Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา เซลล์เจริญผิดปกติ, นางสาวธิดาพร นุษศิริ…
บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา
เซลล์เจริญผิดปกติ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน
(acute lymphoblastic leaukemia)
-พบบ่อยที่สุดในเด็กอายุ2-5ปี
-Leukemia เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด(Stem cell) ที่อยู่ในไขกระดูก (Bone Marrow) เกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติ ไม่สามารถ differentiate ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้
-พบบ่อยที่สุดในเด็กคือมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน (Acutelymphoblastic leukemia ,ALL) มี2ชนิด คือ T-cell lymphoblastic leukemia และB-cell lymphoblastic leukemia(พบส่วนมาก)
-มีการแบ่งตัวอย่างรวดเร็วและคุมไม่ได้ในไขกระดูก(Bone marrow)จึงมีเซลเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (blast cell) เป็นจำนวนมาก ในไขกระดูกทำให้การสร้างเม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือดลดลง ผู้ป่วยจึงมีอาการซีดเหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เลือดออกง่าย ติดเชื้อได้ง่าย
ชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาว
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL (Acute lymphoblastic leukemia หรือ
Acute lymphocytic leukemia หรือ Acute lymphoid leukemia) เป็นชนิดที่พบได้ในทุกช่วงอายุ ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่แต่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กอายุ2-5 ปี
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด AML (Acute myelogenous leukemia หรือAcute myeloid leukemia ) โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้จึงพบในผู้ใหญ่มากกว่าในเด็ก และพบในผู้ชายบ่อยกว่าผู้หญิง
3.มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL (Chronic lymphocytic leukemia ) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยในผู้ใหญ่ และมีความชุกของโรคมากขึ้นตามอายุ
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML (Chronic myelogenous leukemia หรือChronic myeloid leukemia หรือ Chronic myelocytic leukemia) เป็นชนิดที่พบได้น้อย พบได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ ในผู้ป่วยเด็กนั้นประมาณ 80%มักพบในเด็กอายุมากกว่า 4 ปี
สาเหตุ
ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด แต่พบว่ามีปัจจัยที่ทำให้เกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาว
1.ด้านพันธุกรรม
เด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรม (Down’s syndrome)มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL และ AML มากกว่าคนปกติ , ครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALLมีโอกาสเป็นโรคสูงกว่าประมาณ 2-4 เท่า , ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL ตั้งแต่อายุยังน้อย พบว่าจะทำให้ฝาแฝดอีกคนหนึ่งมีโอกาสเป็นประมาณ 25%
2.ปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อม
การมีประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน ,เกิดจากการได้รับสารเคมีต่างๆ ที่เป็นพิษจากสิ่งแวดล้อมหรือจากควันบุหรี่และการสูบบุหรี่
อาการ
แรกเริ่มมีอาการเบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด อ่อนเพลียง่าย
2.เลือดออกง่าย มีภูมิคุ้มกันต่ำจึงติดเชื้อง่าย เป็นไข้หวัดบ่อย
3.เม็ดเลือดขาวกดเบียดทำให้เกิดก้อนในอวัยวะต่างๆ
การวินิจฉัย
1.เจาะเลือดตรวจหาเซลล์เม็ดเลือดตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาว Blast cell
2.ทำการยืนยันโดยการเจาะไขกระดูก Bone marrow Transplanted เพื่อดูให้ชัดเจนอีกครั้งว่ามีการแบ่งตัวที่ผิดปกติในไขกระดูกจริงหรือไม่
มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma)
อวัยวะที่เกี่ยวข้องได้แก่ ม้าม,ไขกระดูก, ต่อมทอนซิล, ต่อมไทมัสประกอบไปด้วยน้ำเหลืองซึ่งมีหน้าที่นำสารอาหาร และเซลล์เม็ดเลือดขาว(Lymphocyte) ไปยังส่วนต่างๆทั่วร่างกาย
-ตำแหน่งที่พบบ่อย คือต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ(Cervical Lympnode)
-มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดฮอดจ์กิน (Hodgkin Lymphoma) พบต่อมน้ำเหลืองจะโตมาเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวดมีลักษณะเฉพาะ คือจะพบ Reed-Sternberg cell ซึ่งไม่มีในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่น
-มะเร็งต่อมน้้าเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน (Non-Hodgkin Lymphoma)
อาการจะเร็วและรุนแรง มักจะมาโรงพยาบาลเมื่อมีการกระจายไปทั่วร่างกาย อาจมีก้อนที่ช่องท้อง ช่องอกหรือในระบบประสาท
-Burkitt Lymphoma มีลักษณะพิเศษคือ มีต้นกำเนิดมาจาก B-cell( Blymphocyte) มีการแทรกกระจายในเนื้อเยื่อ มีก้อนเนื้องอกที่โตเร็วมาก มักพบเฉพาะที่ เช่น ในช่องท้อง รอบกระดูกขากรรไกร
การวินิจฉัย
1.การตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy)
2.การตรวจไขกระดูก เพื่อประเมินว่ามีการกระจายเข้าไปในไขกระดูกหรือไม่
3.เอกซเรย์คอมพิวเตอร์(CT scan)
4.เอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
5.การตรวจกระดูก (Bone scan)
6.การตรวจ PET scan เป็นการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์
7.เพื่อหาเซลมะเร็ง
อาการ
อาการเริ่มต้น
-จะคลำพบก้อนที่บริเวณต่าง ๆ เช่น คอ รักแร้ขาหนีบ หรือเต้านม แต่จะไม่มีอาการเจ็บ ซึ่งต่างจากการติดเชื้อที่มักจะมีอาการเจ็บที่ก้อน มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วร่างกาย
เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อทอนซิลโต
ปวดศีรษะ (พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท)
อาการระยะลุกลาม
ซีด มีเลือดออกง่าย เช่น จุดเลือดออกตามตัว จ้ำเลือด
ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำหลืองในช่องท้องผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้อง หรืออาหารไม่ย่อย ท้องโตขึ้นจากการมีน้ำในช่องท้อง
การรักษา
การใช้ยาเคมีบำบัด (Chemotherapy)
การฉายรังสี(Radiation Therapy) คือการรักษาด้วยรังสีปริมาณสูง เพื่อทำลายเซลล์มะเร็ง
การรักษาด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นเนิด (Transplantation)
มะเร็งไต (Wilm Tumor or Nephroblastoma)
คือ
ภาวะที่เนื้อไตชั้นพาเรนไคมา(Parenchyma) มีการเจริญผิดปกติจนกลายเป็นก้อนเนื้องอกภายในเนื้อไต ส่วนใหญ่จะมีขนาดใหญ่ และคลำได้ทางหน้าท้อง และมักจะเป็นที่ไตข้างใดข้างหนึ่ง ไม่ควรคลำบ่อย เพราะอาจทำให้ก้อนแตก หรืออาจเกิดการแพร่กระจายของมะเร็ง
นิวโรบลาสโตมา (Neuroblastoma)
-พบได้บ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี
-มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์ของระบบประสาท(Neural crest)สามารถเกิดบริเวณใดก็ได้ที่มีเนื้อเยื่อ Sympathetic nerve ได้แก่ ต่อมหมวกไต(adrenal gland) ในช่องท้อง เป็นต้น
-อาการที่มาพบแพทย์ ได้แก่ มีก้อนในท้อง ท้องโต ปวดท้อง อาการอื่นๆได้แก่ ตาโปนมีรอยช้ำรอบตา(raccoon eyes) มีไข้ ปวดกระดูก ตำแหน่งที่พบก้อนครั้งแรกมากที่สุดคือต่อมหมวกไต
-การตอบสนองต่อการรักษาจะไม่ดี
-มีอัตราการตายสูง
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด (Chemotherapy)
ระยะการรักษา
ระยะชักนำให้โรคสงบ (induction phase)
เป็นการให้ยาเพื่อทำลายเซลล์ในเวลาสั้นให้มากที่สุดและมีอันตรายต่อเซลล์ให้น้อยที่สุด ทำให้ไขกระดูกสามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ตามปกติ ระยะนี้ใช้เวลา4 – 6 สัปดาห์ ยาที่ใช้ ได้แก่ Vincristine, Adriamycin,L – Asparaginase และ Glucocorticoid
ระยะให้ยาแบบเต็มที่ (intensive or consolidation phase)
เป็นการให้ยาหลายชนิดร่วมกันภายหลังที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะโรคสงบแล้ว เพื่อให้ยาทำลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุดระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์ ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate, 6 – MP และ Cyclophosephamide
ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS prophylaxis phase)
ให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง เพราะผู้ป่วยโดยทั่วไปหลังการให้ยา มักมีโอกาสกลับเป็นโรคอีกครั้ง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ ตับม้ามโต ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate, Hydrocortisone และ ARA – C
ระยะควบคุมโรคสงบ (maintenance phase or continuation therapy)
เป็นการให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร ยาที่นิยม
ใช้ คือ การให้ 6 – MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับ การให้ Metrotrexate
การรักษาประคับประคอง
– การรักษาทดแทน (Replacement therapy)
การให้เลือดเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินไม่น้อยกว่า 7-8 กรัม/ดล.ในระยะแรกก่อนโรคสงบ
– การรักษาด้วยเกร็ดเลือด หากผู้ป่วยมีเลือดออกจากจำนวนเกร็ดเลือดต่างจำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดก่อน ก่อนการให้ยา ซึ่งวิธีนี้จะช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยได้สูง เพราะมีเกร็ดเลือดต่ำมากจะทำให้ผู้ป่วยถึงเสียชีวิตได้รวดเร็วไม่เกิน 24 ชั่วโมง
วิธีการให้ยาบำบัด
1.ทางช่องไขสันหลัง(intrathecal)
2.ทางกล้ามเนื้อ หลังฉีดต้องระวังเลือดออก
3.ทางหลอดเลือดดำ vein ต้องระวังการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือด ที่ทำให้เกิด ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ยาเคมีบำบัดที่ใช้บ่อย
1.Cyclophosphamide รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยออกฤทธิ์จับหรือรวมตัวกับดีเอ็นเอของเซลล์มะเร็ง (Cross link) ส่งผลทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
Mercaptopurine(6-MP) รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันโดยยับยั้งการสร้าง Purine ยับยั้งการสร้างกรดนิวคลีอิก
Methotrexate รักษามะเร็ง Acute leukemiaโดยยับยั้งการสร้าง DNA และRNA และมีฤทธิ์กดการเจริญเติบโตของเซลล์
Cytarabine(ARA-C) รักษามะเร็งชนิด Acute lymphoblastic leukemia (ALL)โดยจะขัดขวางการสร้าง DNA
5.Mesna ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่มีสาเหตุมาจากยารักษามะเร็งได้แก่ Cyclophosphamide
6* Ondasetron(onsia) ป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องเข้ารับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
7* Bactrim ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส เนื่องจากผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำ
8* Ceftazidime(fortum) ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
9* Amikin ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด
ผลต่อระบบเลือด ทำให้ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดต่างๆ ได้น้อยลง เช่น เซลล์เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด เป็นต้น
ผลต่อระบบทางเดินอาหาร ทำให้มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน แผลในปากและคอ ปวดท้อง ท้องเดิน ท้องผูก และ ดูแลป้องกันการติดเชื้อในช่องปาก
ผลต่อระบบผิวหนัง ทำให้ผมร่วง หลังจากได้ยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์และจะงอกขึ้นมาใหม่หลังหยุดยา2-3 เดือน หรือบางตำราบอกว่า 5 เดือน ลักษณะผมที่ขึ้นมาใหม่จะไม่เหมือนเดิม สี ความหนา ความยืดหยุ่น จะเปลี่ยนไป
ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบทางเดินปัสสาวะ ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่จะถูกขับออกทางไต และการตกตะกอนของยาเคมีบำบัดทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบ Cystitis
ตับ มีอาการตัวตาเหลือง , อ่อนเพลีย, ปวดชายโครงด้านขวา, ท้องโตขึ้นหรือเท้าบวม
การวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด
1.การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาเคมีบำบัดผ่านเข้าทางช่องไขสันหลัง(Intrathecal:IT) หลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดHerniation ของสมอง นอกจากนี้การให้ยาแพทย์จะต้อง นำน้ำไขสันหลังออก เท่ากับจำนวนยาที่ใส่เข้าไป โดยนับหยดน้ำไขสันหลัง 15 หยดต่อ 1 ซีซี
การดูแลป้องกันการเกิดแผลในปาก เน้นเรื่องการรักษาความสะอาดโดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่อง และจะไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม หากมีการลุกลามของแผนในปาก แพทย์อาจให้Xylocaine Viscus ครั้งละ 1 ml.ให้ผู้ป่วยอมไว้ ประมาณ 2-3 นาทีและบ้วนทิ้งไม่ควรกลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาฆ่าเชื้อราในปาก Nystatin oral suspention ต้องดูแลให้ผู้ป่วยเด็กอมยาไว้ในปาก 2-3 นาทีหลังจากนั้น ก็สามารถกลืนได้ ไม่ต้องให้น้ำตาม (เพื่อให้ยาค้างในช้องปากนานๆ) และต้องให้หลังให้นม เพราะถ้าให้ก่อนให้นม เด็กดูดนมยาก็จะไปกับนม ไม่ค้างในปาก การรักษาประมาณ 7-14 วัน
3.รับประทานอาหารที่สุกใหม่ Low Bacterial Dietโดยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง
4.การดูแลปัญหาซีด ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะเกิดภาวะแทรกซ้อนคือไขกระดูกถูกกด มีผลต่อการสร้างเม็ดเลือดทำให้เม็ดเลือดลดน้อยลง ถ้าเม็ดเลือดแดงลดลงผู้ป่วยจะมีภาวะซีด ติดตามค่า Hct หลังให้เลือด หมดแล้ว 4 ชั่วโมง แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง เพื่อสร้างเม็ดเลือด อีกเรื่องที่สำคัญคือการให้เลือดที่ติดต่อกัน ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง(HCC syndrome Hypertensive convalsion cerebral hemorrhage syndrome)
การดูแลป้องกันเลือดออกง่ายหยุดยาก เนื่องจากการสร้างเกร็ดเลือดลดลง ผู้ป่วยจึงเสี่ยงเลือดออกง่ายหยุดยาก แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน ½ -1 ชั่วโมงเนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow ระหว่างให้จะต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกับการให้เลือด
Tumorlysis Syndrome : TLS
เกิดจากการสลายของเซลล์มะเร็งจำนวนมากอย่างรวดเร็วจากการรับยาเคมีบำบัดคั้งแรก การสลายของเซลล์มะเร็งทำให้เกิดการปลดปล่อยส่วนประกอบของเซลล์ออกมาเช่น กรดนิวคลีอิก โพแทสเซียม และฟอสฟอรัสเข้าสู่กระแสเลือดอย่างมากภายในระยะเวลาสั้นๆ จนเกินขีดความสามารถของร่างกายที่จะควบคุมสารเหล่านี้ให้อยู่ในระดับที่ปกติได้ จึงก่อให้เกิดกลุ่มความผิดปกติทางเมตาบอลิก ซึ่งได้แก่ ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง และภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง ความผิดปกติเหล่านี้ทำให้การทำงานของไตบกพร่อง หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชักและเสียชีวิตได้
ความผิดปกติของ electrolyte ที่พบบ่อย
1.ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
2.ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
3.ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
นางสาวธิดาพร นุษศิริ นศ.พยบ.ปี2 รุ่น36/1 เลขที่49 รหัสนักศึกษา612001050