การพยาบาลในผู้ใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติของเลือดและส่วนประกอบของเลือด

Lymphoid และ myeloid

อาการ

การรักษา

สาเหตุ

สารก่อมะเร็ง

• รังสี (Ionizingradiation)

• ความผิดปกติของโครโมโซม (Chromosomalaberration)

•ไวรัสบางชนิด เช่น ไวรัสเฮชทีแอลวี
(HumanT- lymphotropicvirusTypeI หรือเรียกย่อว่าHTLV-1)

ภาวะซีด จากเม็ดเลือดแดงลดลง

เลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดลดลง

ติดเชื้อเมื่อมีเม็ดเลือดขาวปกติลดลง

• เคมีบำบัด Chemotherapy

• การปลูกถ่ายไขกระดูก Bone marrow transplantation

• การสร้างภูมิคุ้มกัน Biologicaltherapyโดยการใช้ interferon กับเซลล์มะเร็งได้บางชนิด

ผลข้างเคียงของการรักษา

2.รังสีรักษา Radiotherapy บริเวณที่ฉายแสงขนหรือผมจะร่วง
ผิวบริเวณดังกล่าวจะแห้ง คัน ห้ามใช้ lotion ก่อนปรึกษาแพทย์

3.การปลูกถ่ายไขกระดูก Bone marrow transplantation
ผู้ป่วยกลุ่มน้ีจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เลือดออกผิดปกติ

1.เคมีบำบัด Chemotherapy เกิดจากการที่เซลล์ปกติถูกทำลาย ผู้ป่วยจะคลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ผมร่วง เป็นหมัน

Lymphocytic leukemia คือ การที่พบเซลล์ในสาย Lymphoid ได้แก่ Lymphocytes และ plasma cells
ที่ผิดปกติเป็นจานวนมากในกระแสเลือด

Myelogenous leukemia คือ การที่พบเซลล์ที่ผิดปกติในสาย myeloid ได้แก่ eosinophils,neutrophils,
และ basophils เพิ่มมากขึ้นในกระแสเลือด

ภาวะซีดจากการเสียเลือดจากร่างกาย

มีทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง คือ เสียเลือดมากกว่า1ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย เช่น การเสียเลือดจากอุบัติเหตุการเสีย เลือดจากทางเดินอาหาร (Gastrointestinal bleeding)

อาการ

4.อาการเป็นลม หน้ามืด วิงเวียน

5.อาการทางสมอง เช่น รู้สึกสมองช้า เวียนศีรษะ หลงลืมง่าย
ขาดสติในการทำงาน เรียนหนังสือไม่ดีเท่าท่ีควร นอนไม่หลับ

3.อาการอ่อนเพลีย ไม่สดชื่น ไม่มีแรงเคลื่อนไหว ทำให้มีการเคลื่อนไหวช้าลง ออกกำลังกายไม่ได้ตามปกติหรือมีเหงื่อออกมากผิดปกติ

6.อาการหัวใจขาดเลือด มักพบในผู้ป่วยท่ีมีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบหากมีภาวะซีดร่วมด้วย จะทำให้อาการของโรคหัวใจรุนแรงขึ้น

2.อาการเหนื่อยง่าย หรือรู้สึกเหนื่อยผิดปกติเวลาที่ต้องออกแรงเช่น การเดินขึ้นบันได ทำงานไม่ค่อยไหว บางรายอาจมีอาการใจสั่นร่วมด้วย หากรุนแรงจะมีอาการของโรคหัวใจวาย เช่น
อาการเหนื่อย แน่นหน้าอก หอบเป็นต้น

7.อาการเลือดไปเลี้ยงท่ีขาไม่เพียงพอ พบในผู้ป่วยท่ีมีโรคหลอดเลือดของขา ทำให้ปวดขาเดินไดไ้ม่ไกล หรือต้องหยดุพักบ่อยๆเวลาเดิน

8.อาการในระบบทางเดินอาหาร เช่น เบื่ออาหาร ท้องอืด

1.อาการซีด หรืออาจมีคนทักว่าเหลือง ซีด อาการซีดดูได้
จากหน้าตา ผิวหนัง เปลือกตา เหงือก และลิ้น

อาการแสดง

ผิวลิ้นเลี่ยนและซีด

ความดันโลหิตสูง

มีจุดและจ้ำเลือดตามตัว

ความดันโลหิตต่ำ

มีตัวเหลือง ตาเหลือง(ดีซ่าน)

ตับและม้ามโต

ต่อมน้ำเหลืองโต

ระยะของภาวะซีด

1.ภาวะซีดชนิดเฉียบพลัน

  1. ภาวะซีดชนิดเรื้อรัง

1.1 เสียเลือดอย่างเฉียบพลัน เช่น จากเลือดกำเดา (Epistaxis) ไอเป็นเลือด(Hemoptysis) การได้รับอุบัติเหตุ เลือดออกจากแผลในกระเพาะ อาหารเลือดออกจากการมีประจำเดือนจำนวนมาก เป็นต้น

1.2 เม็ดเลือดแดงถูกทำลายอย่างเฉียบพลัน จะมีอาการร่วมคือ
ดีซ่าน ปัสสาวะสีเข้ม อาจมีไข้ ม้ามอาจโต หากมีประวัติเข้าป่าอาจเป็นมาลาเรีย

มีอาการของภาวะซีดที่เกิดขึ้นใน 7-10 วัน

2.2 ลักษณะของธาลัสซีเมียจากหน้าตาและผิวพรรณ

2.3 ลักษณะทางคลินิกของโรคตับ โรคไต โรคเอสแอลอี

2.1 ประวัติการเสียเลือดชนิดเรื้อรัง

2.4 ลักษณะทางคลินิกของการขาดสารอาหาร เช่น เลือกรับประทานเฉพาะอาหารบางอย่าง ชนิดอาหารรับประทานน้อย ติดสุรา เป็นต้น

มีอาการของภาวะซีดที่เกิดขึ้นมากกว่า 10 วัน อาจเป็นเดือน ๆ ก็ได้

1.3 อาจเกิดจากมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ซึ่งจะมีไข้
เกล็ดเลือดต่ำ ตับม้ามโต

การตรวจร่างกาย

ผิวหนัง

จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง (Petechiae)

ภาวะที่เลือดออก และสะสมภายในเนื้อเยื่อจนเกิดเป็นก้อนขึ้น (Hematoma)

จุดจ้ำเลือดตามตัว (Ecchymosis)

ความดันโลหิตและชีพจร

เยื่อบุต่าง ๆ เปลือกตา

การรักษาภาวะซีด

  1. การรักษาทั่วไป เป็นการบำบัดอาการของภาวะซีด ระหว่างที่ทำการรักษาที่เป็นสาเหตุของภาวะซีด
  1. การรักษาเฉพาะ เป็นการรักษาที่สาเหตุ

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะซีด

  1. การรับประทานอาหาร ควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารที่มีธาตุเหล็กและโปรตีนสูง ได้แก่ ไข ตับ ไต เนื้อสัตว์ และเมล็ดธัญพืช เช่น ถั่ว งา เมล็ดฟักทอง ลูกเดือย เป็นต้น
  1. การให้คาปรึกษาเกี่ยวกับโรคที่เป็นสาเหตุของการเกิดภาวะซีด โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น ธาลัสซีเมีย หากผู้ป่วยเป็นโรคหรือเป็นพาหะ พยาบาลควรให้ความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว การให้คำปรึกษาก่อนแต่งงาน ตลอดจนการวางแผนครอบครัว
  1. พฤติกรรมการรับประทานยาที่ถูกต้อง โดยรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง ไม่รับประทานยาชุด ยาแก้ปวดเมื่อย ยาแก้อักเสบ ยาลูกกลอน เพราะจะทำให้มีเลือดออกในกระเพาะอาหาร หรือกระเพาะอาหารทะลุได้
  1. การพักผ่อน และการออกกำลังกาย โดยควรประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยก่อน เพื่อให้คำแนะนำในการทำกิจกรรมและการออกกำลังกายที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะซีดจากการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง

สาเหตุ

  1. ภาวะซีดจากความผิดปกติของเซลล์ที่สร้างเม็ดเลือดแดงหรืออวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโตของเม็ดเลือดแดง เช่น อาจเกิดจากโรคของไขกระดูก เช่น ไขกระดูกฝ่อ มะเร็งต่อมนํ้าเหลือง มะเร็งไขกระดูก มะเร็งเม็ดเลือดขาว เป็นต้น
  1. ภาวะซีดจากพยาธิสภาพของโรคต่าง ๆ เช่น โรคไตวายเรื้อรัง โรคตับ โรคเอสแอลอี โรครูมาตอยด์ เป็นต้น
  1. ภาวะซีดจากการขาดสารอาหารจำเป็นสำหรับการสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ขาดธาตุเหล็ก ขาดโฟเลต ขาดวิตามินบี12 ขาดโปรตีน ไขมัน วิตามิน และแร่ธาตุ เป็นต้น

ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก

ภาวะซีดอะพลาสติก

ภาวะซีดจากการขาดวิตามินบี12

  1. การเสียเลือดชนิดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ได้แก่ เสียเลือดจากอุบัติเหตุ มีประจาเดือนที่มากและนานกว่าปกติ มีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด การเสียเลือดในทางเดินอาหาร
  1. การได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ

ผลของการขาดธาตุเหล็ก

ต่อระบบโลหิตวิทยา เช่น เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ เป็นต้น หากซีดมาก ๆ อาจมีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมด้วย ผู้ป่วยที่ซีดมากอาจมีอาการมึนงง สับสน

ผลต่อเซลล์ผิวภายนอกและภายในร่างกาย เช่น เล็กอ่อนแบนหรือเป็นรูปซ้อน มุมปากอักเสบ ลิ้นเลี่ยน อาจมีอาการกลืนลำบาก หากมีอาการซีดรุนแรงมาก อาจพบการอักเสบของกระเพาะอาหารเนื่องจากขาดเลือดไปเลี้ยง

ผลต่อภูมิต้านทานของร่างกาย ทำให้จำนวน T-lymphocyte ลดลง Lymphocyte transformation ถูกกด Myeloperoxidase ในเม็ดเลือดขาว และ Lactoferrin ลดลง ทำให้ความสามารถในการฆ่าเชื้อแบคทีเรียลดลง

ผลต่อการควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย ร่างกายจะไม่สามารถรักษาอุณหภูมิไว้ได้เมื่ออยู่ในภาวะที่มีอุณหภูมิต่ำ ๆ เนื่องจากความผิดปกติของเมตาบอลิสมของไทรอยด์ฮอร์โมนที่ต้องอาศัยเอนไซม์ที่มีเหล็กเป็นส่วนประกอบ

ผลต่อการตั้งครรภ์ มารดาที่มีภาวะซีดโดยเฉพาะถ้ามีภาวะซีดตั้งแต่ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ จะมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์สูงขึ้นอย่างชัดเจน

ผลต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของเด็ก ทารกที่ขาดธาตุเหล็กอย่างรุนแรงมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้ากว่าปกติ

อาการและอาการแสดง

ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็กจะเป็นไปอย่างช้าๆ ทีละน้อย
มีผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่ต้องให้ยา จนกว่าระดับฮีโมโกลบินลดลงเหลือ
7-8 กรัม/เดซิลิตร ผู้ป่วยจึงจะมีอาการของภาวะซีด เช่น มีอาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ หน้ามืด

ภาวะแทรกซ้อน

มีการติดเชื้อและภาวะปอดอักเสบ มีการเสียเลือด โดยจะเห็นจากรอยจ้ำเลือดตามผิวหนัง ปัสสาวะเป็นเลือด มีเลือดออกที่เหงือก ภาวะแทรกซ้อนที่เฉพาะกับภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก เนื่องจากให้ทดแทนมากเกินไปโดยการรับประทานหรือฉีดทางกล้ามเนื้อ คือ มีธาตุเหล็กไปจับกับเนื้อเยื่อมากเกินไป (Hemochromatosis) ซึ่งมีผลต่อตับ หัวใจ
ต่อมพิทูอิทารี และข้อ

การวินิจฉัย

การตรวจร่างกาย การดูอาจเห็นว่าลิ้นแดง บวม เรียบ และเจ็บ (Glossitis) มุมปากอาจจะบวมแดง และเจ็บ (Angular stomatitis) จากการดูอาจพบเล็บเป็นรูปช้อนและเปราะ

ระดับฮีโมโกลบินต่ำ ฮีมาโตคริตต่ำ ระดับธาตุเหล็กให้ซีรั่ม (Serum iron) ต่ำ ระดับเฟอริตินในซีรั่ม (Serum ferriti) ต่ำ

การซักประวัติ มีประวัติการเสียเลือด

การศึกษาระบบทางเดินอาหาร เช่น Guaiac stool tests, Barium swallow, Barium enema, Endoscopy และ Sigmoidoscopy เป็นต้น

การตรวจไขกระดูก

การรักษา

  1. หลีกเลี่ยงสาเหตุของการเสียเลือด
  1. ให้เหล็กโดยการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมากขึ้น เช่น Ferrous sulfate, Ferrous gluconate, Ferrous fumarate < 30 ไมโครกรัม/ลิตร ยืนยันการขาดธาตุเหล็ก เป็นต้น

3.ให้รับประทานร่วมกับวิตามินซีสูงในมื้อเดียวกัน เพราะวิตามินซีจะช่วยทำให้ร่างกายสามารถดูดซึมธาตุเหล็กได้ดีขึ้นโดยรับประทานผักและผลไม่ให้มาก ๆ

การวางแผนการพยาบาล

• ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

•มีความบกพร่องเกี่ยวกับการรับรู้ เนื่องจากสมองได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ

•เหนื่อยง่ายเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ

•เซลล์ผิวมีความผิดปกติเนื่องจากการดูดซึมลดลง

•ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายเนื่องจากรับประทาน

•อาหารที่มีธาตุเหล็กน้อย และมีการอักเสบที่มุมปากและในช่องปาก

•ปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องเนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจเรื่องโรค

สาเหตุ

การดูดซึม วิตามินบี12 ผิดปกติ เนื่องจากขาด Intrinsic factor ซึ่งเป็นโปรตีนที่สร้างจากเยื่อบุในกระเพาะอาหาร ภาวะซีดชนิดนี้ เรียกว่า ภาวะซีดเพอร์นิเซียส (Pernicious anemia)

การได้รับ วิตามินบี12 ไม่เพียงพอ พบในผู้ป่วยที่รับประทานอาหารมังสวิรัติอย่าง เคร่งครัด

พยาธิสรีรภาพ

เมื่อมีการฝ่อของเยื่อบุของกระเพาะอาหารส่วนต้น (Glandular mucosa of gastric fundus) ทำให้ขาด Intrinsic factor อาจเกิดจากพันธุกรรม

อาการและอาการแสดง

อาการของเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เป็นต้น

อาการทางระบบประสาท เช่น ความจำเสื่อม สับสน ชาที่แขนขา กล้ามเนื้อขาไม่มีแรง มีอาการสั่นเดินแล้วล้ม การรับความรู้สึกเสียไป ไม่มีรีเฟล็กซ์
มีอาการสั่น เดินแล้วล้ม เป็นต้น

อาการในระบบทางเดินอาหาร เช่น อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้ อาเจียน
เบื่ออาหาร ท้องอืด ท้องผูก ท้องเสีย เจ็บปาก ลิ้นเลี่ยนแดง น้าหนักลด เป็นต้น

การวินิจฉัย

การซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

ควบคุมการถ่ายอุจจาระและปัสสาวะไม่ได้

การตรวจกระเพาะอาหาร ไม่พบกรดเกลือหลังจากฉีดฮีสตมีน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ

การตรวจไขกระดูกพบ Erythroid hyperplasia และ Megaloblasts
เม็ดเลือดแดงปกติ

ระดับฮีโมโกลบินต่ำ และจานวนเม็ดเลือดแดงต่ำ ปริมาณ Mean corpuscular volume เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดต่ำ ระดับวิตามินบี12 ในเลือดต่ำ และระดับ Serum lactate dehydrogenase สูง

การทดสอบ Schilling test จะสามารถแยกสาเหตุของการขาดวิตามินบี12 ว่าเกิดจากการขาดสารอาหาร หรือจากการขาด Intrinsic factor

การรักษา

ให้ยาช่วยสร้างเม็ดเลือด เช่น Ferrous sulfate เป็นต้น วิตามิน เช่น Cyanocobalamin กรดโฟลิก เป็นต้น ยาช่วยย่อย เช่น กรดเกลือ เป็นต้น ฉีดวิตามินบี12 จานวน 1,000 ไมโครกรัม/วัน เข้ากล้ามเนื้อ
เป็นเวลา 2 สัปดาห์

ภาวะซีดทำให้ผู้ป่วยอ่อนแรง อาจจะให้พักบนเตียงจนกว่าฮีโมโกลบินจะสูงขึ้น

ให้รับประทานอาหารพวกปลา เนื้อสัตว์ นม และไข่

ผู้ป่วยหนักมีผลกับหัวใจและปอดอาจต้องให้เลือด ให้ยาดิจิตาลีส
ยาขับปัสสาวะ ให้อาหารจืด (Low sodium)
สำหรับผู้ป่วยหัวใจวายสิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ให้วิตามินบี12 ทดแทน
ให้ยาปฏิชีวนะซึ่งขึ้นกับการติดเชื้อ และให้ยาชาเพื่อลดอาการเจ็บปาก

ให้เลือดเพื่อแก้ไขภาวะซีด

ผู้ป่วยที่รักษาด้วยวิตามินบี12 โดยการฉีด อาจมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทอย่างถาวร เช่น อัมพาต เป็นต้น มีพฤติกรรมทางจิต และอาจมีอาการควบคุมการถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะไม่ได้

การวางแผนการพยาบาล

อาจเกิดความผิดปกตีที่ผิวหนังเนื่องจากหลอดเลือดส่วนปลายเปราะ

ได้รับ วิตามินบี12 ไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากการ ดูดซึมผิดปกติ หรือพฤติกรรมการรับประทานอาหารไม่เหมาะสม

มีการบกพร่องด้านจิตใจและการรับรู้

มีความบกพร่องในการแลกเปลี่ยนก๊าซเนื่องจากมีปริมาณเม็ดเลือดแดงน้อย

เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ เนื่องจากสูญเสียความรู้สึกและไม่สามารถเคลื่อนไหวได้

หมายถึง ภาวะซีดจากไขกระดูกฝ่อ เป็นโรคที่มีการขาดเม็ดเลือดทุกชนิด (Pancytopenia)

สาเหตุ

เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมแต่กำเนิด (Fanconi syndrome) ทำให้เลือดพร่องเม็ดเลือดทุกชนิดสามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้

เกิดจากได้รับสารที่เป็นอันตรายต่อไขกระดูกโดยตรง ได้แก่ ได้รับยาปฏิชีวนะ

ภาวะซีดอะพลาสติก เป็นภาวะที่ไขกระดูกล้มเหลวไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดได้ตามปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดต่ำกว่าระดับปกติ

การติดเชื้อ เช่น ไวรัสตับอักเสบซี Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, Milliary tuberculosis โรครูมาตอยด์ และโรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน เช่น โรคเอสแอลอี

สารเคมีและสารพิษ เช่น ยาฆ่าแมลง เป็นต้น สีย้อมผม เป็นต้น

พยาธิสรีรภาพ

มีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดในไขกระดูก พบว่า เซลล์ต้นกำเนิดมีคุณสมบัติผิดปกติไปจากเดิม เซลล์ฝ่อ ทำให้จำนวนเซลล์ในไขกระดูกลดลงมากจนถึงขึ้นไม่มีเซลล์ในไขกระดูกเลย หรือเรียกว่า Pancytopenia

อาการและอาการแสดง

มีจุดเลือดออกที่เยื่อบุเปลือกตาหรือเรตินา

พบจำนวนเม็ดเลือดแดงน้อยกว่า 1 ล้านเซลล์/ลบ.มม. เรติคิวโลไซต์ต่ำ

อาการอ่อนเพลีย และหายใจลาบากเมื่อออกแรง

เลือดออกง่ายเนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ จะพบจ้ำเขียวตามผิวหนัง เหงือกและฟัน

มีไข้จากการติดเชื้อในร่างกาย พบเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำกว่า 2,000 เซลล์/ลบ.มม. เป็นชนิดลิมโฟไซม์

การวินิจฉัย

การตรวจร่างกาย จะพบว่าซีด จ้ำเลือด จุดเลือดเล็ก ๆ หรือมีเลือดออกในเรตินา ถ้ามีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด อาจมีอาการสับสนและอ่อนแรง พบเสียงฟู่ (Murmur)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ จากการสเมียร์เลือด พบลักษณะเซลล์เม็ดเลือดแดงมีขนาดและการติดสีปกติ Reticulocyte count ต่ามาก ระดับเหล็กในซีรั่มสูงขึ้น

การซักประวัติ อาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรง หายใจไม่สะดวก และปวดศีรษะ เป็นต้น อาการของความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เช่น มีรอยฟกช้ำ

ยกเว้นกรณีมีเลือดออก เกล็ดเลือดและจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ เจาะตรวจดูเซลล์ไขกระดูก จะพบมีจำนวนเซลล์ลดน้อยลงมาก มีลักษณะเป็นไขมัน พังผืด และเจลแทนที่เม็ดเลือด

การรักษา

ให้ Packed red cell, Platelet และให้เลือดชนิดต่าง ๆ การปลูกถ่ายไขกระดูกสาหรับผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่า ทาให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อจึงควรป้องกันโดยการล้างมือบ่อย ๆ

ภาวะแทรกซ้อน มีการเสียเลือดอย่างทันทีทันใด และมีการติดเชื้อจากการที่ผู้ป่วยได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีการติดเชื้อ เช่น เชื้อรา Aspergillus เป็นต้น แต่ไม่ควรให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อเพราะจะกระตุ้นให้มีการดื้อยา

ให้ออกซิเจนสาหรับผู้ป่วยที่มีระดับฮีโมโกลบินต่ำ และให้ยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา

การวางแผนทางการพยาบาล

มีโอกาสติดเชื้อ เนื่องจากปริมาณเม็ดเลือดขาวลดลง

มีโอกาสเสียเลือด เนื่องจากปริมาณเกล็ดเลือดต่าและมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ เนื่องจากภาวะพร่องออกซิเจน

มะเร็งเม็ดเลือดขาว

มะเร็งสามารถเกิดจากเม็ดเลือดขาวได้ 2 ชนิด คือ lymphocyte และ myeloid

แบ่งการดำเนินของโรคเป็น acute คือเกิดเร็ว
โรคดำเนินเร็ว blast cell มาก chronic
โรคดำเนินช้า blast cell

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acute leukemia)

เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนอย่างรวดเร็ว ซึ่งส่งผลให้ไขกระดูกไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่ปกติได้ มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันมักเกิดกับเด็ก

มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง (Chronic leukemia)

เกิดจากการที่ร่างกายสร้างเซลล์เม็ดเลือดที่ผิดปกติออกมา
เป็นจำนวนมากกว่าเซลล์เม็ดเลือดที่ปกติ

click to edit

•Acute lymphocytic leukemia [ALL] เซลล์ส่วนใหญ่เป็น lymphocyte มักพบในเด็ก

•Acute myeloid leukemia [AML] พบมากในเด็กและผู้ใหญ่

•Chronic myeloid leukemia [CML] พบในผู้ใหญ่

•Chronic lymphocytic leukemia [CLL] พบมากในอายุมากกว่า 55 ปี

Glucose-6 phosphate dehydrogenase deficiency (G-6-PD deficiency)

สาเหตุ

ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked หญิงที่เป็น Heterocygote จะเป็นพาหะ

สารบางอย่าง เช่น ยา (Aspirin, Antimalarial drugs, Sulfonamides, Vitamin K) เป็นต้น

พยาธิสรีรภาพ

ภาวะพร่อง จี-6-พีดี เป็นเอนไซม์ที่มีกับเม็ดเลือดแดงเป็นตัวช่วย
ในการ Glycolysis ซึ่งเป็นกระบวนการสร้างพลังงานให้กับ
เซลล์เม็ดเลือดแดง หากมีความผิดปกติของ จี-6-พีดี จะเป็นสาเหตุ
ให้มีการแตกแยกของเม็ดเลือดแดง

อาการและอาการแสดง

  1. ภาวะซีดอย่างเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะมีอาการซีดลงอย่างรวดเร็วร่วมกับถ่ายปัสสาวะดำและอาจตามมาด้วยภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน เนื่องจากเม็ดเลือดแดงเป็นจำนวนมากแตกอย่างรวดเร็วในหลอดเลือด
  1. ภาวะซีดเรื้อรัง เนื่องจากมีการแตกของเม็ดเลือดเรื้อรัง ซึ่งอาการซีดแบบโรคธาลัสซีเมียหรือภาวะพร่องเอนไซม์อื่นๆ หรือหลังรับประทานถั่วปากอ้าทั้งดิบและสุข ซึ่งมีอาการเป็นๆ หายๆ ได้บ่อย

การวินิจฉัย

  1. การตรวจร่างกาย อาจไม่พบความผิดปกติ นอกจากซีด บางรายอาจมีตาตัวเหลือง ปัสสาวะมีสีนํ้าปลา มีไข้หนาวสั่น แต่ตับม้ามมักไม่โต
  1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ
    การตรวจเลือดพบว่าเม็ดเลือดมีลักษณะปกติ มีฮีโมโกลบินในปัสสาวะไม่มีการจัดกลุ่มของเม็ดเลือดแดง (Autoagglutination) และ Coomb’s test ให้ผลลบ
  1. ซักประวัติ มีประวัติว่าตั้งแต่แรกคลอดมีอาการเหลืองผิดปกติ โดยไม่รู้สาเหตุ เหลืองมากผิดปกติเคยมีอาการซีดอย่างเฉียบพลันในระยะเวลาอันสั้น (7-10 วัน) มีประวัติเลือดจางในครอบครัว

การรักษา

  1. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ดูแลให้สารน้าและติดตามภาวะสมดุลของอิเล็กโตรไลท์ ระหว่างมีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดง
  1. รักษาตามอาการ
  1. ให้เลือด ชนิด Packed red cell เพื่อหลีกเลี่ยงโปแตสเซียมสูง
  1. ให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติในการสังเกตอาการผิดปกติ
    หลีกเลี่ยงการใช้ยาโดยไม่จำเป็น ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง
  1. หาสาเหตุและหลีกเลี่ยงแก้ไข เช่น หยุดยาหรือขจัดสารที่เป็นสาเหตุทำให้เม็ดเลือดแดงแตก รักษาโรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุ

การวางแผนการพยาบาล

  1. มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรไลน์เนื่องจากการแตกของเม็ดเลือดแดง
  1. มีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจเรื่องโรค
  1. ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากภาวะซีด

ภาวะซีดจากธาลัสซีเมีย (Thalassemia)

หมายถึง ภาวะที่ทาให้มีการสร้างสายโกลบิน (Globin)
ลดลงหรือไม่สร้างเลย ทำให้สร้างฮีโมโกลบินปกติลดลง หรือไม่สามารถสร้างฮีโมโกลบินปกติได้เลย

สาเหตุ

เป็นความผิดปกติของการสังเคราะห์ฮีโมโกลบิน ซึ่งถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์

Thalassemia major เป็นความผิดปกติรุนแรงเพราะมีสภาวะโฮโมไซกัส (Homozygous state) มียินผิดปกติซึ่งได้รับมาจากทั้งบิดามารดา

แถวเอเชียโดยเฉพาะจากประเทศไทย ฟิลิปปินส์ และจีนมักพบว่าเป็นโรคธาลัสซีเมีย ชนิดมีความผิดปกติของการสร้างสายแอลฟา (Alpha-defect thalassemia)

พยาธิสรีรภาพ

ผลจากโรคธาลัสซีเมียพบได้ตั้งแต่ Mild microcytosis จนถึงตายในมดลูก (Death in utero) ปรากฏอาการซีดจากโรคธารัสซีเมียเป็นชนิด Microcytic hypochromic hemolytic anemia

ในทารกที่เป็น α Thalassemia ซึ่งมีการสร้างสาย α ลดลงจะพบว่าสาย γ และสาย β สูงขึ้น ซึ่งมีโมโกลบินที่ผิดปกติเหล่านี้ไม่สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติและจะตกตะกอนเมื่อเซลล์แก่ทำให้เม็ดเลือดอายุสั้นลง

อาการและการแสดงอาการ

ซีด โหนกแก้มสูง หน้าผากนูนใหญ่ตาเหลือง ดั้งจมูกแฟบ ผิวหนังคลํ้า ท้องโตเพราะตับม้ามโต เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวช้า การเจริญเติบโตจะช้ากว่าเด็กปกติ

α -Thalassemia major

เป็นสาเหตุให้เกิด Hydrops fetalis และ Fulminant intrauterine congestive heart failure เด็กทารกมีหัวใจและตับโต บวมและท้องมานอย่างมาก (Massive ascites) จะทำให้ตายตอนคลอด หรือเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาได้

β-Thalassemia minor

เป็นสาเหตุให้มี Mild to moderate microcytic hypochromic anemia ม้ามโตเล็กน้อย ผิวหนังเป็นสีบรอนซ์ และมีการขยายตัวของไขกระดูก มีความผิดปกติของโครงกระดูกซึ่งขึ้นกับระดับของ Reticulocytosis และขึ้นกับความรุนแรงของภาวะซีด มักไม่มีอาการ

จะมีอาการเจ็บป่วยมาก มีอการซีดอย่างรุนแรงเป็นผลให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ต้องให้เลือดเพื่อให้ผู้ป่วยมีชีวิตอยู่ได้ ผู้ป่วยจะมีตับและม้ามโต มีการเจริญเติบโตช้า

ทั้ง α-Thalassemia major และ β-Thalassemia minor จะคุกคามชีวิต เด็กจะอ่อนแอ ไม่โต มีพัฒนาการช้า มีปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและหากไม่ได้รับการรักษาจะมีอายุได้เพียง 6 ปี

การวินิจฉัย

  1. การตรวจร่างกาย จะพบอาการทางคลินิก การตรวจร่างกาย พบหน้าบอกธาลัสซีเมีย (Thalassemic face) ได้แก่ ซีด เหลือง ตับโต และม้ามโต
  1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ เช่น ตรวจสเมียร์เลือดมีลักษณะเม็ดเลือดแดงผิดปกติร่วมกับการทำ Hemoglobin typin
  1. การซักประวัติ เกี่ยวกับประวัติในครอบครัว

การรักษา

  1. แบบประคับประคอง โดยรักษาตามอาการ และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น การให้เลือด ยาขับเหล็ก การตัดม้าม กรดโฟลิก (Folic acid) หลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงและหลีกเลี่ยงยาบำรุงที่มีธาตุเหล็ก
  1. การรักษาต้นเหตุ เช่น การปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนยีน (Gene therapy) การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำหนดเม็ดเลือด

การวางแผนการพยาบาล

  1. ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกายเนื่องจากตับและม้ามโต การเมตะบอลิสมบกพร่อง
  1. มีความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนออกซิเจนของหัวใจและปอดเนื่องจากการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจไม่ดี
  1. มีความผิดปกติของผิวหนังเนื่องจากอวัยวะส่วนปลายขาดเลือดไปเลี้ยง
  1. การปฏิบัติตัวไม่ถูกต้องเนื่องจากขาดความรู้

ลักษณะอาการเลือดออกที่ผิดปกติ

  • hematoma ภาวะที่มีเลือดคั่งเป็นก้อน
  • hemarthrosis ภาวะที่มีเลือดออกในข้อ
  • ออกเป็นจํ้าใหญ่ๆเรียกว่า echymosis หรือที่เรียกกันว่าพรายน้ำ
  • epistaxis ภาวะเลือดออกจากจมูก (เลือดกำเดา)
  • ออกเป็นจุดเล็กๆ เรียกว่า petechiae ถ้าออกเป็นจุดปานกลางเรียกว่า purpuric spot
  • bleeding per gum ภาวะเลือดออกจากบริเวณเหงือกและไรฟัน
  • purpura เป็นภาวะที่มีเลือดออกใต้ผิวหนังหรือออกที่เยื่อเมือก (mucous membrane)ทำให้มีรอยเขียวตามผิวหนัง กดแล้วไม่จางหายไป
  • intracrenial hemorrhage ภาวะเลือดออกในสมอง

สาเหตุของเลือดออกผิดปกติ

หลอดเลือดเปราะ ในผู้ป่วยที่มีปัญหา ติดเชื้อ ขาดอาหาร ขาดวิตามินซี รับประทานยา steroid นานๆ

ความผิดปกติของเกล็ดเลือด อาจเกิดจาก ปริมาณเกล็ดเลือดตํ่า (thrombocytopenia) หรือ เกล็ดเลือดทำหน้าที่ผิดปกติ

ความพร่องในปัจจัยการแข็งตัวของเลือด ลักษณะเลือดออกมักจะมี ecchymosis ขนาดใหญ่ เลือดออกในข้อ (hemarthrosis)
เลือดออกในกล้ามเนื้อ

Snake bite

พิษต่อระบบเลือด (hematotoxin)

Viper ได้แก่ งูแมวเซา (Russell’s viper; Daboia russelli) ทำให้เกิดภาวะ DIC และมีอาการของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน

Pit-viper ได้แก่ งูกะปะ (Malayan pit viper; Calloselasma rhodostoma)
และงูเขียวหางไหม้ (green pit viper; Trimerusurus spp.) ไม่มีภาวะ DIC อาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง

กรณีสงสัยงูพิษต่อระบบเลือด

การตรวจ Complete Blood count จะพบว่าปริมาณเกล็ดเลือดลดลง

การตรวจ Prothrombin time (PT), partial prothromboplastin time (PPT), Thrombin time (TT) จะมีค่านานผิดปรกติ

การรักษาทั่วไป

หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด ในกรณีที่มีอาการบวมมาก ให้ยกบริเวณนั้นสูง

ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน ไม่ให้ยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์กดประสาทส่วนกลางแก่ผู้ที่ถูกงูพิษต่อระบบประสาทกัด และไม่ให้ แอสไพรินในผู้ป่วยที่ถูกงูพิษต่อระบบเลือดกัด

ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย

ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด ใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้งแกรมบวก แกรมลบเละเชื้อไม่พึ่งอากาศ

รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ

ควรให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้น

การให้เซรุ่ม

งูกะปะ VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที

งูเขียวหางไหม้ ให้เซรุ่ม 50 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที

งูแมวเซา VCT>20 นาที ให้เซรุ่ม 60 มล. ให้ซ้ำทุก 6 ชั่วโมง จนกว่า VCT ลดลงต่ำกว่า 30 นาที

การป้องกันปฏิกิริยาของเซรุ่ม

ต้องเตรียมยาแก้แพ้เซรุ่มแก้พิษงูไว้ก่อนเสมอ
โดยใช้ adrenalin 1:1,000 ขนาด 0.5 มล.สาหรับผู้ใหญ่ หรือ 0.01 มล.ต่อน้าหนักตัว 1 กก. สำหรับเด็ก ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง หรือเข้ากล้ามเนื้อ

การดูแลผู้ป่วย

ระมัดระวังภาวะเสี่ยงต่อเลือดออก (Bleeding precaution)

  1. ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู คือ
    • มีภาวะเลือดออกผิดปกติ
    • VCT นานกว่า 20 นาที หรือ 20 WBCT ผิดปกติ
    • จำนวนเกร็ดเลือดต่ำกว่า 10 x 109 ต่อลิตร
  1. ขนาดของเซรุ่มแก้พิษงูที่ใช้ คือ
  • 30 มล.สำหรับความรุนแรงปานกลาง (moderate)
  • 50 มล.สำหรับความรุนแรงมาก (severe)
  1. การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออก หรือVCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีก จน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก
  1. ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ติดตามการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะ ทุก 6 ชั่วโมง และอาจพิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Plt ต่ำ

PT,PTT,TT prolong

Fibrinogen ต่ำ

Fibrin degradation products(FDP) สูง

Euglobulin clot lysis น้อยว่า/เท่ากับ 1 hr

การพยาบาลผู้ป่วย DIC

หลีกเลี่ยงกิจกรรมต่าง ๆ ที่ทำให้เกิด Increase intracranial pressure

หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อหน้าที่ของเกร็ดเลือด

  • ASA, NSAID, Beta-lactam antibiotic
  • Response to heparin therapy

Monitor

  • V/S, N/S
  • Hemodynamics
  • Abdominal girth
  • Urine output
  • External bleeding
  • Fibrinogen level

หลีกเลี่ยงการใช้ยาเข้ากล้ามเนื้อและ rectral

Suction โดยใช้ Low pressure

สังเกต Clot รอบ IV site และ Injections sites

Patient and family support

นางสาวภาศินี ขจีรัมย์
รหัสนักศึกษา 61121301058