Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator)
เครื่องช่วยหายใจ เป็นเครื่องมือที่ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไม่เพียงพอ เป็นการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก “positive mechanical ventilator”
คำศัพท์สำคัญที่เกี่ยวข้องกับเครื่องช่วยหายใจ
Peak flow (PF) อัตราการไหลของอากาศเข้าสู่ปอดมีหน่วยเป็นลิตร/นาที เป็นการควบคุมช่วง ระยะเวลาหายใจเข้า
nspiratory time: Expiratory time (I:E) ัตราส่วนระหว่างเวลาที่ใช้ในการหายใจเข้าต่อเวลาที่ใช้ในการหายใจออก ส่วนใหญ่ตั้ง 1 ต่อ 2 หรือ 1 ต่อ 3 ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของปอด
Minute volume (MV) ปริมาตรลมหายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที มีหน่วยเป็นลิตร/นาท
Sensitivity การตั้งค่าความไวของเครื่องที่ผู้ป่วยต้องออกแรงกระตุ้นเครื่อง เพื่อเริ่มต้นการหายใจเข้า
Respiratory rate (RR) การตั้งอัตราการหายใจให้กับผู้ป่วย สำหรับผู้ใหญ่จะอยู่ระหว่าง 12-20 ครั้ง/นาที
Tidal volume (VT) ปริมาตรอากาศที่หายใจเข้าและออกจากปอดใน 1 ครั้ง หน่วยเป็นมิลลิลิตร คำนวณตามน้ำหนักตัว ค่าปกติ 6-8 มิลลิลิตร/น้ำหนักตัว 1กิโลกรัม
Fraction of Inspired Oxygen (Fio2) การตั้งระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศที่เครื่องปล่อยเข้าผู้ป่วย ปรับได้ตั้งแต่ 21-100 เปอร์เซ็นต์(ความเข้มข้นของออกซิเจน 40% หมายถึง Fio2 0.4
Positive End Expiratory Pressure (PEEP) การทำให้ความดันในช่วงหายใจออกสุดท้ายมีแรงดันบวกค้างไว้ในปอดตลอดเวลามีประโยชน์คือ ลดแรงในการหายใจป้องกันปอดแฟบ (Atelectasis) คือจะมีลมค้างอยู่และเพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure) ในบางภาวะร่างกายมีความจำเป็นในการใช้ออกซิเจนในปริมาณสูง เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ ผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดและผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure) ผู้ป่วยที่มีภาวะล้มเหลวของการระบายอากาศ เช่น ผู้ป่วยที่ซึมมาก ผู้ป่วยโรคหืด ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพองปริมาณการสร้างาร์บอนไดออกไซด์
มากกว่าการระบายออกของระบบทางเดินหายใจ จึงเกิดภาวะของความเป็นกรดในเลือด (respiratoryacidosis) จากการที่มีาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือดที่มากกว่าปกติ
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue) เช่น ได้รับยาที่กดศูนย์หายใจ ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบประสาทส่วนปลาย เช่น Guillain-Barre syndrome, myasthenia gravis เป็นต้น รวมทั้งความผิดปกติของผนังทรวงอกและภาวะอ้วน
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ ในภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการออกซิเจนปริมาณสูง
ภาวะดังกล่าวทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะอื่น ๆ ลดลง
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจประเมินความพร้อมของผู้ป่วยที่สามารถทำการหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ ได้แก
1) โรคหรือสาเหตุที่ผู้ป่วยต้องใส่เครื่องช่วยหายใจหายหรือทุเลาลง
2) มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2 ไม่เกิน 0.4
3) ค่า PEEP น้อยกว่า 5 เซนติเมตรน้ำ
4) ผู้ป่วยรู้สึกตัวและทำตามคำสั
5) สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ<38 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ <100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ< 30 ครั้ง/นาทีระดับความดันซิสโตลิก 90-160 มม.ปรอท
6) ค่า Spontaneous tidal volume เมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว มากกว่า 5 มิลลิลิตรต่อน้ำหนักตัว1 กิโลกรัม
7) ความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย คำนวณได้จากอัตราการหายใจครั้ง/นาที หารด้วยค่าSpontaneous tidal volume หน่วยเป็นลิตรเรียกว่า Rapid shallow breathing index หรือRate Volume Ratio (RVR) <105 จึงจะมีโอกาสเอาเครื่องช่วยหายใจออกได
8) ใช้ยาระงับประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านั้นในการควบคุมความกระวนกระวายของผู้ป่วย
9) ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือหลอดเลือด ถ้ามียาดังกล่าวต้องอยู่ในระดับต่ำหรือมีแนวโน้มว่าจะลดลงได้เรื่อย ๆ
10) สามารถไอได้ดี สังเกตได้จากขณะที่ดูดเสมหะ
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece หรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆวิธีการคือ ให้ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube โดยเริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตรต่อนาที ใช้เวลาประมาณ½-2 ชั่วโมง หากผู้ป่วยไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจและไม่มีความจำเป็นในการใช้ท่อช่วยหายใจก็สามารถถอดท่อช่วยหายใจได ในกรณีที่ไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ ก็ควรให้ผู้ป่วยได้พัก 24 ชั่วโมงและเริ่มทำการหย่าอีกครั้งในวันถัดมา
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
2.1 Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV) เป็นรูปแบบการหายใจที่นิยมมากในอดีต ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจมานานและใช้แบบ T piece ไม่ได้ผล กระทำโดยการหย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเครื่องค่อยๆลดการช่วยเหลือจากเครื่องโดยการตั้งค่าการหายใจของเครื่องให้ต่ำกว่าการหายใจของผู้ป่วย เช่น อาจตั้งเครื่องให้ทำงาน 8 ครั้งต่อนาที ในขณะที่ผู้ป่วยหายใจ 20 ครั้งต่อนาทีหมายความว่า ภายใน 1 นาทีผู้ป่วยหายใจด้วยปริมาตรtidal volume ของผู้ป่วยเอง 12 ครั้ง เครื่องช่วย 8ครั้ง แล้วค่อยๆลดจำนวนครั้งที่เครื่องช่วยลงทีละน้อยครั้งละ 2-4 ครั้ง/นาทีเป็น 6 เป็น 4 ครั้ง ถ้าผู้ป่วยอาการดีอาจทำการลดได้ถี่ขึ้นหลังจากที่ลดการช่วยได้น้อยกว่า 5 ครั้ง/นาที เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงก็พิจารณาการถอดเครื่องช่วยหายใจได้
2.2 Pressure support ventilation (PSV) เป็นรูปแบบการช่วยหายใจที่ได้รับความนิยมในปัจจุบัน เป็นวิธีลดงานในการหายใจของผู้ป่วยดยเครื่องจะปล่อยแรงดันในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าด้วยตนเองจึงทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องออกแรงมาก ผู้ป่วยเป็นผู้กำหนดอัตราการหายใจ เวลาในการหายใจเข้าและปริมาตรของอากาศ (tidal volume) ด้วยตนเอง
2.3 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) เป็นการหย่าเครื่องช่วยหายใจ โดยเครื่องช่วยหายใจปล่อยแรงดันบวกเข้าปอดตลอดเวลา
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่หย่าเครื่องช่วยหายใจ
ควรเริ่มหย่าเครื่องช่วยหายใจในตอนเช้าหลังจากผู้ป่วยพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจคร่าวๆ เพื่อลดความกลัว ให้ผู้ป่วยร่วมมือและให้กำลังใจผู้ป่วย
ดูดเสมหะในปากและท่อช่วยหายใจเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ส่งเสริมให้อากาศผ่านเข้าออกอย่างมีประสิทธิภาพ
จัดท่าของผู้ป่วยให้อยู่ในท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง หากไม่มีข้อห้ามเพื่อส่งเสริมการขยายตัวของปอด
เริ่มทำการหย่าเครื่องช่วยหายใจเมื่อประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ โดยวิธี T-piece หรือ วิธีปรับ mode การหายใจของผู้ป่วยตามแนวปฏิบัติการหย่าเครื่องช่วยหายใจของแต่ละโรงพยาบาลและตามแผนการรักษาของแพทย
วัดสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว (Oxygen saturation) ก่อน ขณะการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ทุก 5-10 นาที
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดออกซิเจน
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจโดย T piece 10 ลิตร/นาที ต่อไปได้ ให้ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับเครื่องช่วยหายใจ setting ก่อนหน้าที่จะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การถอดท่อช่วยหายใจ
เกณฑ์การพิจารณาถอดท่อช่วยหายใจ
แพทย์พิจารณาให้ถอดท่อช่วยหายใจได้ (extubation)
สามารถหายใจผ่าน T piece 10ลิตร/นาที เกิน 2 ชั่วโมง
สามารถไอขับเสมหะออกมาได้แรงพ้นท่อช่วยหายใจ
รู้สึกตัวดีหรือ GCS>10 คะแนน
ประเมิน cuff leak test ผ่าน
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
จัดท่าให้ผู้ป่วยเป็นท่านั่งศีรษะสูง
ดูดเสมหะในปากและในท่อช่วยหายใจให้โล่ง
แกะพลาสเตอร์ที่ยึดท่อช่วยหายใจ
เอาลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกให้หมดโดยใช้ syringe
ให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ ค่อยๆดึงท่อช่วยหายใจออกและให้ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกมา ดูดเสมหะอีกครั้ง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่
เฝ้าระวังอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ทุก 30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่และเฝ้าระวังอาการของผู้ป่วย
อย่างใกล้ชิด
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Non-invasive positive ventilator; NPPV เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ หมายถึงเครื่องช่วยหายใจที่ให้การช่วยหายใจผู้ป่วยที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจซึ่งสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้นแก้ไขภาวะกรดจากการหายใจ ลดอัตราการหายใจแต่จะควบคุมการแลกเปลี่ยนก๊าซได้ไม่ดีเท่าเครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ไม่เหมาะหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
Invasive positive ventilator; NPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจเป็นเครื่องช่วยหายใจที่ใช้มากที่สุดในภาวะวิกฤต ซึ่งเป็นการอัดอากาศเข้าไปในปอดผ่านทางendotracheal tube หรือ tracheostomy โดยใช้แรงดันบวก ในบทนี้จะเน้นในเครื่องช่วยหายใจชนิดน
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
Control mandatory ventilation (CMV) หรือ Assist/control (A/C) ventilation CMV เป็นวิธีช่วยหายใจที่การหายใจทุกครั้งถูกกำหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด โดยผู้ป่วยไม่มีการหายใจเองเลย
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV) เป็นวิธีช่วยหายใจที่มีทั้งการหายใจเองและการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ โดยผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ในระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่อง การกระตุ้นการหายใจโดยเครื่องจะสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วยเป็นการเตรียมหย่าเครื่องช่วยหายใจ
Spontaneous ventilation หมายถึง การหายใจที่ผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มการหายใจเอง รวมถึงเป็นผู้กำหนดระยะเวลาและปริมาตรอากาศที่หายใจเข้าด้วยตนเองทั้งหมด แบ่งเป็น
3.1 Continuous positive airway pressure (CPAP) เป็นวิธีการหายใจที่ให้แรงดันบวก (PEEP) ต่อเนื่องในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก โดยไม่มีการส่งแรงดันช่วยเพิ่มขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้าตัวอย่างที่ใช้วิธีหายใจแบบนี้ในผู้ป่วย obstructive sleep apnea
3.2 Pressure support ventilator (PSV) เป็นวิธีการหายใจที่เครื่องช่วยผู้ป่วยในขณะที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง เครื่องจะช่วยจ่ายแก๊สเพื่อให้ได้ระดับความดันตามที่ตั้งไวและจะหยุดจ่ายอากาศเมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการแล้ว ส่วนการหายใจของผู้ป่วยจะเป็นตัวกำหนด tidal ,volume,respiratory rate และinspiratory time PSV มักใช้ในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis)
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator associated Pneumonia; VAP)
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Artificial airway complication)
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity)
ภาวะถุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma)
ระบบทางเดินอาหาร
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป (Pulmonary volutrauma)
ผลต่อภาวะโภชนาการ
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ ผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจขณะที่ยังรู้สึกตัว จะวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยของตนเอง กลัวตายกลัวเครื่องช่วยหายใจหลุด บางรายรู้สึกท้อแท้ ต้องพึ่งพาผู้อื่นตลอดเวลา การไม่สามารถสื่อสารกับผู้อื่นทางคำพูดได้ ทำให้ผู้ป่วยเกิดความคับข้องใจพยาบาลควรประเมินภาวะดังกล่าวและดูแลอย่างใกล้ชิด ประคับประคองด้านจิตใจโดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล
การดูแลด้านร่างกาย
1) ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน ซึ่งจะต้องรายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ สัญญาณชีพ ต้องประเมินทุก 1 ชั่วโมง
2) การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย ตำแหน่งของท่อหลอดลมคอควรอยู่เหนือ Carina ประมาณ 1 นิ้วโดยตรวจสอบจากภาพเอกซเรย์ทรวงอก (CXR) และการฟังเสียงลมเข้าปอดซึ่งการฟังเสียงปอดทั้ง 2 ข้างในระดับเดียวกันควรเท่ากันการใส่ลมในกระเปาะ ควรอยู่ระหว่าง 20-25 มิลลิเมตรปรอท
3) การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ โดยการดูดเสมหะเมื่อพบว่ามีปริมาณเสมหะมาก
4) การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ และดูแล Tubing system ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นระบบปิด
5) การป้องกันภาวะปอดแฟบ ภาวะนี้ป้องกันได้โดยการทำ Deep
lung inflating โดยการใช้ Self-inflating bag (Ambu bag) บีบลมเข้าปอดหรือโดยการตั้งค่า Sigh (การถอนหายใจ หรือการหายใจเข้าลึกๆ) ที่เครื่องช่วยหายใจเป็นระยะ ในคนปกติจะมีการหายใจเข้าออกลึกๆ 8-12 ครั้ง/ชั่วโมง
6) การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ เช่น Electrolyte imbalance ค่าก๊าซในหลอดเลือดแดง (ABGs)
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring) เป็นวิธีการสอดใส่สายยางเข้าไปในเส้นเลือดแดง (arterial line; A-line) และนำมาต่อกับเครื่องวัด(manometer) เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดงโดยตรวิธีนี้มีความเชื่อถือได้มากและมีค่าใกล้เคียงกับความดันเฉลี่ยในหลอดเลือดแดงใหญ่ (mean aortic pressure; MAP:)
ข้อบ่งชี้ในการวัดความดันโลหิตทางหลอดเลือดแดง
ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ำ เช่น ในภาวะช็อก ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุขั้นรุนแรงหลายระบบ
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก เช่น ผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด ผ่าตัดสมอง
ในรายที่จำเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas หรือส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่อย ๆ
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก เช่น ผู้ป่วยถูกไฟไหม้ทั้งตัว
**ตำแหน่งของเส้นเลือดที่นิยมใส่ arterial catheter ได้แก่Redial artery (นิยมมากที่สุดเนื่องจากอยู่ตื้น สามารถแทงได้ง่าย)
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง (arterial line)
ตรวจสอบความแม่นยำของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
1.1 Levelling the transducer จัดตำแหน่ง transducer ให้อยู่ในตำแหน่ง phlebostatic axis คือบริเวณ 4th intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
1.2 Zeroing the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0)เพื่อเทียบกับเครื่อง monitor ให้การวัดความดันมีความเที่ยงตรงและแม่นยำ ควร set zeroเครื่องทุก 8 ชั่วโมง
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ ใช้ continuous flush system โดยใช้สารน้ำ 0.9%NSS 500 cc ผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต ซึ่งใส่ความดัน (pressure bag) ขนาด 300 มม.ปรอทเพื่อให้มีแรงดันในการ flush ที่ต่อเนื่องสม่ำเสมอ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
3.2 การเกิดเนื้อตาย (Skin necrosis)
3.3 Air embolization
3.1 การติดเชื้อ (infection)
3.4 ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma)
3.5 การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง (limb ischemia)
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection) การพยาบาล มีดังนี้
4.1 ใช้ sterile technique ในทุกขั้นตอนของการเตรียมและการวัด
4.2 หลีกเลี่ยงการปลดสาย ข้อต่อต่างๆ ดูแลให้เป็นระบบปิด
4.3 ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อตรงตำแหน่งสายหลอดเลือดแดง ได้แก่ ปวด(pain) บวม (swelling) แดง (redness)ร้อนหรือไม่ไข้ (pyrexia) มีหนอง (pus) หรือdischarge
4.4 ทำแผลทุก 7 วัน กรณีใช้ transparent dressing หรือเปลี่ยนผ้าปิดแผลทุก 2 วัน กรณีใช้gauze dressing หรือเมื่อมีเลือดหรือสารน้ำเปียกซึม
4.5 เปลี่ยนชุดของ transducer และชุดการให้สารน้ำทุก 3 วัน
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่างๆ ให้แน่นอย่างสม่ำเสมอ ป้องกันการหัก งอ ของสายarterial line
การป้องกันการเลื่อนหลุด ควร immobilized arm โดยใช้ arm broad ที่เหมาะสม บริเวณ insertsite ต้องสามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform) และบันทึกตำแหน่งของสายยาง หากพบควรดูดลิ่มเลือดหรือฟองอากาศออกและรายงานแพทย์
จดบันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที ตามความจำเป็น และรายงานแพทย์เมื่อค่าที่ได้มีความผิดปกติ
10.ในกรณีที่แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตำแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุดทำความสะอาดแผลและปิดแผลด้วย plaster ที่เหนียวให้แน่น ด้วยหลักปราศจากเชื้อ
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
Central Venous Pressure (CVP) หมายถึง การวัดความดันของเลือดดำส่วนกลาง หรือแรงดันเลือดของหัวใจห้องบนขวา (right atrium pressure)
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP มีดังนี้
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock และกรณีอื่นที่ทำให้ปริมาณเลือดและน้ำในร่างกายลดลง
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ตำแหน่งเส้นเลือดที่ใช้สำหรับ monitor CVP
subclavian vein เป็นตำแหน่งเหมาะสมที่สุด รองลงมาคือ internal jugular vein และตำแหน่ง Femoral vein
การแปลงค่า CVP CVP ปกติ อาจอยู่ในช่วง 6-12 cm H2O (2-12 mmHg)
ใช้ pressure transducer ซึ่งจะมีหน่วยเป็น millimeters of mercury (mmHg)
ใช้ water manometer หรือใช้ไม้บรรทัดที่มีสายยาง (extension tube) ซึ่งใช้บ่อยบนคลินิก จะมีหน่วยเป็น centimeters of water (cm H2O)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ความแม่นยำของการเปรียบเทียบค่า
1.1 Levelling the transducer จัดตำแหน่ง transducer ให้อยู่ในตำแหน่ง phlebostatic axisตำแหน่ง 4 intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
1.2 Zero the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ(ให้อยู่ในระดับ 0)เพื่อเทียบกับเครื่อง monitor ให้การวัดความดันมีความเที่ยงตรงแม่นยำ
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน พยาบาลควรระมัดระวังสายขณะเคลื่อนย้ายและขณะทำแผล ดูแลไม่ให้เกิดการดึงรั้ง และตรวจสอบผ้าปิดแผลติดกับผิวหนังให้แน่น
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง การพยาบาล มีดังนี้
3.1 พิจารณาความจำเป็นในการคาสายสวนหลอดเลือดดำ และพิจารณาถอดออกให้เร็วที่สุด
3.2 ประเมินแผลบริเวณรอบ ๆที่คาสายสวนหลอดเลือดดำทุกเวรและทุกครั้งที่เปลี่ยนผ้าปิดแผล สังเกตอาการอักเสบบวม แดง หรือมีการรั่วของสารน้ำรอบ ๆ แผลสายสวน
3.3 ทำความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol และเปลี่ยน steriletransparent dressing ทุก 7 วัน
3.4 สวมปิดบริเวณข้อต่อด้วย needleless connector หรือจุกปิด (stopcock) เพื่อให้ สายสวนหลอดเลือดดำอยู่ในระบบปิด ควรเปลี่ยน needleless connector เมื่อสกปรก
3.5 ในกรณีการเปลี่ยนชุดสารน้ำควรเปลี่ยนภายใน 72 ชั่วโมง และชุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำชนิดที่เป็นไขมันแบบ emulsionsซึ่งมีส่วนผสม amino acids และ glucose ควรเปลี่ยนภายใน 24 ชั่วโมง
3.6 เฝ้าระวังและดูแลระบบการให้สารน้ำต้องเป็นระบบปิดตลอดเวลา
ป้องกันการอุดตันของสายสวน การอุดตันสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central vein thrombosis)
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
1.1 Epinephrine หรือ adrenaline 1 mg/ ml/ ampule (1: 1,000)
การนำไปใช
ใช้เป็นยาตัวแรกในการทำ CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA และ VF/pulseless VT
ใช้ในภาวะ symptomatic bradycardia ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ atropine
Cardiac arrest
1.2 Amiodarone (Cordarone®)
การนำไปใช
ยารักษาหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation และ Atrial flutter
หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิด Ventricular fibrillation (VF) และ Ventricular tachycardia (VT)
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
2.1 Atropine
การนำไปใช้
ใช้แก้ไขภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและ AV block
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
3.1 Adenosine
การนำไปใช้
ใช้เป็น first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT) หรือในภาวะ unstable narrow complex regular tachycardia แต่ต้องเตรียมพร้อมทำ cardioversion ไว้ด้วย
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
การพยาบาล
เป็นยาที่ออกฤทธิ์ได้เร็ว (10 วินาที) และหมดฤทธิ์เร็ว จึงต้องฉีดเร็วๆ บริเวณ upper extremitiesและ flush NSS ตาม 20 ml ด้วยวิธี double syringe technique
3.2 Digoxin (Lanoxin ®)
การนำไปใช
Heart failure
หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF), atrial flutter และ supraventricular Tachycardia (SVT)
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopresso
4.1 Dopamine (Inopin®)
การนำไปใช
ขนาดต่ำ ใช้ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะออกน้อย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต (renal blood flow)
และสมอง
ขนาดปานกลาง เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง ทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
4.2 Dobutamine
ขนาดที่ใช
Dobutamine 2-20 mcg/kg/min ขนาดยามากกว่า 20 mcg/kg/min ทำให้หัวใจเต้นเร็วซึ่งทำให้ภาวะหัวใจขาดเลือดแย่ลงได
4.3 Norepinephrine (Levophed®) กลุ่ม Adrenergic agonist
การนำไปใช
รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะseptic shock และ cardiogenic shock ระดับรุนแรง หรือภาวะshock หลังจากได้รับสารน้ำเพียงพอแล้ว
5.ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
5.1 Nicardipine
การนำไปใช
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
5.2 Sodium Nitroprusside
การนำไปใช
ใช้ในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วย hypertensive emergency
ลด afterload ในภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
5.3 Nitroglycerin (NTG)
การนำไปใช้
Acute coronary syndrome, Chest pain (angina pectoris)
Heart failure โดยช่วยในการลด preload