Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator)
ใช้ในผู้ป่วยที่หายใจเองไม่ได้ หรือหายใจได้ไม่พอกับความต้องการ เป็นการช่วยแบบแรงดันบวก positive mechanical ventilator
คำศัพท์ที่ควรทราบ
Peak flow: อัตราการไหลของอากาศเข้าปอด ควบคุมระยะเวลาการหายใจเข้า
Inspiratory time:
Expiratory time: เวลาการหายใจเข้าต่อเวลาการหายใจออก
ปกติเข้าสั้นออกยาว
อาจตั้ง 1:2 หรือ 1:3 ดูตามพยาธิสภาพของปอด
Minute volume: ปริมาตรลมหายใจออกใน 1 min คำนวนจาก
RRxTV=MV
Sensitivity: ความไวของเครื่องที่ผู้ป่วยต้องออกแรงกระตุ้น
Respiratory rate: จะตั้งที่ค่าปกติ 12-20/min
Fraction of Inspired Oxygen: ระดับความเข้มข้นของออกซิเจนในอากาศที่เครื่องปล่อยเข้าสู่ผู้ป่วย
ผู้ป่วยจะได้ค่าO2ทั้งหมดที่ตั้งไว้
Tidal volume: ปริมาตรอากาศที่หายใจเข้าและออกจากปอดใน 1 ครั้ง คำนวนตามน้ำหนักตัว ปกติ 6-8 ml/kg.
ใช้ค่าต่ำสุดในการคำนวนก่อน
Positive End Expiratory Pressure: PEEP ช่วยลดแรงการหายใจป้องกันปอดแฟบ เพิ่มพื้นที่แลกเปลี่ยนก๊าซ
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure) Asthma, Emphysema
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue) จากการได้รับยากดศูนย์หายใจ
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure) hypoxia
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ (hemodynamic) ในผู้ป่วยโรคหัวใจ ใส่เพื่อไม่ให้หัวใจทำงานหนัก
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Non-invasive positive ventilator; NPPV
ให้ในผู้ป่วยที่ปฏิเสธการใส่ท่อช่วยหายใจ/ผู้ป่วยที่เสี่ยง sleep apnea
ได้รับ O2 ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจาก O2 loss หายไป ตามรูที่เกิดจากการสวมหน้ากากไม่แน่นพอ และทำให้ระคายเคืองทางเดินหายใจ
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่
ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ
Invasive positive ventilator; NPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่
ใส่ท่อช่วยหายใจ
ได้รับ O2 100% ผู้ป่วยจะไม่อึดอัด
ผล Tidal volume ขึ้นอยู่กับคุณภาพปอดของแต่ละคน
ลักษณะการช่วยหายใจของเครื่อง 3 แบบ
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
การตั้งเครื่องช่วยหายใจลักษณะนี้จะมีทั้งการที่ผู้ป่วยหายใจเองและเครื่องช่วยหายใจ โดยเครื่องจะลดการตั้งค่าอัตราการหายใจลง เช่น จาก 12/min เหลือ 10/min เพื่อให้ผู้ป่วยใช้แรงในการดึงอากาศมาหายใจเอง
มีแรงดึงเยอะได้เยอะ มีแรงดึงน้อยได้น้อย
หากผู้ป่วยหายใจชนกับรอบที่เครื่องตั้งไว้ เครื่องจะปล่อยให้ผู้ป่วยหายใจเอง
โดยจะให้แค่ O2 + PEEP เท่านั้น แต่จะมี Apnea back up สำรอง กรณีผู้ป่วยสามารถหายใจได้ด้วยตนเองไม่ถึงในช่วงที่กำหนดไว้ จะมีตัวนี้คอย support ช่วยในการหายใจ
มักใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยหายใจได้เองบ้างแล้ว และจะทำให้ผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจได้เร็วขึ้น
Spontaneous ventilation
Continuous positive airway pressure (CPAP)
จะมี PEEP ค้างไว้ให้ทั้งการหายใจเข้าและหายใจออก
จะช่วยให้ผู้ป่วยจะใช้แรงในการหายใจน้อยลง
Pressure support ventilator (PSV)
เป็นตัวเสริมแรงให้ผู้ป่วยมีแรงส่งให้ไปแตะถึงค่าที่กำหนดไว้ เพื่อให้เครื่องปล่อยแรงดันบวกเข้าสู่ร่างกาย
กรณีนี้ผู้ป่วยมักหายใจได้เองแล้ว มักใช้ในการหัดหย่าเครื่องช่วยหายใจ
Control mandatory ventilation (CMV)
หรือ Assist/control (A/C) ventilation
CMV
ผู้ป่วยไม่มีแรงในการหายใจเอง เครื่องจะช่วยหายใจทุกครั้งตามรอบที่ตั้งไว้ หรือเรียกได้ว่าเครื่องจะช่วยหายใจแบบสมบูรณ์
การตั้งเครื่องช่วยหายใจลักษณะนี้เหมาะแก่ผู้ป่วยที่ได้รับยานอนหลับ/ยาสลบ แต่หากใช้เป็นระยะเวลานานๆ จะทำให้ผู้ป่วยติดเครื่องช่วยหายใจ
A/C
ผู้ป่วยอาจมีแรงหายใจเองได้บ้าง และเครื่องจะตอบสนองการถูกกระตุ้นจากผู้ป่วย โดยที่อาจตั้งค่าการหายใจไว้ที่ 14 /min แต่ผู้ป่วยหายใจได้เองอีก 4/min เครื่องก็จะทำงานทั้งหมด 18 /min
การตั้งเครื่องช่วยหานใจลักษณะนี้จะทำให้ผู้ป่วยหย่าเครื่องช่วยหายใจได้เร็วขึ้น เพราะผู้ป่วยมีการตอบสนองด้วยการกระตุ้นเครื่องช่วยหายใจได้ด้วยตนเอง
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะปอดแฟบ: เกิดจากการตั้งปริมาตรการหายใจต่ำและไม่มีการตั้ง sigh จะทำให้ปอดเล็ก และขยายได้ไม่สุด
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (VAP): มักติดเชื้อจากการที่ใส่เครื่องช่วยหายใจมากกว่า 48 hr
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ: มักพบในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจนาน ต้องใส่ลมใน cuff inflation ให้เหมาะสม ไม่มากจนเกินไป
ภาวะพิษจากออกซิเจน: เกิดจากการที่ให้ O2 ปริมาณที่สูงจนเกินไป
ภาวะถุงลมปอดแตก: เกิดจากการที่ใส่ PEEP ค้างไว้นานหรือมากจนเกินไป จนทำให้ถุงลมรั่ว
ระบบทางเดินอาหาร: เกิดจากการที่ลำไส้เคลื่อนไหวลดลง ได้รับยาสลบ หรือยาแก้ปวด
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป: มักพบในผู้ป่วย ARDS ทำให้เกิด Lung injury
ภาวะโภชนาการ: จากการ NPO นาน
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด: PEEP สูงไปอาจส่งผลต่อ BP
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
ทำการ suction แบบ sterile technique ป้องกันการติดเชื้อ
การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
ดูแลให้เป็นระบบปิดอยู่เสมอ
การดูแลด้านร่างกาย
ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน เจาะ ABGs ตามความเหมาะสม
ดูแลท่อและความสุขสบายในช่องปาก หมั่นทำ mouth care และ suction ระวังอย่าให้ท่อหลุด การใส่ลมใน cuff inflation ควรอยู่ที่ 20-25 ml
การป้องกันภาวะปอดแฟบ
การดูแลด้านจิตใจ
ควรประเมินและดูแลอย่างใกล้ชิด ทั้งจิตใจผู้ป่วยและญาติ
การติดตามผล Lab ที่สำคัญ
ขั้นตอนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขณะหย่าเครื่อง
จัดท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง หากไม่มีข้อห้าม
ใช้วิธีหย่าเครื่องด้วยวิธี T piece หรือปรับโหมดตามแนวทางการหย่าเครื่องช่วยหายใจตาม order แพทย์
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง suction
วัด Vital signs และ O2sat ก่อนหย่าเครื่อง q 5-10 min สังเกตการเปลี่ยนแปลงของอาการผู้ป่วย
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องคร่าวๆให้ผู้ป่วยเข้าใจ
หากผู้ป่วยยังไม่สามารถหย่าเครื่องได้ ให้ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับเครื่องช่วยหายใจไว้ก่อน
เริ่มหย่าเครื่องในช่วงเช้าหลังพักผ่อนเต็มที่
หลังหย่าเครื่อง
On O2 cannular 3-6 L.support ไว้
Vital signs q 15 min 30 min 1 hr หรือจนกว่าจะ stable
จัดท่านั่งศีรษะสูง
ประเมินก่อนหย่าเครื่อง
โรคของผู้ป่วยทุเลาลง
ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2 ไม่เกิน 0.4
PEEP < 5 เซนติเมตรน้ำ
Vital signs ปกติ
STV > มากกว่า 5 ml/kg.
ความสามารถในการหายใจเอง <105 (การคำนวนจากสูตร)
มีการใช้ยาระงับประสาทเพียงเล็กน้อยหรือไม่ใช้เลย
ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจและหลอดเลือด
ไอได้ดีขณะ suction
ข้อบ่งชี้ในการวัดความดันโลหิตทางหลอดเลือดแดง
ผู้ป่วยที่เจาะ ABGs บ่อย / ส่งLab บ่อยๆ
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยที่เสียเลือดมาก เช่น จากการผ่าตัด หรืออุบัติเหตุ
ผู้ป่วยที่วัด BP ยาก เช่น ถูกไฟไหม้ทั้งตัว
ผู้ป่วยที่ BP ต่ำหรือวัด BP ไม่ได้
มักใส่ในตำแหน่ง arterial catheter
Redial artery
Brachial artery
Femoral artery
Dorsalis pedis
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ arterial line
เมื่อเก็บตย.เลือดส่งLab ต้อง flush สายด้วย NSS เพื่อไม่ให้เลือดคั่งค้างหรืออากาศเข้าในสาย
ดูแลข้อต่อของสายต่างๆให้แน่น
ป้องกันการติดเชื้อ ปฏิบัติด้วยหลัก sterile technique, ดูแลสายให้เป็นระบบปิด, สังเกตอาการปวด บวม แดง ร้อน และมีเลือดซึม, ทำแผล q 7 day และเปลี่ยน set IV q 3 day
immobilized arm โดยใช้ arm broad
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ, เกิดเนื้อตาย Air embolization, เลือดออกในเนื้อเยื่อ และ limb ischemia
ดู damped waveform และบันทึกตำแหน่งของสายยางทุกเวร
ดูแลให้ NSS 500 cc + Heparin 2,000-2,500 ยูนิต ใส่ความดัน ขนาด 300 mmHg เพื่อให้มีการ flush ต่อเนื่องไม่อุดตัน
จดบันทึกค่า ABGs ที่ได้ q 15-60 min
Zeroing the transducer: ปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0) หรือเรียก set zero q 8 hr
หากหมอ off สายยางควรกดให้แน่นจนกว่าเลือดจะหยุด และปิดด้วยพลาสเตอร์
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP
ผู้ป่วยที่มี BMI เกิน
ประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ผู้ป่วยที่เลือดออกมากจากอุบัติเหตุ การผ่าตัด หรือภาวะ shock
มักใส่ในตำแหน่ง
subclavian vein
internal jugular vein
Femoral vein
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ CVP
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
หากผู้ป่วยอาการดีขึ้น ควรพิจารณาถอดออกให้เร็วที่สุด
ทำความสะอาด สังเกตบริเวณรอบๆ ดูอาการบวม แดง หรือการรั่วของสารน้ำรอบๆสาย
เปลี่ยน set IV q 72 hr
ป้องกันสายอุดตันโดยใช้ NSS flush
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
ป้องกันฟองอากาศเข้าสาย โดยดูแลให้เป็นระบบปิดเสมอ
Zero the transducer ต้องทำทุกครั้ง หากมีข้อจำกัดให้นอนศีรษะสูง 15 องศา
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต
ภาวะ Tachyarrhythmia
Adenosine
หากมี SVT ใช้ Vasava manuver ก่อนแล้วค่อยให้ยา (พิจารณาตามเคส) เตรียมพร้อมทำ cardioversion (ยา+ช็อคไฟฟ้า)
ฉีด double syring
ยาแบบไม่ dilute
NSS 20 ml. และยกแขนสูง ให้ยาเข้าเร็วๆ
ต้องฉีดยาเร็วๆ เพราะยามี half-lift สั้นมากๆ
ผลข้างเคียงอาจมี หน้าแดง แน่นหน้าอกแต่ไม่รุนแรง อาการจะหายไปเอง
Digoxin (Lanoxin ®)
ยาอันตราย
มีผลเพิ่ม vagal tone ทำให้ความแรงในการบีบตัวของหัวใจเพิ่มขึ้น และยับยั้ง sympathetic ทำให้อัตราเต้นของหัวใจลดลง
ใช้ในผู้ป่วย Heart failure, Atrial fibrillation (AF), Atrial flutter และ Supraventricular Tachycardia (SVT)
Dilute ช้าๆ หากเร็วจะทำให้ Heart rate drop เร็วมาก
monitor EKG ขณะฉีดยา และหลังฉีดยา 1 hr
หาก HR < 60/min หรือ >100/min BP < 90/60 mmHg RR < 14/min หรือพบ Arrhythmia งดให้ยา รีบรายงานแพทย์
กระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dopamine (Inopin®)
ระวังในผู้ป่วย Cardiogenic shock
ออกฤทธิ์ตามขนาดของยา
ขนาดต่ำ (0.5-3 mcg/kg/min) กระตุ้น dopaminergic receptors ในผู้ป่วยที่ ที่ปัสสาวะออกน้อย เพิ่ม renal blood flow
ขนาดปานกลาง (3-10 mcg/kg/min) กระตุ้น norepinephrine เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง (10-20 mcg/kg/min) มีผลต่อ alpha1 adrenergic receptors เพิ่ม BP และ HR ในผู้ป่วยที่ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ผลข้างเคียงคือ ทำให้เนื้อเยื่อตายได้
การพยาบาล ให้ยาบริเวณหลอดเลือดดำเส้นใหญ่ๆ, ดู set IV q 1 hr, monitor EKG urine out put, keep BP ≥ 90/60 และ ≤140/90
ไม่ off ยาทันที แต่ต้องค่อยๆปรับลดยา เพราะอาจเกิด BP yoyo
Dobutamine
ออกฤทธิ์เหมือน Dopamine แต่ปลอดภัยกว่า
จะเลือกใช้ก่อน Dopamine หากใช้แล้วไม่ตอบสนองค่อยใช้ Dopamine
เพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจ
ใช้ในการเพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วย cardiogenic shock
ยาอาจทำให้ BP เต้นเร็วหรือหัวใจเต้นผิดจังหวะได้
ระวังการรั่วของยา เพราะจะทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายได้
Norepinephrine (Levophed®)
ใช้ในผู้ป่วยที่ shock ให้ IV แล้ว BP ไม่ขึ้น
ยาไม่มีผลต่อ HR เหมาะกับผู้ป่วยโรคหัวใจ
เช่น cardiogenic shock ระดับรุนแรง หรือ septic shock ภาวะ shock หลังจากได้ IV พอแล้ว
ดีกว่า Dopamine และ Dobutamine
ต้อง dilute ใน D5W เท่านั้น
หากเป็นเบาหวาน dilute ใน NSS ได้
หากยารั่วอาจทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายได้ และจะมีาการรุนแรงกว่ายาตัวอื่นๆ
ภาวะ Bradyarrhythmia
Atropine
ยับยั้งการทำงานของ vagus nerve ช่วยเพิ่ม Heart rate
มักใช้ในผู้ป่วยที่เกิด Bradycardia
ต้อง dilute ยาทุกครั้ง
ฉีดยาช้าๆ
ผลข้างเคียง ทำให้เกิด tachycardia กรณี MI อาจทำให้เกิด ischemia มากขึ้น
ระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจ
ขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
Nicardipine
ยาจะทำให้หัวใจเต้นช้าลง BP ลดลง
ใช้ในผู้ป่วยที่ BP สูงๆ หรือมีภาวะ Hypertensive crisis
ก่อนให้ยา drip ต้องถามหมอว่าเอายากี่ mg/cc (ดูหน่วยด้วย)
อาจเกิดใจสั่น HR ช้า BP ต่ำ
monitor BP HR q 5-10 min
Sodium Nitroprusside
ใช้ในการลด BP ในผู้ป่วย hypertensive emergency
จะไม่ให้ยาเป็นเวลานาน หากอาการดีขึ้นรีบ off
อาจเกิดพิษจาก cyanide พบในผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูงนานกว่า 1 hr ทำให้ความรู้สึกตัวลดลง หรือเกิดภาวะเลือดเป็นกรด
ต้องห่อหุ้มขวดยาที่ drip เนื่องจากยาจะทำปฏิกิริยากับแสง
Nitroglycerin (NTG)
ทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดำขยายตัวเลือดไหลกลับหัวใจ
ลดลง
ใช้ในผู้ป่วย Acute coronary syndrome, Chest pain, HF หรือ MI
ทำให้เกิด Hypotension, Tachycardia, Flushing, headache
ประเมิน Vital signs monitor EKG
ภาวะ Pulseless Arrest
Amiodarone (Cordarone®)
ใช้ในภาวะ Supraventricular, Ventricular arrhythmia, Ventricular fibrillation (VF) และ Ventricular tachycardia (VT)
ช่วยทำให้หัวใจเต้นช้าลง
ผลข้างเคียง ทำให้เกิด vasodilatation, hypotension, bradycardia, hypothyroidism, hyperthyroidism และ thrombophlebitis
Epinephrine หรือ adrenaline
ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มี pluse จะใช้เมื่อ CPR ใน Cycle ที่ 2 q 4 min dilute NSS 10 cc
กระตุ้น Alpha adrenergic receptor และ beta adrenergic receptor
ใช้ในภาวะ Cardiac arrest
กรณีให้ทาง tube ใน adult หรือทางทวารในเด็ก
ไม่ต้อง dilute ยา