Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และ ยาที่ใช้บ่อยใน ICU - Coggle…
การพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตที่ใช้เทคโนโลยี และ
ยาที่ใช้บ่อยใน ICU
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจ (Mechanical ventilator)
เป็นเครื่องมือที่ใช้สําหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถหายใจเองได้ หรือหายใจไม่เพียงพอ มีบทบาทสําคัญในการรักษาประคับประคองผู้ป่วยที่มีภาวะระบบหายใจล้มเหลวหรือระบบไหลเวียนล้มเหลว
เป็นการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก
“positive mechanical ventilator”
ข้อบ่งชี้การใช้เครื่องช่วยหายใจ (oxygenation failure)
ภาวะพร่องออกซิเจน
ร่างกายมีความจําเป็นในการใช้ออกซิเจนในปริมาณสูง เช่น ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ ผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดและผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ
ในภาวะนี้ร่างกายมีความต้องการการ
ใช้ออกซิเจน หากร่างกายไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้ทันก็จะเกิดความเป็นกรดในร่างกายขึ้น
เครื่องช่วยหายใจจะช่วยให้ผู้ป่วยมีการใช้ออกซิเจนที่ลดลงจากการลดการทํางานของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจ ได้แก่ กระบังลม กล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้อช่องอกและกล้ามเนื้อคอ และทําให้มีการ
กระจายออกซิเจนเข้าสู่ในระบบทางเดินหายใจที่ดีขึ้น
ความล้มเหลวของการระบายอากาศ (ventilation failure)
เช่น ผู้ป่วยที่ซึมมาก ผู้ป่วยโรคหืด ผู้ป่วยโรคถุงลมโป่งพอง ปริมาณการสร้างคาร์บอนไดออกไซด์มากกว่าการระบายออก
ของระบบทางเดินหายใจ
จึงเกิดภาวะของความเป็นกรดในเลือด (respiratory acidosis) จากการที่มีคาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือดที่มากกว่าปกติ
กล้ามเนื้อกะบังลมไม่มีแรง (diaphragm fatigue)
เช่น ได้รับยาที่กดศูนย์หายใจ ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางหรือระบบประสาทส่วนปลาย เช่น Guillain-Barre syndrome,myasthenia gravis
รวมทั้งความผิดปกติของผนังทรวงอกและภาวะอ้วน
ระบบไหลเวียนโลหิตในร่างกายผิดปกติ
ในภาวะช็อกร่างกายมีความต้องการออกซิเจนปริมาณสูง
ภาวะดังกล่าวทําให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะอื่น ๆ ลดลง
การใช้เครื่องช่วยหายใจจะทําให้เลือดกลับสู่หัวใจลดลง (decrease preload) ในขณะที่ลดแรงตึงของผนัง
กล้ามเนื้อหัวใจขณะบีบตัว (decrease afterload)
ในสภาวะการดังกล่าวทําให้การทํางานของหัวใจดีขึ้นและทําให้ อาการของผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวของหัวใจห้องซ้ายดีขึ้น
ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ
Non-invasive positive ventilator; NPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ
หมายถึงเครื่องช่วยหายใจที่ให้การช่วยหายใจผู้ป่วย
ที่ไม่มีท่อทางเดินหายใจซึ่งสามารถช่วยในการแลกเปลี่ยนก๊าซให้ดีขึ้น แก้ไขภาวะกรดจากการหายใจ
ไม่เหมาะสําหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอดที่รุนแรง
เพราะการดูแลเกี่ยวกับการขับเสมหะจะลําบากกว่า
ชนิดของ NPPV
Continuous positive airway pressure (CPAP) และ Bilevel Positive Airway Pressure(BiPAP) เหมาะ
สําหรับผู้ป่วยหายใจล้มเหลวแบบเรื้อรัง สําหรับใช้ที่บ้าน หรือใช้ในเวลากลางคืนและใช้ในรายที่ถอดท่อช่วยหายใจ
Invasive positiveventilator;IPPV
เครื่องช่วยหายใจประเภทความดันบวกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ
ซึ่งเป็นการอัดอากาศเข้าไปในปอดผ่านทาง endotracheal tube หรือ tracheostomy tube โดยใช้แรงดันบวก
การแบ่งประเภทของเครื่องช่วยหายใจ (Mode of ventilator)
Control mandatory ventilation (CMV) หรือ Assist/control (A/C) ventilationCMV
เป็นวิธีช่วยหายใจที่การหายใจทุกครั้งถูกกําหนดด้วยเครื่องช่วยหายใจทั้งหมด โดยผู้ป่วยไม่มี
การหายใจเอง
ควรเลือกใช้ mode นี้เมื่อผู้ป่วยได้รับยานอนหลับและ/หรือร่วมกับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
เป็นวิธีช่วยหายใจที่มีทั้งการหายใจเองและการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจ
โดยผู้ป่วยสามารถหายใจเองได้ในระหว่างการช่วยหายใจด้วยเครื่อง การกระตุ้นการหายใจโดยเครื่องจะสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วย เป็นการเตรียม
หย่าเครื่องช่วยหายใจ
Spontaneous ventilation
หมายถึง การหายใจที่ผู้ป่วยเป็นผู้เริ่มการหายใจเอง รวมถึงเป็นผู้กำหนดระยะเวลาและปริมาตรอากาศ
ที่หายใจเข้าด้วยตนเองทั้งหมด
แบ่งออกเป็น 2 ประเภท
3.1 Continuous positive airway pressure (CPAP)
เป็นวิธีการหายใจที่ให้แรงดันบวก (PEEP) ต่อเนื่อง
ในระดับเดียวกันทั้งในช่วงหายใจเข้าและออก โดยไม่มีการส่งแรงดันช่วยเพิ่มขณะที่ผู้ป่วยหายใจเข้า
ตัวอย่างที่ใช้วิธีหายใจแบบนี้ในผู้ป่วย obstructive sleep apnea
3.2 Pressure support ventilator (PSV)
เป็นวิธีการหายใจที่เครื่องช่วยผู้ป่วย ในขณะที่ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง เครื่องจะช่วยจ่ายก๊าซเพื่อให้ได้ระดับความดันตามที่ตั้งไว้ และจะหยุดจ่ายอากาศเมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการ
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ผลต่อระบบหัวใจและไหลเวียนเลือด
การใช้เครื่องช่วยหายใจจะ
ทําให้เลือดดําไหลกลับหัวใจลดลง
เนื่องจากการมีแรงดันในช่องอกสูงขึ้นกว่าปกติทําให้
เลือดดําจากอวัยวะในส่วนล่างของร่างกายกลับสู่หัวใจได้
ลดลง แรงต้านการไหลกลับของเลือดดําสูงขึ้น ส่งผลให้ปริมาตรเลือดแดงที่ส่งออกจากหัวใจ (cardiac output)
ลดลง
การบาดเจ็บของปอดจากการใช้ปริมาตรการหายใจที่สูงเกินไป (Pulmonary volutrauma)
การตั้งปริมาตรการหายใจ ที่สูงเกินไป ส่งผลต่อความดันสูงสุดในทางเดินหายใจ หรือความดัน
คงค้างในถุงลมปอดมากกว่า 35 เซนติเมตรน้ํา
ทําให้ถุงลมถ่างขยายมากเกินไป เยื่อบุผิวถุงลมและหลอดเลือดฝอยสูญเสียหน้าที่ทําให้เกิดปอดบวมน้ําเฉียบพลันและเกิดการทําลายถุงลมในที่สุด
ภาวะถุงลมปอดแตก (Pulmonary barotrauma)
เป็นภาวะที่มีลมรั่วจากถุงลมเนื่องจากการใช้
เครื่องช่วยหายใจชนิดความดันบวก หรือการค้างความดันในช่วงหายใจออกให้เป็นบวก (PEEP) ซึ่งลมที่รั่ว ออกมาจะกระจายเข้าสู่เนื้อเยื่อหรืออวัยวะต่าง ๆ ของร่างกาย
การบาดเจ็บของทางเดินหายใจ (Artificial airway complication)
ที่พบบ่อยได้แก่ การบาดเจ็บต่อ
กล่องเสียงและเยื่อบุหลอดลม
ควรมีการวัดและบันทึกความดันในกระเปาะลมทุกเวร ไม่ให้เกิน 20-25 มิลลิเมตรปรอท หรือไม่เกิน 30-35 เซนติเมตรน้ํา
ความดันในกระเปาะลมที่มีค่าสูงกว่าค่าดังกล่าว
จะสูงกว่าความดันหลอดเลือดฝอยของเยื่อบุหลอดลม สามารถกดผนังหลอดลม จนทําให้เกิดภาวะขาดเลือด เกิดแผลและภาวะแทรกซ้อนอื่น เช่น การทะลุต่อกันของหลอดลมและหลอดอาหาร หลอดลมตีบ
ภาวะปอดแฟบ (Atelectasis)
มักพบภาวะปอดแฟบได้จากการตั้งปริมาตรการหายใจ
ต่่ำและไม่มีการตั้งถอนหายใจ (sigh) ให้ผู้ป่วย
การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia; VAP)
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกิน 48 ชั่วโมง
ป้องกันโดยการล้างมือก่อนและหลังทุกครั้งที่มีการดูดเสมหะ ดูดเสมหะโดยยึดหลัก (Aseptic technique) เฝ้าระวังหรือติดตามการติดเชื้อที่เกิดโดยการสังเกตลักษณะ สี กลิ่นของเสมหะ ฟังเสียงปอด ติดตามภาวะไข้ ผล CXR รวมถึงเก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อ
ภาวะพิษจากออกซิเจน (Oxygen toxicity)
เกิดจากการได้รับความเข้มข้นของออกซิเจนมากกว่า 0.6
นานเกิน 24-48 ชั่วโมงขึ้นไป หรือความเข้มข้น 1.0
นานเกิน 24 ชั่วโมง
ควรเลือกใช้ออกซิเจนที่ระดับต่ําสุดและเพียงพอที่จะแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจนได้
ระบบทางเดินอาหาร
พบได้บ่อย ได้แก่ การเกิดแผลหรือภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ท้องอืด
ผลต่อภาวะโภชนาการ
เนื่องจากผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ต้อง
งดน้ํางดอาหาร ทําให้ร่างกายต้องนํากลูโคส
ที่สะสมที่ตับมาใช้เพื่อนําไปใช้ในการสังเคราะห์น้ําตาลทําให้ผลเสียต่อการทํางานหลายระบบ รวมทั้งระบบภูมิคุ้มกัน
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
การดูแลด้านจิตใจ
ผู้ป่วยจะวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วย
ของตนเอง กลัวตาย กลัวเครื่องช่วยหายใจหลุด รู้สึกท้อแท้ ต้องพึ่งพาผู้อื่นตลอดเวลา การไม่สามารถสื่อสารกับผู้อื่นทางคําพูดได้ ทําให้
ผู้ป่วยเกิดความคับข้องใจ
พยาบาลควรประเมินและดูแลอย่างใกล้ชิด โดยอธิบายเกี่ยวกับการเจ็บป่วย วิธีการรักษาอย่างมีเหตุผล แจ้งให้ทราบทุกครั้งเมื่อต้องให้การพยาบาล
ให้ความมั่นใจว่าจะได้รับการดูแลรักษาอย่างดีที่สุด
ควรจัดสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมให้แก่ผู้ป่วย ดูแลความสุขสบายทั่วไป ลดสิ่งรบกวนต่าง ๆ การทํากิจกรรมการพยาบาลควรจัดให้อยู่ในช่วงเวลาเดียวกันเพื่อลดการรบกวนผู้ป่วยบ่อยครั้งเกินไป
การดูแลด้านร่างกาย
1) ประเมินสภาพผู้ป่วยและภาวะแทรกซ้อน
รายงานแพทย์ทันทีเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ สัญญาณชีพ ต้องประเมินทุก 1 ชั่วโมง ระดับความรู้สึกตัว ความรู้สึกที่ผิดปกติ อาการชา กระตุกตามปลายมือ ปลายเท้าหรือริมฝีปาก เสียงการหายใจไม่เท่ากันทั้งสองข้าง มีเลือดออกจากกระเพาะอาหาร ท้องอืด ลําไส้ไม่ทํางาน
2) การดูแลท่อหลอดลมและความสุขสบายในช่องปากของผู้ป่วย
ตําแหน่งของท่อหลอดลมคอควรอยู่เหนือ Carina ประมาณ 1 นิ้ว หมั่นทําความสะอาดปากและฟันโดยการทํา mouth care และดูดเสมหะ (suction) ตามความเหมาะสม เปลี่ยน Oropharyngeal airway ทุกครั้งหลังทําความสะอาดช่องปาก รวมทั้งการพลิกตะแคงตัวหรือจัดศีรษะของผู้ป่วยตะแคงเพื่อให้เสมหะและน้ําลายไหลออกได้สะดวก
3) การป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ
การดูดเสมหะการทําแต่ละครั้งต้องทําอย่างเบามือและรวดเร็ว ในผู้ใหญ่ใช้แรง สุญญากาศ 80-120 มิลลิเมตรปรอท ดูแลให้ความชื้นในทางเดินหายใจเพื่อป้องกันเสมหะเหนียวข้น หากไม่มีข้อห้ามควรดูแลให้ได้รับน้ําอย่างเพียงพอ
4) การดูแลให้เครื่องช่วยหายใจทํางานอย่างมีประสิทธิภาพ
ดูแล Tubing system ของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นระบบปิด ให้ตรึงอยู่กับที่ไม่ให้ดึงรั้ง ข้อต่อระหว่างสายจากเครื่องกับท่อหลอดลมผู้ป่วยต้องพอดี ไม่เลื่อนหลุดง่าย และไม่ให้มีน้ําขังอยู่ตามสายของเครื่อง และดูแลน้ํากลั่นในกระป๋องของเครื่องช่วยหายใจให้อยู่ในระดับที่กําหนดเสมอ
5) การป้องกันภาวะปอดแฟบ
ป้องกันได้โดยการทํา Deep lunginflating โดยการใช้ Self-inflating bag (Ambu bag) บีบลมเข้าปอด หรือโดยการตั้งค่า Sigh ที่เครื่องช่วยหายใจเป็นระยะ
ในทางปฏิบัติจึงมักจะทําการ Sigh ให้ผู้ป่วยไปพร้อม ๆกับการดูดเสมหะ สําหรับผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจชนิดควบคุมปริมาตร จะมีปุ่มสําหรับการตั้ง Sigh ได้ทุกระยะในแต่ละชั่วโมงของการใส่เครื่องช่วยหายใจ
6) การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สําคัญ
เช่น Electrolyte imbalance ค่าก๊าซในหลอดเลือดแดง (ABGs) เพื่อประเมินภาวะความเป็นกรดด่างของร่างกาย และภาวะพร่องออกซิเจนในเลือด ภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง เพื่อทําการปรับตั้งเครื่องช่วยหายใจให้เหมาะสม
การหย่าเครื่องช่วยหายใจ (Weaning)
หมายถึง การลดการช่วยหายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจจนสามารถหายใจเองและหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจในที่สุด
ขั้นตอนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 1 ก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยที่สามารถทําการหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ ได้แก่
1) โรคหรือสาเหตุที่ผู้ป่วยต้องใส่เครื่องช่วยหายใจหายหรือทุเลาลง
2) มีการแลกเปลี่ยนก๊าซเพียงพอ ค่า PaO2>60 มม.ปรอท FiO2 ไม่เกิน 0.4
3) ค่า PEEP น้อยกว่า 5 เซนติเมตรน้ํา
4) ผู้ป่วยรู้สึกตัวและทําตามคําสั่ง
5) สัญญาณชีพปกติ อุณหภูมิ<38 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของหัวใจ <100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ< 30 ครั้ง/นาทีระดับความดันซิสโตลิก 90-160 มม.ปรอท
6) ค่า Spontaneous tidal volume เมื่อถอดเครื่องช่วยหายใจแล้ว มากกว่า 5 มิลลิลิตรต่อน้ําหนักตัว
1 กิโลกรัม
7) ความสามารถในการหายใจเองของผู้ป่วย คํานวณได้จากอัตราการหายใจครั้ง/นาที หารด้วยค่า Spontaneous tidal volume หน่วยเป็นลิตร เรียกว่า Rapid shallow breathing index หรือ Rate Volume Ratio (RVR) <105 จึงจะมีโอกาสเอาเครื่องช่วยหายใจออกได้
8) ใช้ยาระงับประสาทเพียงเล็กน้อยเท่านั้นในการควบคุมความกระวนกระวายของผู้ป่วย
9) ไม่ใช้ยากระตุ้นหัวใจหรือหลอดเลือด ถ้ามีต้องอยู่ใน
ระดับต่ําหรือมีแนวโน้มว่าจะลดลงได้เรื่อย ๆ
10) สามารถไอได้ดี สังเกตได้จากขณะที่ดูดเสมหะ
วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ผู้ป่วยหายใจเองทาง T piece หรือหายใจเองสลับกับเครื่องช่วยหายใจเป็นพักๆ
ให้ผู้ป่วยหายใจผ่าน T piece ที่ต่อกับ collugated tube โดยเริ่มให้ออกซิเจน 10 ลิตรต่อนาที ใช้เวลาประมาณ 1⁄2-2 ชั่วโมง
หากผู้ป่วยไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจและไม่มีความจําเป็นในการใช้ท่อช่วยหายใจก็สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้
การหย่าเครื่องช่วยหายใจด้วยวิธีนี้สามารถ
ทําได้อีกวิธีหนึ่งคือ
ให้ผู้ป่วยหายใจเองโดยเริ่มจาก 15-30 นาทีแล้วต่อเครื่องช่วยหายใจได้พักอย่างน้อย 1 ชั่วโมงและทําเช่นนี้อย่างน้อย 2รอบ/วัน เพิ่มเวลาให้ผู้ป่วยหายใจเองนานขึ้นในแต่ละรอบของการหย่าเครื่อง จนกระทั่งผู้ป่วยหายใจเองนาน1- 2 ชั่วโมงก็พิจารณาถอดท่อช่วยหายใจ
ผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้วิธีนี้ในการหย่า
เครื่องช่วยหายใจ ได้แก่
ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวเนื่องจากขณะที่หยุดการช่วยหายใจจะทําให้การทํางานของหัวใจมากขึ้น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และผู้ป่วยที่เป็นโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (neuromuscular disorder)
การใช้เครื่องช่วยหายใจ mode SIMV,PSV,CPAP
2.1 Synchronized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)
กระทําโดยการหย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเครื่องค่อยๆ ลดการช่วยเหลือจากเครื่องโดยการตั้งค่าการหายใจของเครื่องให้ต่ํากว่า
การหายใจของผู้ป่วย
วิธีนี้ช่วยให้ผู้ป่วยได้ปรับตัวและลดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ใช้หายใจในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน
2.2 Pressure support ventilation (PSV)
โดยเครื่องจะปล่อยแรงดันในช่วงที่ผู้ป่วยหายใจเข้าด้วยตนเอง ผู้ป่วยเป็นผู้กําหนดอัตราการหายใจ เวลาในการหายใจเข้าและปริมาตรของอากาศ (tidal volume) ด้วยตนเอง เครื่องจะทําการดันอากาศให้ผู้ป่วยไปเรื่อย ๆในระดับความดันที่เรากําหนด ระดับความดันที่เหมาะสมเมื่อเริ่มหย่าเครื่อง
ขั้นตอนที่ 2 ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ควรเริ่มหย่าเครื่องช่วยหายใจในตอนเช้าหลังจากผู้ป่วยพักผ่อนเต็มที่ในเวลากลางคืน
อธิบายวิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจคร่าวๆ เพื่อลดความกลัว ให้ผู้ป่วยร่วมมือและให้กําลังใจผู้ป่วย
ดูดเสมหะเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง ส่งเสริมให้อากาศผ่านเข้าออกอย่างมีประสิทธิภาพ
จัดท่าศีรษะสูงหรือท่านั่ง หากไม่มีข้อห้ามเพื่อส่งเสริมการขยายตัวของปอด
เริ่มทําการหย่าเครื่องช่วยหายใจเมื่อประเมินสภาพผู้ป่วยว่าพร้อมทั้งทางร่างกายและจิตใจ
วัดสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว ทุก 5-10 นาที
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงทุก 15 นาทีถึง 1 ชั่วโมง
ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจโดย T piece 10 ลิตร/นาที ต่อไปได้ ให้ต่อท่อช่วยหายใจเข้ากับเครื่องช่วยหายใจ setting ก่อนหน้าที่จะหย่าเครื่องช่วยหายใจ
ขั้นตอนที่ 3 หลังหย่าเครื่องช่วยหายใจ
จัดท่าผู้ป่วยท่านั่งศีรษะสูง
ให้ O2 mask with collugate 10 ลิตร/นาที 2 ชั่วโมง หลังจากนั้นเป็น O2 cannula 3-6 ลิตร/นาที
วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีและทุก
1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่และเฝ้าระวังอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
การพยาบาลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือด (central line monitor)
การวัดการไหลเวียนเลือดและ
ความดันโลหิตในผู้ป่วยวิกฤต
การวัดความดันในหลอดเลือดแดง
(intra-arterial monitoring)
เป็นวิธีการสอดใส่สายยางเข้าไปในเส้นเลือดแดง (arterial line; A-line) และนํามาต่อกับเครื่องวัด (manometer) เป็นการวัดความดันของหลอดเลือดแดงโดยตรง
ข้อบ่งชี้ในการวัดความดันโลหิตทางหลอดเลือดแดง
ในผู้ป่วยที่มีการไหลเวียนลดลง หรือความดันโลหิตต่ํา เช่น ในภาวะช็อก ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุขั้นรุนแรงหลายระบบ
ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดซึ่งอาจเสียเลือดได้มาก เช่น ผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด ผ่าตัดสมอง
ในรายที่จําเป็นต้องการตรวจ arterial blood gas หรือส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการบ่อย ๆ
ผู้ป่วยที่ใช้ inotropic drugs และ vasoactive drug
ผู้ป่วยที่วัดความดันโลหิตยาก เช่น ผู้ป่วยถูกไฟไหม้
การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่สายหลอดเลือดแดง (arterial line)
ตรวจสอบความแม่นยําของการปรับเทียบค่า (Accuracy)
1.1 Levelling the transducer จัดตําแหน่ง transducer ให้อยู่ในตําแหน่ง phlebostatic axis คือบริเวณ 4th intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
1.2 Zeroing the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0)เพื่อเทียบกับเครื่อง monitor ให้การวัดความดันมีความเที่ยงตรงและแม่นยํา ควร set zeroเครื่องทุก 8 ชั่วโมง
ดูแลระบบของ arterial line ให้มีประสิทธิภาพ ใช้ continuous flush system โดยใช้สารน้ํา 0.9%
NSS 500 cc ผสมกับ Heparin 2,000-2,500 ยูนิต
ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
3.1 การติดเชื้อ (infection)
อาจเกิดได้จากการแทงผ่านผิวหนังที่มีการติดเชื้ออยู่เดิมและการใช้sterile technique ที่ไม่ดีพอ
3.2 การเกิดเนื้อตาย (Skin necrosis) อาจเกิดได้ ถ้ามี thrombosis เกิดขึ้น
3.3 Air embolization จาก air ที่ใช้หลุดเข้าไปในระบบจากการ flush
3.4 ภาวะที่มีเลือดออกในเนื้อเยื่อ (Hematoma)
สามารถป้องกันได้โดยกดห้ามเลือดตําแหน่งที่แทง
3.5 การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง
ตรวจสอบอุณหภูมิ ความรู้สึก capillary refill และคลําชีพจรแขนหรือขาข้างที่ใส่สายยาง
การป้องกันการติดเชื้อ (Infection) การพยาบาล มีดังนี้
4.1 ใช้ sterile technique ในทุกขั้นตอนของการ
เตรียมและการวัด
4.2 หลีกเลี่ยงการปลดสาย ข้อต่อต่าง ๆ ดูแลให้เป็นระบบปิด
4.3 ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อตรงตําแหน่งสายหลอดเลือดแดง
4.4 ทําแผลทุก 7 วัน กรณีใช้ transparent dressing หรือเปลี่ยนผ้าปิดแผลทุก 2 วัน กรณีใช้gauze dressing หรือเมื่อมีเลือดหรือสารน้ําเปียกซึม
4.5 เปลี่ยนชุดของ transducer และชุดการให้สารน้ําทุก 3 วัน
เมื่อมีการเก็บตัวอย่างเลือดส่งตรวจทาง arterial line ต้อง flush สาย ไม่ให้มีเลือดหรือฟองอากาศ
ค้างในสาย
ตรวจสอบข้อต่อต่าง ๆ ให้แน่นอย่างสม่ําเสมอ ป้องกันการหัก งอ ของสายarterial line
การป้องกันการเลื่อนหลุด ควร immobilized arm โดยใช้ arm broad ที่เหมาะสม บริเวณ insert
site ต้องสามารถมองเห็นได้ตลอดเวลา
ตรวจดูคลื่นที่แสดงการอุดตัน (damped waveform) และบันทึกตําแหน่งของสายยาง ล
หากพบควรดูดลิ่มเลือดหรือฟองอากาศออกและรายงานแพทย์
จดบันทึกค่า Arterial blood pressure ที่ได้ทุก 15-60 นาที ตามความจําเป็น และรายงานแพทย์เมื่อค่าที่ได้มีความผิดปกติ
10.ในกรณีที่แพทย์ถอดสายยางออกแล้วควรกดตําแหน่งแผลไว้นาน อย่างน้อย 10 นาที หรือจนกว่าเลือดจะหยุด ทําความสะอาดแผลและปิดแผลด้วย plaster ที่เหนียวให้แน่น ด้วยหลักปราศจากเชื้อ
การวัดค่าความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressures; CVP)
ข้อบ่งชี้ในการติดตามค่า CVP มีดังนี้
ในผู้ป่วยที่สูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุหรือจากการผ่าตัด ภาวะ shock และกรณีอื่นที่ทําให้ปริมาณเลือดและน้ําในร่างกายลดลง
ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ําเกิน
ในกรณีที่ต้องการประเมินการทํางานของหัวใจและหลอดเลือด
ตําแหน่งเส้นเลือดที่ใช้สําหรับ monitor CVP
CVP ได้แก่ สายสวนหลอดเลือดส่วนกลาง (central line) คือสายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง (central venous catheter; CVC) รวมทั้ง Pic line
โดยตําแหน่งที่แทงบ่อย มี 3 ตํ่าแหน่ง
subclavian vein เป็นตําแหน่งเหมาะสมที่สุด รองลงมาคือ internal jugular vein และตํ่าแหน่ง Femoral vein
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดําส่วนกลาง
ความแม่นยําของการเปรียบเทียบค่า
1.1 Levelling the transducer จัดตําแหน่ง transducer ให้อยู่ในตําแหน่ง phlebostatic axis คือ ตํ่าแหน่ง 4th intercostal space ตัดกับ mid anterior-posterior line
1.2 Zero the transducer เป็นการปรับ transducer กับความดันบรรยากาศ (ให้อยู่ในระดับ 0) เพื่อเทียบกับเครื่อง monitor ให้การวัดความดันมีความเที่ยงตรงแม่นยํา
ป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน ควรระมัดระวังสายขณะเคลื่อนย้ายและขณะทําแผล ดูแลไม่ให้เกิดการดึงรั้ง และตรวจสอบผ้าปิดแผลติดกับผิวหนังให้แน่น
ป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือด
3.1 พิจารณาความจําเป็นในการคาสายสวนหลอดเลือดดํา และพิจารณาถอดออกให้เร็วที่สุด
3.2 ประเมินแผลบริเวณรอบ ๆที่คาสายสวนหลอดเลือดดําทุกเวรและทุกครั้งที่เปลี่ยนผ้าปิดแผล สังเกตอาการอักเสบบวม แดง หรือมีการรั่วของสารน้ํารอบ ๆ แผลสายสวน
3.3 ทําความสะอาดแผลด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol และเปลี่ยน sterile transparent dressing ทุก 7 วันหรือทันทีที่ผ้าปิดแผลสกปรก เปียกชื้นหรือหลุด ส่วน gauze dressing เปลี่ยนทุก 2 วัน หรือเมื่อผ้าปิดแผลสกปรก
3.4 สวมปิดบริเวณข้อต่อด้วย needleless connector หรือจุกปิด (stopcock) เพื่อให้อยู่ในระบบปิด ควรเปลี่ยนจุกปิดเมื่อสกปรกหรือปนเปื้อน ส่วนบริเวณรอยต่อ (catheter hub) เช็ดทําความสะอาดด้วย 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol ก่อนให้สารน้ําหรือฉีดยาหรือเพื่อดูดเลือดส่งตรวจทางสายสวนหลอดเลือดดํา
3.5 ในกรณีการเปลี่ยนชุดสารน้ําควรเปลี่ยนภายใน 72 ชั่วโมง และชุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดําชนิดที่เป็นไขมันแบบ emulsions ควรเปลี่ยน
ภายใน 24 ชั่วโมง
3.6 เฝ้าระวังและดูแลระบบการให้สารน้ําต้องเป็นระบบปิดตลอดเวลา
ป้องกันการอุดตันของสายสวน
อาจเกิดได้หลายสาเหตุ เช่นมี fibrin sheath มาเกาะสาย การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในสาย การ
ตกตะกอนของสารอาหาร ยาหรือสารละลายที่ไม่เข้ากัน
การป้องกันฟองอากาศเข้าหลอดเลือดโดยดูแลให้เป็นระบบปิด ป้องกันการเลื่อนหลุดของสาย ป้องกันฟองอากาศเข้าสู่หลอดเลือดในขณะวัด CVP หรือเปลี่ยนชุดให้สายน้ําและก่อนฉีดยาทางสายสวน
ยาที่ใช้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต (common drugs used in ICU)
ยาที่ใช้ในภาวะ Pulseless Arrest
1.1 Epinephrine หรือ Adrenaline
กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์กระตุ้น Alpha adrenergic receptor และ beta adrenergic receptorทําให้หลอดเลือดดําส่วนปลายหดตัว (vasoconstriction) เพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ (coronary perfusion)และเพิ่มเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง (cerebral perfusion) เพิ่มความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ (positiveinotropic effect) และอัตราการเต้นของหัวใจ
การนําไปใช้
ใช้เป็นยาตัวแรกในการทํา CPR ทั้งในภาวะ systole/PEA และ VF/pulseless VT
ใช้ในภาวะ symptomatic bradycardia
ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ atropine
Cardiac arrest
ขนาดยาที่ใช้
Cardiac arrest เริ่ม 1 mg IV และให้ซ้ําทุก 3-5 นาที จนกว่าอาการจะดีขึ้น ขนาดยาที่ให้ทางท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) ขนาด 2-2.5 mg
Hypotension or symptomatic bradycardia อาจผสม 1 mg ใน NSS หรือ sterile water500 ml ในขนาด 2-10 mcg/min
ขนาดยาที่ใช้ในกรณีความดันโลหิตต่ํารุนแรง (severe hypotension) ขนาด 0. 05- 1.0mcg/kg/min
การบริหารยา IV; Undilute (1:1,000) หรือ dilute ให้ได้ 1:10,000 ยา (1 amp: สารน้ํา 10 ml)
อัตราตามแผนการรักษา
ผลข้างเคียง tachycardia, arrhythmias, hypertension
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจ ทุก 15 นาทีติดต่อกัน
2ครั้ง เมื่อเริ่มให้ยา
ปรับเพิ่ม/ลดขนาดยา เมื่อ BP< 90/60 หรือ >140/90 mmHg หรือ HR>120 ครั้ง/นาที หรือตาม
แผนการรักษา
1.2 Amiodarone (Cordarone®)
กลไกการออกฤทธิ์ เป็น class III antiarrhythmic drugs ใช้รักษาภาวะ tachyarrhythmia ได้หลายชนิด ทั้งที่เป็นsupraventricular หรือ ventricular arrhythmia
การนําไปใช้
ยารักษาหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะชนิด
Atrial fibrillation และ Atrial flutter
หัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะชนิด
ขนาดยาที่ใช้
ในกรณีทํา CPR ขนาด 300 mg หรือ 5 mg/kg เจือจางใน D5W 20 ml. IV push หากยังมีหัวใจห้อง
ล่างผิดปกติ ให้อีก 150 mg หรือ 2.5 mg/kg หลังจากนั้นให้ maintenance dose 10-20 mg/kg/day ขนาดเฉลี่ย 600-800 mg/24 ชั่วโมง อาจให้ได้สูงถึง 1.2mg/24 ชั่วโมง
การบริหารยา Amiodarone injection
150 mg/ 3 mL เจือจางใน D5W เท่านั้น
ผลข้างเคียง
อาจทําให้เกิด vasodilatation และ hypotension ได้
Bradycardia, hypothyroidism, hyperthyroidism, thrombophlebitis
การพยาบาล - ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor EKG
ทุก 15นาที3 ครั้ง หลัง loading dose รายงานแพทย์เมื่อ
BP < 90/60 mmHg, HR < 60 BPM
ยาที่ใช้ในภาวะ Bradyarrhythmia
2.1 Atropine
กลไกการออกฤทธิ์ เป็น anticholinergic drug
ทํางานโดยการไปยับยั้งการทํางานของ valgus nerve ที่หัวใจ ทําให้มีการเพิ่มขึ้นของ heart rate
การนําไปใช้ ใช้แก้ไขภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติและ AV block
ขนาดยาที่ใช้0.6-1 mg ทุก 3-5 นาที (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 3 mg)
การบริหารยา Atropine 0.6 mg/ml/ampule ให้ IV Bolus: Undiluted or dilute 1-10 ml ฉีด 15–30 วินาที
ผลข้างเคียง ทําให้เกิดอาการหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และในกรณีที่มี acute myocardial infarction อาจทําให้เกิดภาวะ ischemia มากขึ้น ท้องอึด การเคลื่อนไหวของลําไส้ลดลง
การพยาบาล
ควรระวังการให้ขนาดที่ต่ํากว่า 0.5 mg อาจเกิดการตอบสนองชนิดหัวใจเต้นช้าลงไปอีกได้ ( paradoxical bradycardia)
ติดตามสัญญาณชีพ monitor EKG
อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต
ไม่ควรให้ถ้า HR > 60 ครั้ง/นาที
รายงานแพทย์เมื่อ HR > 120 ครั้ง/นาที โดยให้ monitor HR ทุก 5 นาที
ยาที่ใช้ในภาวะ Tachyarrhythmia
3.1 Adenosine
กลไกการออกฤทธิ์ เป็น purine nucleoside สามารถยับยั้งการนําไฟฟ้าผ่าน AV node เมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกาย ยาจะถูกจับ และทําลายที่เม็ดเลือดแดงและผนังหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว
การนําไปใช้
ใช้เป็น first line drug ในภาวะ Stable narrow complex tachycardia (reentry SVT) หรือในภาวะ unstable narrow complex regular tachycardia
ภาวะ regular monomorphic wide complex tachycardia
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
Adenosine 6 mg/2 ml/vial IV ขนาด 6 mg ฉีดเร็ว ๆ ภายใน 1–3 วินาที ตามด้วย NSS bolus 20 ml พร้อมกับยกแขนสูง (double syringe technique) ให้ยาซ้ําได้อีก 12 mg
ผลข้างเคียง อาการหน้าแดง (flushing) เหนื่อยและแน่นหน้าอก อาการไม่รุนแรงและมักจะหายไป
การพยาบาล
เป็นยาที่ออกฤทธิ์ได้เร็ว (10 วินาที) และหมดฤทธิ์เร็ว จึงต้องฉีดเร็วๆ บริเวณ upper extremities และ flush NSS ตาม 20 ml ด้วยวิธี double syringe technique
ถ้าฉีดยาช้า ยาจะถูกทําลายหมดก่อนถึงหัวใจ เนื่องจากยามี half-life
สั้นมากเพียง 0.5-5 วินาที
3.2 Digoxin (Lanoxin ®)
กลไกการออกฤทธิ์มีผลเพิ่ม vagal tone ทําให้การ
บีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจดีขึ้น จากการลดการ
ทํางานของระบบประสาท sympathetic ทําให้
อัตราเต้นของหัวใจลดลง
การนําไปใช้
Heart failure
หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบ atrial fibrillation (AF), atrial flutter และ supraventricular
Tachycardia (SVT)
ขนาดยาที่ใช้ Digoxin injection 0.5 mg/ 2 mL amp (=0.25 mg/mL) ขนาดเริ่มแรก 0.25 – 0.5
mg IV และให้ซ้ําได้สูงสุด 1 mg/day
การบริหารยา
การบริหารยาการให้ยาแบบ IV bolus จะต้องให้ช้า ๆ นานกว่า 5 นาทียาฉีดที่ให้อาจไม่ต้องเจือจาง แต่ถ้าเจือจาง ใช้sterile water for injection, NSS, D5W โดยใช้สารละลายมากกว่า 4 เท่า
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นช้าชนิด Sinus bradycardia, S-A arrest
หัวใจเต้นผิดจังหวะ AV block, Atrial fibrillation
การเป็นพิษจากยา อ่อนเพลีย คลื่นไส้ปวดท้อง เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย สับสบ ใจสั่น หัวใจเต้น
ผิดจังหวะ หัวใจหยุดเต้น (heart block)
การพยาบาล
กรณียาฉีด ประเมินสัญญาณชีพก่อนให้ยา และหลังให้ยาทุก 15 นาทีติดต่อกัน 2 ครั้ง ต่อไปทุก 30 นาที ติดต่อกัน 3 ครั้ง ต่อไปทุก 1 ชั่วโมงจนครบ 6 ชั่วโมง
monitor EKG ขณะฉีดยา และหลังฉีดยา 1 ชั่วโมง หรือในผู้ป่วยที่มีลักษณะการเต้นของหัวใจผิดปกติ
ซึ่งอาจเกิดจากพิษของยา
monitor EKG ขณะฉีดยา และหลังฉีดยา 1 ชั่วโมง หรือในผู้ป่วยที่มีลักษณะการเต้นของหัวใจผิดปกติ
ซึ่งอาจเกิดจากพิษของยา
ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
4.1 Dopamine (Inopin®)
กลไกการออกฤทธิ์
ขนาดต่ํา (0.5-3 mcg/kg/min) กระตุ้น dopaminergic receptors ส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัวเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังไต
ขนาดปานกลาง (3-10 mcg/kg/min) ยาจับกับ beta 1 receptors กระตุ้นการปลดปล่อย
norepinephrine ทําให้เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
ขนาดสูง (10-20 mcg/kg/min) มีผลต่อ alpha1adrenergic receptors ทําให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือดเพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ
การนําไปใช้ข้อบ่งใช้ตามขนาดยา
ขนาดต่ํา ใช้ในผู้ป่วยที่ปัสสาวะออกน้อย เพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่ไต (renal blood flow)และสมอง
ขนาดปานกลาง เพิ่มการบีบตัวของหัวใจ เพิ่ม Cardiac out put
ขนาดสูง ทําให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จากการติดเชื้อในกระแสเลือด
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
ยา 1 Amp บรรจุ 10 ml มีความเข้มข้นของยา 250 mg (25 mg/ml) แผนการรักษาของแพทย์นิยม
เขียนเป็น 1:1, 2:1, 4:1
ผลข้างเคียง
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
ผลข้างเคียงเกิดจากการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ
การพยาบาล
เลือกตําแหน่งให้ยาบริเวณหลอดเลือดดําเส้นใหญ่และควบคุมอัตราการไหลของยาโดยใช้เครื่อง ควบคุมอัตราการไหลของสารน้ําอัตโนมัติ (Infusion pump)
ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังการเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากพบรอยแดง บวมให้เปลี่ยนตําแหน่งใหม่ทันที
ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต monitor ECG urine out put อาการข้างเคียง ที่อาจ
เกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
ปรับเพิ่มหรือลดยาได้ทีละ 2μd/min keep BP
≥ 90/60 และ ≤140/90 หรือตามแผนการรักษา
4.2 Dobutamine
กลไกการออกฤทธิ์
เป็นยาในกลุ่ม Adrenergic agonist ออกฤทธิ์กระตุ้นที่ Beta-1 และAlpha-1 Adrenergic
receptors ที่หัวใจ ทําให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวแรงขึ้น และหลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว ทําให้ช่วยลด afterload ทําให้การบีบตัวของหัวใจดีขึ้น ดังนั้นจึงเพิ่ม Cardiac out put
การนําไปใช้เพิ่ม cardiac output ในผู้ป่วยหัวใจวาย หรือ cardiogenic shock
ขนาดยาที่ใช้Dobutamine 2-20 mcg/kg/min
ขนาดยามากกว่า 20 mcg/kg/min ทําให้หัวใจเต้นเร็ว ซึ่งทําให้ภาวะหัวใจขาดเลือดแย่ลงได้
การบริหารยา ยา 1 Vial บรรจุ20 ml มีความเข้มข้นของยา 250 mg หรือ 12.5 mg/ml แผนการรักษาของแพทย์นิยมเขียนเป็น 1:1, 2:1, 4:1
ผลข้างเคียง
ยาอาจทําให้เกิดความดันโลหิตสูงหัวใจเต้นเร็วและเต้นผิดจังหวะได้
บางรายอาจมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่มขึ้นได้เนื่องจากยาทําให้หัวใจ
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้
4.3 Norepinephrine (Levophed®) กลุ่ม Adrenergic agonist
กลไกการออกฤทธิ์
ยาออกฤทธิ์กระตุ้น beta1 และ alpha adrenergic receptors ส่งผลให้เกิดการหดตัวของหลอด
เลือด ทําให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวและคลายตัวเพิ่มขึ้นแต่อัตราการเต้นของหัวใจ ไม่เพิ่มขึ้นหรือเพิ่มขึ้นน้อยโดยเมื่อฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดํายาจะออกฤทธิ์ภายใน 1-2 นาที
การนําไปใช้
ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock และ cardiogenic shock ระดับรุนแรง หรือภาวะ
shock หลังจากได้รับสารน้ําเพียงพอแล้ว
ขนาดยาที่ใช้เริ่มต้นที่ 0.01-3 mcg/kg/min หากขนาดยาเกิน 1 mcg/kg/min เฝ้าระวังการเกิด vasoconstriction อย่างใกล้ชิด
การบริหารยา
ยา 1 Amp บรรจุ 4 ml มีความเข้มข้นของยา 4 mg (1 mg/ml) แผนการรักษานิยมเขียนเป็น 4:100, 8:100 สารละลายที่ใช้
เจือจางยาคือ D5W เท่านั้น
ผลข้างเคียง
หัวใจเต้นผิดจังหวะ ปวดศีรษะ ความดันโลหิตสูง กระวนกระวาย หายใจลําบาก
การรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดทําให้เนื้อเยื่อตายได้ตรวจดู IV site ทุก1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวัง
การเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากพบรอยแดง บวม ให้เปลี่ยนตําแหน่งใหม่ทันที
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต
อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor ECG อาการ
ข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
ตรวจดู IV site ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อเฝ้าระวังการเกิดยารั่วออกนอกหลอดเลือด หากผสมยาความเข้มข้นเกินกว่า 4 mg/D5W 250ml
5.ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
5.1 Nicardipine
กลไกการออกฤทธิ์ เป็นยากลุ่ม Calcium channel blocker ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมเข้าเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจและเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอดเป็นยากลุ่ม Calcium channel blocker ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมเข้าเซลล์ของกล้ามเนื้อหัวใจและเซลล์กล้ามเนื้อเรียบของผนังหลอด
การนําไปใช้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา ยา 1 Amp ขนาด 2mg/2 ml หรือ 10 mg/10 ml
1) IV bolus คือ เจือจางยา Nicardipine 2 mg ด้วย NSS ให้เป็น 4 ml IV ครั้งละ 1-2 ml นาน 1-2 นาทีให้ซ้ําได้ทุก 15 นาที จน BP ลดลงระดับที่ต้องการ
2) IV drip นิยมเขียนเป็น 1: 10 เจือจางด้วย NSS หรือ D5W การเตรียมยา Nicardipine 20 mg + NSS 80 m lเริ่มขนาด
5 mg/hr (50 ml/hr) IV infusion และปรับเพิ่มขนาดยา 2.5 mg/hr(25 ml/hr) ทุก 5 นาที สูงสุด 15 mg/hr (150 ml/hr)
ผลข้างเคียง
ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ หน้าแดง
ใจสั่น หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ํา
การรั่วออกของยาออกนอกเสนเลือด
เพราะอาจทําใหหลอดเลือดอักเสบ
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต อัตราการเต้นของหัวใจและ monitor ECG อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ทุก 0.5 -1 ชั่วโมง
กรณี Emergency ให้ยาทาง IV bolus ติดตามทุก 5 นาที จน BP, HR ได้ระดับที่ต้องการ จากนั้นติดตามทุก 15 นาที
กรณีให้ IV drip ติดตามทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรก จากนั้น ทุก 1 ชั่วโมงขณะให้ยา
รายงานแพทย์ทันทีถ้า BP < 90/60 mmHg หรือ HR< 60 ครั้ง/นาทีหรือ HR > 120 ครั้ง/นาที
5.2 Sodium Nitroprusside
กลไกการออกฤทธิ์
ยาขยายหลอดเลือดแดงและดํา โดย free nitroso group (NO) จะไปยับยั้ง excitation-contraction
coupling ของผนังหลอดเลือด (vascular smooth muscle)
การนําไปใช้
ใช้ในการลดความดันโลหิตในผู้ป่วย hypertensive emergency
ลด afterload ในภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน
ขนาดยาที่ใช้และการบริหารยา
การเตรียมยาผสม 50 mg ใน D5W 250 ml เริ่มให้ 0.1 mcg/kg/min ปรับยาขึ้นครั้งละ 10 mcg/min ค่อยๆ เพิ่มขนาดยาโดยไม่ทําให้เกิดความดันโลหิตลดลง เพิ่มทุก 3-15 นาที ขนาดโดยเฉลี่ย 3 mcg/kg/min ขนาดสูงสุด 5-10 mcg/kg/min
การลดยาควรทําช้า ๆ
ผลข้างเคียง
หากลดความดันโลหิตเร็วเกินไป อาจทําให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ เหงื่อออกมาก
หากพิษจาก cyanide มักพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาในขนาดสูง (10-15 mcg/kg/min) นานมากกว่า
1ชั่วโมง โดยผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตัวลดลงและมีภาวะความเป็นกรดในเลือดสูงขึ้น
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต ทุก 5 นาทีหลังให้ยา และติดตามทุก
1 ชั่วโมง พิจารณาตามอาการของผู้ป่วย
ป้องกันยาในขวดน้ําเกลือทําปฏิกิริยากับแสงด้วยกระดาษ ผ้า หรือ aluminum foil ให้สังเกตว่าสีของยาจะเปลี่ยนไปหากทําปฏิกิริยากับแสง
5.3 Nitroglycerin (NTG)
กลไกการออกฤทธิ์
ยาขยายหลอดเลือดโดยการหลั่ง nitric oxide (NO) เข้าสู่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด กระตุ้น guanylate cyclase ใน cytoplasm ทําให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดําขยายตัวเลือดไหลกลับหัวใจลดลง ลดปริมาณเลือดในห้องหัวใจ (preload ) แรงในการบีบตัวของหัวใจลดลง ช่วยลดความต้องการออกซิเจนของร่างกาย
การนําไปใช้
Acute coronary syndrome, Chest pain (angina pectoris)
Heart failure โดยช่วยในการลด preload
ขนาดยาที่ใช้
เริ่มขนาด 5-10 mcg/min เพิ่มทีละ 5-10 mcg/min ทุก 5-10 นาที ขนาดยา 30-40 mcg/min ทําให้เกิด Vasodilatation ขนาดยาที่มากกว่า 150 mcg/min ทําให้เกิด arteriolar dilation
การบริหารยา
NTG 1 vial มี 10 ml บรรจุยา 50 mg เจือจางใน 5%D/W หรือ 0.9%NSS โดยผสม Nitroglycerin 500-1000 มก. ใน D5W หรือ NSS 250 ml
ผลข้างเคียง Hypotension, Tachycardia, Flushing, headache
การพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต ยามีผลทําให้ความดันโลหิตต่ํา
monitor EKG ยาทําให้เกิดหัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia)