Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และยาที่ใช้บ่อยใน ICU -…
บทที่ 5
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี
และยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator) เป็นเครื่องมือที่ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไม่เพียงพอ “positive mechanical ventilator”
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Invasive positive ventilator; IPPV
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
ผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ในระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่อง การกระตุ้นการหายใจโดยเครื่องจะสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วย
Spontaneous ventilation ผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มการหายใจเอง
Continuous positive airway pressure (CPAP)
Pressure support ventilator (PSV)
Control mandatory ventilation (CMV) หรือ Assist/control (A/C) ventilation
ช่วยหายใจที่การหายใจทุกครั้งถูกกำหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด โดยผู้ป่วยไม่มีการหายใจเองเลย
Non-invasive positive ventilator; NPPV
Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
:warning: ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
Continuous positive airway pressure (CPAP)
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะพร่องออกซิเจน (oxygenation failure)
ร่างกายมีความจำเป็นในการใช้ออกซิเจนในปริมาณสูง เครื่องช่วยหายใจจะช่วยให้ผู้ป่วยมีการใช้ออกซิเจนที่ลดลงจากการลดการทำงานของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure)
ผู้ป่วยที่มีภาวะล้มเหลวของการระบาย
อากาศ เกิดภาวะของความเป็นกรดในเลือด
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
ได้รับยาที่กดศูนย์หายใจ ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบประสาทส่วนปลาย
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ
ในภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการออกซิเจนปริมาณสูง
ภาวะดังกล่าวทำให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะอื่น ๆ ลดลง
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านร่างกาย
ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน
สัญญาณชีพ ต้องประเมินทุก 1 ชั่วโมง ระดับความรู้สึกตัว ความรู้สึกที่ผิดปกติ
การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย
การใส่ลมในกระเปาะ ควรอยู่ระหว่าง 20-25 มิลลิเมตร
ปรอท
การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
ดูดไม่บ่อย เบานุ่มนวล ดูด10วินาที
การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
ป้องกันท่อหลอดลมคอเลื่อนหลุด
การป้องกันภาวะปอดแฟบ
ถุงลมปอดที่อยู่ชายปอดมีโอกาสเกิดภาวะ Micro atelectasis
การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ
Electrolyte imbalance ค่าก๊าซในหลอดเลือดแดง (ABGs)
การดูแลด้านจิตใจ
อธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล แจ้งให้ทราบทุกครั้งเมื่อต้องให้การพยาบาล ให้ความมั่นใจ
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะถุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma)
มีลมรั่วออกมาจะกระจายเข้าสู่เนื้อเยื่อหรืออวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Artificial airway complication)
การบาดเจ็บต่อกล่องเสียงและเยื่อบุหลอดลม มักพบในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมคอเป็นเวลานาน
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป(Pulmonary volutrauma)
การตั้งปริมาตรการหายใจ (Tidal volume) ที่สูงเกินไป ทำให้ถุงลมถ่างขยายมากเกินไปเกิดปอดบวมน้ำเฉียบพลัน และทำลายถุงลม
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis)
ภาวะปอดแฟบ จากการตั้งปริมาตรการหายใจต่ำและไม่มีการตั้งถอนหายใจ
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
ทำให้เลือดดำไหลกลับหัวใจลดลงเนื่องจากการมีแรงดันในช่องอกสูงขึ้นกว่าปกติ
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia; VAP)
ใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 48 ชั่วโมง พบเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity)
ได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า 0.6 นานเกิน 24-48 ชั่วโมงขึ้นไป หรือความเข้มข้น 1.0 นานเกิน 24 ชั่วโมง
ระบบทางเดินอาหาร
การเกิดแผลหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
ผลต่อภาวะโภชนาการ
ต้องงดน้ำงดอาหาร
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
ความหมาย
การลดการช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจจนสามารถหายใจเองและหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจในที่สุด
ขั้นตอนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การถอดท่อช่วยหายใจ
วิธีในการถอดท่อช่วยหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่หย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่และเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย
Rate Volume Ratio (RVR) <105
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode
Pressure support ventilation (PSV) ลดระดับความดันครั้งละ 2-4 cmH2O
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV) ลดการตั้งค่าการหายใจของเครื่องต่ำกว่าการหายใจของผู้ป่วย
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ปลอยแรงดันบวกเข้าปอดตลอด ค่อยๆลดแรงดันจากเครื่อง
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece
:warning: ไม่เหมาะกับผู้ป่วย COPD, CHF ทำให้เกิด respiratory acidosis
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง (intra-arterial monitoring)
เป็นวิธีการสอดใส่สายยางเข้าไปในเส้นเลือดแดง (arterial line; A-line) และนำมาต่อกับเครื่องวัด (manometer) :red_flag: เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดงโดยตรง
ค่าเฉลี่ยของความดันโลหิตที่ทำให้มีการกำซาบเนื้อเยื่อ คำนวณได้คือ
Systolic BP + (2 x Diastolic BP)
3
ค่าปกติ = 700-100 mmHg.
ข้อบ่งชี้ในการวัดความดันโลหิตทางหลอดเลือดแดง
มีการไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ำ
ได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก
จำเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas
ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
วัดความดันโลหิตยาก เช่น ผู้ป่วยถูกไฟไหม้
:red_flag: ตำแหน่งของเส้นเลือดที่นิยมใส่
Redial artery Brachial artery, Femoral artery และ Dorsalis pedis
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง (arterial line)
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection)
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
ทำแผลทุก 7 วัน
หลีกเลี่ยงการปลดสาย
เปลี่ยนชุดของ transducer และชุดการให้สารน้ำทุก 3 วัน
ใช้ sterile technique
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศค้างในสาย
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การเกิดเนื้อตาย (Skin necrosis)
การติดเชื้อ (infection)
Air embolization จาก air ที่ใช้หลุดเข้าไป
ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma)
การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง
ตรวจข้อต่อต่างๆให้แน่น กันการหัก งอ ของสาย arterial line
ดูแลระบบของ arterial line
ใช้ continuous flush system โดยใช้สารน้ำ 0.9% NSS 500 cc ผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต ซึ่งใส่ความดัน (pressure bag) ขนาด 300 mmHg.
งกันการเลื่อนหลุด ควร immobilized arm
ตรวจสอบความแม่นยำของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
ดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน บันทึกตำแหน่งของสายยาง หากพบควร
ดูดลิ่มเลือดหรือฟองอากาศออกและรายงานแพทย์
บันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที
แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตำแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุด
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
การแปลงค่า CVP
ค่า CVP ปกติอาจอยู่ในช่วง 6-12 cmH2O (2-12 mmHg
CVP สูง
Depressed cardiac function
CVP ต่ำ
Reduced vascular volume
Decreased mean systemic pressure
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
ประเมินแผลบริเวณรอบๆที่คาสายสวน อาการอักเสบบวม แดง หรือมีการรั่วของสารน้ำรอบ ๆ แผลสายสวน
ทำความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol และเปลี่ยน sterile transparent dressing ทุก 7 วัน
สวมปิดบริเวณข้อต่อด้วย needleless connector หรือจุกปิด (stopcock) เพื่อให้อยู่ในระบบปิด
ควรเปลี่ยนชุดสารน้ำเปลี่ยนภายใน 72 ชั่วโมง
พิจารณาความจำเป็นในการคาสายสวน และการถอดออกให้เร็วที่สุด
เฝ้าระวังและดูแลระบบการให้สารน้ำต้องเป็นระบบปิดตลอดเวลา
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
:red_flag: ควรตรวจสอบตำแหน่งสายและทดสอบสายก่อนใช้งานทุกครั้ง ดูแลสายสวนทางหลอดเลือดดำ ไม่ให้หักพับงอ การให้ยาหรือสารละลายต่างชนิดควรใช้ NSS flush คั่นก่อน
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด ป้องกันการเลื่อนหลุดของสาย ไล่ฟองอากาศทุกครั้ง
:warning: ติดตามอาการหอบเหนื่อยที่เกิดขึ้นอย่างทันทีทันใดหรือภาวะขาดออกซิเจน อย่างใกล้ชิด
ความแม่นยำของการเปรียบเทียบค่า
ตำแหน่งเส้นเลือดที่ใช้สำหรับ monitor CVP
สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง (central line) คือ สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter; CVC)
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
Adenosine
ยับยั้งการนำไฟฟ้าผ่าน AV node
การนำไปใช้
first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT)
ขนาดยาที่ใช้
ฉีดเร็ว ๆ ภายใน 1–3 วินาที ตามด้วย NSS bolus 20
ml พร้อมกับยกแขนสูง (double syringe technique)
การพยาบาล
mornitor EKG ก่อน ขณะ และหลังฉีด
Digoxin (Lanoxin ®)
เพิ่ม vagal tone ทําให้การบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น
การนำไปใช้
Heart failure
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นช้าชนิด Sinus bradycardia, S-A arrest
หัวใจเต้นผิดจังหวะ AV block, Atrial fibrillation
การพยาบาล
ยาฉีด ประเมินสัญญาณชีพก่อนให้ยา และหลังให้ยาทุก 15 นาทีติดต่อกัน 2 ครั้ง ต่อไปทุก 30นาที ติดต่อกัน 3 ครั้ง ต่อไปทุก 1 hr จนครบ 6 hr
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
Dobutamine
ขนาดยาที่ใช้
การคำนวณขนาดยา
เหมือน Dopamine
ผลข้างเคียง
ยาอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูงหัวใจเต้นเร็วและเต้นผิดจังหวะได้
การนำไปใช้
เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย หรือ cardiogenic shock
ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวแรงขึ้น และหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว
Norepinephrine (Levophed®) กลุ่ม Adrenergic agonist
การนำไปใช้
cardiogenic shock ระดับรุนแรง หรือภาวะshock หลังจากได้รับสารน้ำเพียงพอแล้ว
ผลข้างเคียง
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทำให้เนื้อเยื่อตายได้ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังการเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากพบรอยแดง บวม ให้เปลี่ยนตำแหน่งใหม่ทันที
ทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดัน
ขนาดยาที่ใช้
peripheral line ไม่ควรผสมเกินกว่า 4 mg/D5W 250ml
opamine (Inopin®)
การนำไปใช้
ขนาดสูง - การไหลเวียนเลือด
ขนาดกลาง - หัวใจ
ขนาดต่ำ - ไต
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
Dosage(mcg/kg/min) = conc.(mg)/sol (ml)x1000mcg x rate(ml/hr) ///// Body weight (kg) x 60 min
ผลข้างเคียง
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทำให้เนื้อเยื่อตา
กระตุ้นระบบประสาท sympathetic
5.ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
Nicardipine
การนำไปใช้
hypertensive crisis
ผลข้างเคียง
hypotension
การพยาบาล
ประเมินV/S โดยเฉพาะBP
ยับยั้งแคลเซียมเข้าเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจ
Nitroglycerin (NTG)
ทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดำขยายตัว , ช่วยลดความต้องการของออกซิเจนของร่างกาย
การนำไปใช้
Acute voronary syndrome, chest pain
ผลข้างเคียง
hypertension
การพยาบาล
ประเมินV/S โดยเฉพาะBP
Sodium Nitroprusside
ยาขยายหลอดเลือดแดงและดำ
การนำไปใช้
ลดความดันโลหิตในผู้ป่วยhypertensive emergency
ผลข้างเคียง
เกิดพิษจากcyanideจากการได้รับยาในขนาดสูง
การพยาบาล
ประเมินV/S โดยเฉพาะBP ทุก 5 นาทีหลังให้ยา และติดตามทุก 1 hr
:warning:กันยาในขวดน้ำเกลือทำปฏิกิริยากับแสงด้วยกระดาษ ผ้า หรือ aluminum foil สังเกตว่าสีของยาจะเปลี่ยนไปหากทำปฏิกิริยากับแสง
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
Atropine
การนำไปใช้
แก้ไขภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและ AV block
ผลข้างเคียง
เกิดอาการหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และในกรณีที่มี acute myocardial
infarction อาจทำให้เกิดภาวะ ischemia มากขึ้น
ยับยั้งการทำงานของ valgus nerve ที่หัวใจ
การพยาบาล
ระวังการให้ขนาดที่ต่ำกว่า 0.5 mg อาจเกิดการตอบสนองชนิดหัวใจเต้นช้าลงไปอีกได้( paradoxical bradycardia)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
Epinephrine
ผลข้างเคียง
tachycardia, arrhythmias, hypertension
การนำไปใช้
ใช้เป็นยาตัวแรกในการทำ CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA และ VF/pulseless VT
ทำให้หลอดเลือดดำส่วนปลายหดตัว (vasoconstriction) เพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ (coronary perfusion)และเพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (cerebral perfusion)
Amiodarone (Cordarone®)
การนำไปใช้
:warning:เจื่อจางใน D5W เท่านั้น
การพยาบาล
monitor EKG
รักษาภาวะ tachyarrhythmia ทั้ง supraventricular หรือ ventricular arrhythmia