกต
      - แนวทางการรักษา
        
        ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นโรคซิฟิลิส พยาบาลจะต้องสังเกตภาวะ congenital syphilis และส่ง cord blood for VDRL ติดตามผลเลือด
        
        2.แยกทารกออกจากทารกคนอื่น ๆ
        
        ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
        
        • ดูแลให้ยา Aqueous penicillin G 50,000 ยูนิต/กก.ทางหลอดเลือดดำ และให้Procaine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก. ทางกล้ามเนื้อ
        
        • ดูแลให้ยา Benzathine penicillin G 50,000 ยูนิต/กก.ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ๑ ครั้ง
    - - ➢เกิดจากเชื้อไวรัส varicella virus
        
        ➢ระยะติดต่อ : ตั้งแต่ 24 ชม.ก่อนผื่นข้ึนและ 6 วันหลังผื่นข้ึน
        
        ➢ถ้ามีการติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์
        
        ระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ อาจทำให้ทารกในครรภ์พิการได้
        
        GA 6-12 wks. เกิดความผิดปกติของแขน ขามากที่สุด เชน่ แขนขาลีบ
        
        GA 16-20 wks. จะมีผลต่อการพัฒนาการทางสมอง และตา
        
        ถ้าหญิงตั้งครรภ์เป็นสุกใสระยะก่อนคลอด 5 วัน หรือหลังคลอด 2 วันทารกทเี่กิดมาอาจเป็นสุกใสชนิดรุนแรงได้
      - แนวทางการรักษา
        
        ทารกแรกเกิดจากมารดาเป็นโรคสุกใสและมีอาการขณะคลอด มารดาและทารกควรได้รับการแยกกันดูแลจนกระทั่งมารดามีการตกสะเก็ดของตุ่มสุกใสจนหมด และทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อควรได้รับการแยกจากทารกที่คลอดจากมารดาปกติด้วย
        
        ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อสุกใสภายใน 5 วันก่อนคลอดหรือ 2 วันหลังคลอดมีโอกาสติดเชื้อได้ร้อยละ 10 - 25 จึงควรได้รับ varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) ทันทีที่คลอด
    - - เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria gonorrhea
        
        ทารกจะได้รับเชื้อโดยตรงหลังจากมีถุงน้ำคร่ำแตก หรือผ่านช่องทางคลอดที่ติดเชื้อ พบใน1-4วันหลังคลอด
        
        เชื้อจะเข้าสู่ตาทารกเป็นส่วนใหญ่ ทำให้ติดเชื้อ
        บริเวณตาของทารก (gonococcal ophthalmia neonatorum) ทำให้ทารกมีอาการตาบอดได้
        
        ป้องกันได้โดยการป้ายตาภายหลังทารกคลอดทันทีเช่น 0.5% erythromycin หรือ1% tetracyclin oinment หรือหยอดตาด้วย 1% silver nitrate
      - แนวทางการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับยา Cefixin 1 mg/kg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อของทารกวันละ 1 ครั้งติดต่อกัน 7 วัน
        
        ต้องเช็ดตาของทารกด้วย NSS หรือล้างตาทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าหนองจะแห้ง
    - - เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex virus
      - อาการของทารก
        
        มีไข้อ่อนเพลีย การดูดนมไม่ดีตัวเหลือง ตับ ม้ามโต ชัก หรือบางรายพบมีตุ่มน้ำพองใสเล็ก ๆ ที่ผิวหนังตามร่างกาย
      - แนวทางการรักษา
        
        1.ทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นโรคเริม จะต้องถูกแยกจากทารกคนอื่น ๆ และดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อดูอาการของการติดเชื้อเริม อย่างน้อย 7-10 วัน
        
        2.การติดเชื้อเริมจากการคลอดทางช่องคลอด ดูแลให้ได้รับยา Acyclovir ตามแผนการรักษา
    - - เกิดจากเชื้อไวรัส Human Immunodeficiency Virus
      - การติดต่อจากมารดาไปสู่ทารกสามารถติดต่อได้โดยผ่านทางรก การสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งจากมารดาขณะคลอด และหลังคลอด และการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
      - การให้ยาต้านไวรัสและการผ่าตัดคลอดก่อนการเจ็บครรภ์สามารถป้องกันการถ่ายทอดเชื้อไวรัส HIV จากมารดาสู่ทารกได้
      - แนวทางการรักษา
        
        หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะอาหารทารกโดยไม่จำเป็น เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล
        
        การรักษาด้วยยา ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อ จะต้องได้รับยา NVP ชนิดน้ำขนาด6 มิลลิกรัมทันทีหรือภายใน 8 -12 ชั่วโมงหลังคลอดร่วมกับ AZT 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม หลังจากนั้นจะให้ยา AZT ต่อทุก 2 ชั่วโมง
        
        ตรวจหาการติดเช้ือเพื่อหา viral load ด้วยวิธี real time PCR assay ถ้าพบเชื้อ HIV-RNA ใน 48 ชวั่ โมงแรกหลงัคลอด แสดงวาทารกติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์ ถ้าตรวจพบใน 6 สัปดาห์ แสดงว่าติดเชื้อในระยะคลอด
        
        เมื่อทารกครบ 12 เดือน ควรตรวจหาภูมิต้านทานชนิด IgG และ IgMและควรตรวจอีกครงั้เมื่อ 18 เดือน
    - - เกิดจาก hepatitis B virus
        
        การถ่ายทอดเชื้อจากบุคคลหนึ่งไปยังบุคคลหนึ่งผ่านทางเลือด น้ำลาย อสุจิ สิ่งคัดหลั่งทางช่องคลอด น้ำนม และผ่านทางรก
        
        ทารกสามารถติดเชื้อจากมารดาได้ตั้งแต่ในระยะตั้งครรภ์ คลอด จนถึงหลังคลอด
        
        หญิงตั้งครรภ์ที่มีผล HBeAg positive จะมีอัตราการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกสูงถึงร้อยละ 90 และหญิงตั้งครรภ์ที่มผล HBeAg negative จะมีอัตราการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกเพียงร้อยละ 10-20
      - แนวทางการรักษา
        
        1) ทารกแรกคลอดต้องดูดมูกและเลือดออกจากปากและจมูกของทารกออกมาให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ และทำความสะอาดทารกทันทีที่คลอด เพื่อช่วยลดปริมาณไวรัสที่จะสัมผัสทารก
        
        2) ทารกสามารถดูดนมมารดาได้ทันทีหลังคลอดโดยไม่จำเป็นต้องรอให้ทารกได้รับวัคซีนก่อน แต่หากมารดามีหัวนมแตกให้งดให้บุตรดูดนมเพราะอาจแพร่การกระจายเชื้อสู่ทารกได้
        
        3) ดูแลให้ทารกแรกเกิดได้รับ (HBIG) เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุด ร่วมกับ HBV เข็มที่ 1 เข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุด ภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด โดยฉีดคนละตำแหน่ง แล้วควรนัดให้มารับวัคซีน HBV ตามกำหนดเข็มที่ 2 ตอนอายุ 1 เดือน และให้วัคซีน DTP-HB ตอนอายุ 2, 4, 6 เดือน
- - - - ➢การเจริญเติบโตช้า ก่อนและหรือหลังคลอด
      - ➢ความผิดปกติบริเวณใบหน้า เช่น ตาเล็ก ดั้งจมูกแบน จมูกสั้น ริมฝี ปากบนบางหูต่ำ หรือระดบัหูไม่เท่ากน
      - ➢ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ หัวเล็ก ปัญญาอ่อนneurobehavioral development ผิดปกติ เช่น hyperactivity
  - - - หลั่ง catecholamine มากขึ้น
      - ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง
      - uteroplacental blood flow ลดลง
      - หัวใจทารกเต้นผิดปกติ
      - ทารกได้รับสารอาหารน้อย
      - ทารกได้รับออกซิเจนน้อย
  - - - อาเจียน กินน้าและนมได้น้อย ถ่ายเป็นน้า และถ่ายบ่อย ทำให้มี
        อาการขาดน้ำ และขาดสารอาหาร เสียสมดุลของน้ำและสารละลายใน
        ระบบไหลเวียนโลหิต อาการอื่น ๆ เช่น เหงื่อออก หิวเร็วดูดไม่เก่ง ท้องอืด
    - - ระบบประสาทถูกกด (CNS depression) ทารกจะหาว จาม Mono reflex ลดลงหิวแต่ดูดไม่เป็น
      - ระบบประสาทถูกกระตุ้น (CNS instability) แขนขาสั่นเทิ้มหรอสั่นทั่งตัว อาจชักขยับตัวไปมา นอนหลับไม่สนิท ดิ้นมาก
    - - การรักษาแบบประคับประคอง โดยการรักษาตามอาการ เช่น
        ระวังภาวะขาดน้ำและอาหาร ดังนั้น จึงอาจพิจารณาให้นมผสมได้
      - การรักษาแบบจำเพาะ คือ การบรรเทาอาการขาดยา และ/หรือใช้ร้วมกับยาที่ให้ทารกสงบ ไดแ้ก่Phenobarbital,Chlorpromazine, Diazepam เป็นต้น
      - ประเมินอาการถอนยาของทารกแรกเกิด
      - จัดทารกให้อยู่ในที่สงบและห่อตัวทารกไว้หรืออุ้มทารก
      - ดูแลให้ทารกได้รับนมผสมตามความต้องการของร่างกาย
      - รายงานอาการของทารกให้มารดาและบิดาทราบเป็นระยะ
- - - - เช็ดตัวทารกให้แห้ง ห่อผ้าให้
        ความอบอุ่น หรือวางทารกใต้radiant warmer
      - clear airway
    - - เช็ดตัวทารกให้แห้ง
      - clear airway
      - กระตุ้นการหายใจด้วย ลูบหน้าอกหรือหลัง
      - ออกซิเจนที่ผ่านความชื้นและอบอุ่น ผ่าน mask 5 LPM
    - - clear airway
      - ใช้ bag และ mask ให้ออกซิเจนร้อยละ 100 และความดันที่เพียงพอ
      - หลังช่วยเหลือ 30 วินาที HRไม่เพิ่มหรือเต้นช้ากว่า 60 /min ควรใส่ท่อ endotracheal tube และนวดหัวใจ
    - - clear airway
      - ช่วยหายใจทันทีที่คลอด โดยการใส่ endotracheal tubeและช่วยหายใจด้วยbag ใช้ออกซิเจนร้อยละ 100 พร้อมกับนวดหัวใจในอัตราการนวดหัวใจ :การช่วยหายใจ 3 : 1
      - หลังช่วย 1 นาที ถ้า ไม่มี HR หรือหลังช่วย 2 นาที HR < 100 /min ควรได้รับการใส่umbilical venous catheter เพื่อให้ยาช่วยฟื้นคืนชีพและสารน้ำ
  - - - ทารกที่ไม่หายใจ
      - ทารกที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นการหายใจ
      - ในรายที่ทารกมีapnea หรือ gasping respirations
      - ทารกหายใจ แต่มีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที
      - ทารกที่มีภาวะ cyanosis แม้ว่าได้ให้100% ออกซิเจน ผ่านทาง face mask and flownflating bag หรือ oxygen mask หรือ วิธีhand cupped around oxygen tubing
    - - จัดท่าให้ทารก โดยใช้ผ้ารองรับหัวไหล่ให้ยกสูงขึ้นจากพื้นประมาณ 1 นิ้ว
      - ทำให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลังเล็กน้อย ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
      - อย่าให้หน้าและคอแหงนมากเกินไป เพราะจะทำให้หลอดลมตีบและแคบลง
      - เลือกขนาดของ mask ให้เหมาะสมกับทารกโดย mask ต้องครอบคลุมทั้งคาง ปากและจมูก
      - การจับ mask ควรกด mask ให้แนบสนิทกับใบหน้าด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้มือซ้าย ขณะเดียวกันนิ้วกลางจับบรเิวณปลายคางยกข้นึ น้วินางจบัที่บริเวณขากรรไกร จะทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
      - การบีบ bagบีบอัตรา 40 - 60 /minครั้งแรกใช้ความดัน30-50 ซม.น้ำ การบีบ bag ในครั้งต่อๆไปใช้ความดัน 20 ซม.น้ำ (ยกเว้นรายความยืดหยุ่นปอดไม่ดี หรือการสำลักขี้เทา 20-40 ซม.น้ำ ✓ถ้าทางเดินหายใจอุดตันต้องดูดเสมหะทารก
  - - - ทารกที่มีน้ำคร่ำและขี้เทาใน trachea และต้องดูดออก
      - ทารกได้ท า PPV ด้วย bag และ mask แล้วแต่อาการไม่ดีขึ้น
      - ทารกที่ต้องช่วยเหลือโดยการท้า Chest compression
      - ทารกที่สงสัยว่ามีDiaphragmatic hernia
      - ทารกที่มีน้าหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัมและไม่มีการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาท
    - - ควรเลือกขนาดให้เหมาะสมกับตัวทารก ส่วนตำแหน่งในการใส่ผู้ใส่จะดู vocal cord เป็นแนว โดยใส่ลงไปให้ปลายของท่ออยู่เหนือตำแหน่งของ carina
  - - - 1.ทารกที่คลอดออกมาแล้วหัวใจไม่เต้น
      - 2.ทารกที่อัตราการเต้นของหัวใจต่ากว่า 60 ครั้งต่อนาที
      - 3.ภายหลังจากการช่วยหายใจด้วย bag และ mask 30นาที แล้ว HR ไม่เพิ่มข้ึน
      - 4.ทารกในกลุ่ม Severe asphyxia
    - - ▪ กดลงที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ความลึกมากกว่า 1/3
        ของ chest wall ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วยออกซิเจน 00 % ในอัตรา 3:1 (นับ “หนึ่งและสองและสามและบบีและ…ซ ้า”)
      - ▪ กดหน้าอก 90 ครั้ง : PPV 30 ครั้ง ในเวลา 1 นาที
      - ▪ การนวดหัวใจ ควรทำอย่างต่อเนื่องจนกว่าการช่วยหายใจเพียงอย่างเดียวสามารถที่จะคง HR > 100 /min ถ้า HR ลดลงเรื่อย ๆ < 60 ครั้งต่อนาทีทั้งที่ได้นวดหัวใจร่วมกับการช่วยหายใจ นาน 45 – 60 วินาที
        แสดงว่าทารกน่าจะมีภาวะ metabolic acidosis ในระดับรุนแรง
      - ▪ ดังนั้น ทารกควรได้รับการแก้ไขภาวะความเป็นกรดด้วยด่างและอาจจะต้องกระตุ้นกล้ามเนื้อช่วยหายใจด้วย epinephrine โดยให้การให้โซเดียมไบคาร์บอเนตก่อนที่จะให้epinephrine