Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลภาวะล้มเหลวหลายระบบ - Coggle Diagram
การพยาบาลภาวะล้มเหลวหลายระบบ
สาธารณภัย
ภัยที่เกิดแก่คนหมู่มาก เกิดขึ้นได้ทุกเวลาและทุกสถานที่ อย่างกะทันหันหรือค่อย ๆเกิดขึ้น
ประเภท
เกิดตามธรรมชาติ
ภาวะภูมิอากาศและฤดูกาล
ภัยแล้ง
น้ำท่วม
ตามสภาพภูมิประเทศ
อุทกภัย หิมะถล่ม
ภัยที่เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงของผิวโลก
ภัยทางชีวภาพ
เกิดจากมนุษย์
ภัยจากการพัฒนาประเทศ
การคมนาคม
การอุตสาหกรรม
ไฟไหม้อาคารสูง
สิ่งก่อสร้างถล่ม
ภัยความขัดแย้งและปัญหาในสังคม
อุบัติเหตุกลุ่มชน
ระดับที่ 1
ได้รับบาดเจ็บมากกว่า 10 คน และอาการไม่สาหัสมาก
ระดับที่ 2
ได้รับบาดเจ็บไม่เกิน 100 คน มีอาการสาหัสหลายราย ต้องขอความร่วมมือจากเจ้าหน้าที่
ระดับที่ 3
ได้รับบาดเจ็บจำนวนมาก (ตั้งแต่ 100 คน ขึ้นไป) เหตุการณ์รุนแรง ต้องขอความช่วยเหลือจากหลยหน่วยงาน
Disaster management cycle
ขั้นตอนการปฏิบัติการ
ก่อนเกิดภัย
การป้องกันและลดผลกระทบ
การเตรียมความพร้อมรับภัย
ระหว่างเกิดภัย
การตอบโต้และบรรเทาทุกข์
หลังเกิดภัย
การฟื้นฟูบูรณะและก่อสร้างใหม่
วงจรการจัดการภัยพิบัติเชิงรุก
การประเมินความล่อแหลม/ภัย
ป้องกันภัย/บรรเทาภัย
เตรียมความพร้อม
การเตือนภัยล่วงหน้า
ผลกระทบจากภัยพิบัติ
กู้ภัยและบรรเทาภัย
วิเคราะห์และประเมินความเสียหายและความต้องการการช่วยเหลือ
ฟื้นฟูบูรณะสิ่งสาธารณประโยชน์และสภาพความเป็นอยู่
การพยาบาลภาวะล้มเหลวหลายระบบ
วิกฤตพร้อมกับมีอาการคุมคามต่อชีวิต โดยจะเป็นกลุ่มอาการที่อวัยวะทำงานผิดปกติ (MODS)จนถึงขั้นล้มเหลว (MOF)ตั้งแต่ 2 ระบบขึ้นไป
ชนิด
Primary MODS
ผลโดยตรงบริเวณที่เกิด injury มีผลทำให้เกิด impaired perfusion / ischemia
Secondary MODS
◦ ส่วนมากเป็น a complication of septic shock/ Systemic Inflammatory Response Syndrome: SIRS
any forms of shock อาจเป็นสาเหตุ เพราะทำให้เกิดภาวะ inadequate tissue perfusion
ทำลายเซล, เนื้อเยื่อ หรืออวัยวะที่ปกติของร่างกาย
ทฤษฏี/สมมุติฐาน
Macrophage theory
◦ กระตุ้น macrophages บริเวณที่มีการบาดเจ็บมากเกิน
กระตุ้น neutrophils, endothelial cell ทั่วทั้งร่างกาย ทำให้มีการทำลายอวัยวะที่ห่างไกลจากจุดเกิดเหตุ
Microcirculatory hypothesis
◦ Tissue hypoxia จาก hypotension & shock
Endothelial-Leukocyte Interaction
◦ ปฎิสัมพันธ์ระหว่างเม็ดเลือดขาว & เซลเยื่อบุผนังด้านในของหลอดเลือด
Gut Hypothesis
◦ การบาดเจ็บที่รุนแรงทำให้เกิด gut hypoxia, mucosal leakage ทำให้ bacterial translocation เข้ามาในร่างกายผ่าน portal system เข้าตับ กระตุ้นKupffer’s cells หลั่ง pro-inflammatory cytokines ออกมามากกระจาย
อาการที่พบบ่อย
Sepsis
Septic Shock
Systemic Inflammatory Response Syndrome: SIRS
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บแต่ละอวัยวะ
การบาดเจ็บที่ใบหน้า
จากอุบัติเหตุ จะพบมีเลือดในช่องปากหรือจมูกและฟันหลุดในช่องปาก กระดูกขากรรไกรบนที่แตกรุนแรง
ประเมินโดย ตรวจร่างกายเบื้องต้น primary assessment
Rapid Trauma Assessment
DCAP-BTLS
ดู และการคลำ หรือสัมผัส
D = Deformities : การผิดรูป
C = Contusions : การฟกช้ำ
A = Abrasions : แผลถลอก
P = Puncture / Penetrations : แผลที่มีวัสดุปักคา
B = Burns : แผลไหม้
T = Tenderness : ตำแหน่งที่กดนั้นมีการเจ็บ
L = Lacerations : แผลฉีกขาด
S = Swelling : อาการบวม
การรักษา
Clear airway
2.Control hemorrhage
Management of shock
การบาดเจ็บที่คอ
อาการแสดง
ปวดต้นคอ กล้ามเนื้อคอแข็งเกร็ง, ปวด, บวม,อาจมีรอยฟกช้ำของเลือดให้เห็น มีแขนหรือขาชา และ อ่อนแรงร่วมด้วย
ควรคำนึงถึงอาจได้รับบาดเจ็บหลอดอาหารด้วย
การรักษา
ดามคอที่หักให้ตรง rigid cervical collar ดึงกระดูกคอ
การผ่าตัด
ปัญหาการพยาบาล
Obstruct airway
Circulatory failure
IICP
CSF rhinorrhea otorrhea
Skin infection osteomyelitis
Body image change
Malnutrition
Pain
Communication problem
Home health education
การบาดเจ็บที่ทรวงอก
ทางเดินหายใจส่วนบน พบกล้ามเนื้อบริเวณคอโป่ง sternocliedomastoid
ถ้าอากาศยังไม่สามารถเข้าปอดได้ ทรวงอกจะขยายออกไม่ได้เต็มที่ แต่กลับมีส่วนที่ยุบเข้าไปได้
การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในภาวการณ์บาดเจ็บทรวงอก
ภาวะการเปลี่ยนแปลงในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่มีลมรั่วเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่ลมรั่วแบบธรรมดา
ภาวะที่ลมรั่วแบบอันตราย
ภาวะที่ลมรั่วแบบมีรูติดต่อภายนอก
ภาวะที่มีของเหลวเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะมีเลือด
ภาวะมีน้ำ
ภาวะมีหนอง
ภาวะที่มีการติดกันของเยื่อหุ้มปอดชั้นนอกและชั้นใน
ภาวะที่มีการเสียความแข็งแรงของผนังทรวงอก หรือภาวะอกรวน
ภาวะการเปลี่ยนแปลงที่เกิดในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
ภาวะการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่ทำให้เกิดการเบียดเมดิเอสตินั่มไปข้างใดข้างหนึ่ง
ภาวะลมรั่วอันตราย
ภาวะมีน้ำจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่มีเลือดจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่ทำให้เกิดการแกว่งของเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีรูรั่วของผนังทรวงอก
ภาวะที่มีอกรวน
ภาวะที่มีก้อนหรือต่อมน้ำเหลืองโตในเมอิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีเส้นเลือดโป่งพอง
ภาวะมีเนื้องอกของเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีต่อมน้ำเหลืองโต
ภาวะการติดเชื้อในเมดิเอสตินั่ม
ภาวะการติดเชื้อแบบเฉียบพลัน
ภาวะการติดเชื้อแบบเรื้อรัง
ภาวะการกดต่อเมดิเอสตินั่ม
ภาวะมีลมรั่วในเมดิเอสตินั่ม
ภาวะมีการรัดต่อเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีลมรั่วเข้าไปในเลือด
กลไกการบาดเจ็บที่ทำให้เกิด Flail chest
การหายใจแบบ paradoxical respiration
การรักษาการบาดเจ็บทรวงอก
ยึดหลัก ABCD
ภาวะอกรวน ยึดทรวงอกให้อยู่นิ่ง
รักษาภาวะช็อค
Cardiac tamponade มีอาการสำคัญ เรียก Beck’s Traid :
Engorged neck Vein
Distant heart sound
ทำ Pericardiocentesis
Hypotension
การบาดเจ็บที่ช่องท้อง
2 ประเภท
Blunt trauma การบาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุที่ท้อง หรือถูกกระแทก
Penetrating trauma เป็นการบาดเจ็บที่มีแผลทะลุหน้าท้อง
แผลถูกแทงจากของมีคม แผลถูกยิง
การประเมินสภาพ
การดู : พบรอยช้ำ รอยแผลบริเวณท้อง หลัง เอว(Grey-Turner’s sign) และรอบสะดือ(Cullen’s sign)ท้องโป่งตึง โดยต้องมีเลือดออกมากกว่า 1.5 ลิตรท้องจึงจะโป่งตึง
การคลำ : ผู้ป่วยเกร็งหน้าท้องเองเวลากด (Voluntary guarding)
หน้าท้องเกร็งจากการหดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง (Involuntary guarding
การกดหน้าท้องแล้วปล่อยอย่างรวดเร็ว (Rebound tenderness)
การฟัง, การเคาะ : อาจพบเสียงลำไส้ที่ช่องอก เคาะทึบ หรือโป่ง
อาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน อาเจียนเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด หมดสติ ช็อก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
Blood chemistry : glucose BUN, cr, Amylase, LFT
Blood type, screen and cross match
Serum chemistry
Liver function studies : LFT
Urinalysis
Coagulation profile: PT,PTT
การตรวจพิเศษ
Imageingstudy
CXR, Plain Abdomen, Film Pelvis, Film spine
Diagnostic peritoneal lavage (DPL)
Focused Assessment with Sonography for Trauma (F.A.S.T.)
การรักษาพยาบาลที่สำคัญ
ช่วยเหลือเบื้องต้น ทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต การดามกระดูกสันหลัง
วัตถุที่เสียบคา
ทำให้สั้นลง
ปล่อยให้มีส่วนของวัตถุโผล่พ้นขึ้นมา
ทำให้นิ่งอยู่กับที่ให้มากที่สุดจนกว่าจะได้รับการผ่าตัด
อวัยวะในช่องท้องที่โผล่ทะลักออกมาห้ามนำกลับเข้าที่เดิมจนกว่าจะได้รับการผ่าตัดให้
การรักษาตามอาการและผลกระทบจากการถูกทำลายของอวัยวะนั้นๆ เช่น ตับไตม้าม
การผ่าตัด
การบาดเจ็บกระดูกเชิงกราน
อาการและอาการแสดง
การถูกแรงกระแทก จนทำให้ Ligament ฉีกขาดร่วมกับอวัยวะภายในได้รับบาดเจ็บ ได้แก่ หลอดเลือด หรือระบบประสาท
เกิดจากแรงกระแทกด้านเดียวของเชิงกราน และเป็นสาเหตุที่รุนแรงมากที่สุด
การถูกกระแทกจากทางด้านข้าง ไม่ทำให้ Ligament ฉีกขาดได้
มีแผลที่ทวารหนักหรือช่องคลอด,เลือดออกทางเดินปัสสาวะ,คลำกระเพาะปัสสาวะได้,ตรวจทางทวารหนักคลำตำแหน่งของต่อมลูกหมาก,คลำได้ชิ้นกระดูกหรือเลือดคั่งจากการตรวจทางทวารหนักเรียกว่า Earle’s sign
มีเลือดออกหลังเยื่อบุช่องท้อง(retroperitoneal hematoma) โคนขาจะขยายออกทั้งสองข้าง (เลือดไหลเซาะลงมาใต้ inguinal ligament) หรือ เลือดคั่งในถุงอัณฑะ(จาก uroginital diaphragm ฉีกขาด) เรียกว่า Destor’s sign
การดูแลรักษาเบื้องต้น
วัดสัญญาณชีพ ประเมินการสูญเสียเลือดอย่างรุนแรง
ให้สารน้ำทดแทน เพื่อรักษาปริมาตรของสารน้ำในระบบไหลเวียนอย่างรวดเร็ว
การ Reduction และ Stabilization ทำ External fixator
การผ่าตัดผูกหลอดเลือด
การบาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
การบาดเจ็บที่ไต
การบาดเจ็บที่ท่อไต
การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ
การบาดเจ็บต่อหลอดปัสสาวะ
การบาดเจ็บอวัยวะเพศ
การตรวจร่างกาย
การดู : รอยจ้ำเลือดบริเวณบั้นเอวหน้าท้องหรือบริเวณฝีเย็บเลือดออกบริเวณรูเปิดของทางเดินปัสสาวะ
การฟัง : เสียง bruits
การเคาะ : เคาะหากระเพาะปัสสาวะ
เคาะหน้าท้องทั่วไปว่าทึบหรือไม่
การคลำ : การกดเจ็บและแข็งเกร็งบริเวณบั้นเอว
วัดรอบท้องตรวจดูภาวะท้องอืด
คลำหาก้อนบริเวณท้องและบั้นเอวและอาจพบการไหลออกของปัสสาวะหรือเลือด(extravasation)
ตรวจทวารหนักเพื่อดูตำแหน่งของต่อมลูกหมาก
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
1.ประเมินอาการแสดงของภาวะล้มเหลวหลายระบบ เช่น SIR
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดอย่างเพียงพอ
เฝ้าระวังให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเพียงพอ
ดูแลให้สารน้ำไม่เกิน wedge> 18 mmHg ถ้าซีดต้องให้เลือด
ดูแลให้ยา vasopressor และ inotropic drug เพื่อรักษา perfusion pressure ของผู้ป่วย
ดูแลให้ยา diuretics และ Dopamine
ดูแลให้ sodium bicarbonate เพื่อรักษาภาวะความเป็นกรด
3.ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ
อาจใช้เครื่องช่วยหายใจ mode PEEP
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ
ฟังเสียงปอด และติดตามผล chest x ray
ดูแลให้ยาขยายหลอดลม
ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ ยาลดไข้และสังเกตผลข้างเคียงของยา
ส่งตรวจและติดตามผลเพาะเชื้อ เลือด ปัสสาวะ เสมหะ และสารคัดหลั่ง
ใช้หลัก aseptic technigue
ดูแลให้สารอาหารอย่างเพียงพอ ติดตาม bowel sound และนน.ตัวทุกวัน
Emergency Medical System
ช่วยเหลือผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน ณ จุดเกิดเหตุ มีการขนย้ายและการนำส่งผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้แก่โรงพยาบาลที่เหมาะสมได้อย่างมีคุณภาพ ตลอด 24 ชั่วโมง
การพยาบาลสาธารณภัย
การดำเนินกิจกรรมที่มุ่งลดความเสียหายต่อชีวิตและสุขภาพของมนุษย์ที่เกิดจากสาธารณภัย
หลักสำคัญของ การเข้าช่วยเหลือ
Safety
Scene
Situation
ลักษณะการทำงาน
Detection
Reporting
Response
On scene care
Care in transit
การดูแลผู้ประสบภัยพิบัติหรืออุบัติภัยหมู่
D– Detection
I - Incident command
S – Safety and Security
A – Assess Hazards
S – Support
T – Triage/Treatment
E – Evacuation
R – Recovery
บทบาทของพยาบาลในการจัดการสาธารณภัย
การเตรียมความพร้อม
1.1 การปกป้อง
1.2 ประเมินสถานการณ์ภัย
1.3 การเตรียมพร้อมรับสาธารณภัย
การจัดการในภาวะเกิดสาธารณภัย
2.1 การสื่อสาร
2.2 การสั่งการ
2.3 การคัดแยกผู้บาดเจ็บ
2.4 การักษา
2.5 ขนส่ง
การฟื้นฟูบูรณะ
ผลกระทบของสาธารณภัย
ทางการสาธารณสุข
ทางเศรษฐกิจ
ทางสังคม การเมืองและการปกครอง
ทางสาธารณูปโภค
ทางสิ่งแวดล้อม
Triage
Emergent
ผู้ป่วยด่วนมาก แทนด้วยสัญลักษณ์สีแดง ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการแก้ไขภาวะคุกคามต่อชีวิตภายใน 1 นาที และไม่เกิน 4 นาที
Urgent
– ผู้ป่วยฉุกเฉิน แทนด้วย สัญลักษณ์ สีเหลือง ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถรอได้โดยไม่เกิดภาวะคุกคามต่อชีวิต แต่หากรอนานเกินไปอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจนถึงชีวิตได้
Non urgent
– ผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน แทนด้วย สัญลักษณ์สีเขียว
ผู้ป่วยเสียชีวิตหรือหมดหวังในการรักษา จะแทนด้วย สัญลักษณ์สีดำ
เครื่องมือการคัดแยกผู้บาดเจ็บ
• ESI (USA)
• Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)
• Australasian Triage Scale (ATS)
• Manchester Triage Scale (U.K.)
Decision Point
• Decision Point B: Should the Patient Wait?
High risk
Confused
Distress
• Decision Point A: Is the Patient Dying?
Decision Point C: Resource Needs?
Decision Point D: The Patient’s Vital Signs?
การประเมินสภาวะคร่าวๆ โดยเร่งด่วน
Primary assessment
A ได้แก่ Airway maintenance with cervical spine protection
B ได้แก่ Breathing and ventilation
C ได้แก่ Circulation with hemorrhage control
D ได้แก่ Disability : Neurologic status
E ได้แก่ Exposure / Environment control
การรักษาขั้นต้นในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ
การเตรียมรับผู้ป่วย
Prehospital phase เป็นการดูแลผู้ป่วย ณ ที่เกิดเหตุ
airway maintenance
control of external bleeding and shock
immobilization
immediate transport ไปยัง โรงพยาบาล
Secondary assessment
F ได้แก่ Fahrenheit ( Keep Patient warm)
G ได้แก่ Get a complete set of V/S
H ได้แก่ History & head- to-toe assessment
A = Allergies
M = Medications currently used
P = Past illnesses/Pregnancy
L = Last meal
E = Events/Environment related to the injury
I ได้แก่ Inspect posterior surfaces
การสัมภาษณ์เพื่อการคัดกรอง
หลักการจำ OLD CART
O = on set of symptoms
L = Location of problem
D = Duration of symptoms
C =Characteristics of the patient
A = Aggravating factors
R = Relieving factors
T = Treatment administered before arrival
การสัมภาษณ์เกี่ยวกับความเจ็บปวด
หลักการจำ PQRSTT
P = Provoking factor
Q = Quality of pain
R = Region/Radiation of pain
S = Severity of pain
T =Time pain began
T = Treatment
เครื่องชี้วัดในการบ่งบอกระดับความรุนแรงเพื่อการคัดแยกผู้ป่วย
trauma score
glasgow coma score
blood pressure
pulse rate
capillary filling
respiration
Score Rating Definition
5 Good Recovery Resumption of normal life despite minor deficits
4 Moderate Disability Disabled but independent. Can work in sheltered setting
3 Severe Disability Conscious but disabled. Dependent for daily support
2 Persistent vegetative Minimal responsiveness
1 Death Non survival
การเตรียมรับผู้ป่วย
Inhospital phase
เตรียมให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาล ทั้งที่ได้และไม่ได้รับแจ้งล่วงหน้า
airway equipment
intravenous crystalloid solution
monitoring capability
laboratory and radiology
communication with trauma center
universal precaution