Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์เจริญผิดปกติ, นางสาว ปิยวรรณ…

- - - - แบ่งเป็น 2 ชนิด
        
        T - cell lymphoblastic leukemia
        
        B - cell lymphoblastic leukemia
        
        จะพบ B - cell เป็นส่วนใหญ่
  - - - พบในผู้ใหญ่ > เด็ก ,ชาย > หญิง
    - - พบบ่อยในผู้ใหญ่ มีความชุกตามอายุมากกว่าขึ้น
    - - พบได้ทุกช่วงอายุ แต่จะพบบ่อยที่สุดในเด็กอายุ 2-5 ปี
    - - เป็นชนิดที่พบน้อย พบได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ส่วนมากพบได้ในเด็กอายุ > 4 ปี
  - - - ครอบครัวมีสมาชิกเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ALL มีโอกาสเป็นมากกว่า 2-4 เท่าของคนปกติ
      - ฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ALL มีโอกาสที่ฝาแฝดอีกคนจะเป็นโรคนี้ได้ 25%
      - เด็กที่เป็น Down's syndrome มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน ALL AML
    - - การมีประวัติในการได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษามะเร็งอื่น
      - การสัมผัสสารเคมีบางชนิด โดยเฉพาะสารเบนซิน สารฟอร์มาลดีไฮด์
      - การมีประวัติได้รับ lonizing radiation ปริมาณสูง
      - การได้รับสารเคมีที่เป็นพิษจากสิ่งแวดล้อม เช่นควันบุหรี่
  - - - เบื่ออาหาร
      - น้ำหนักลด
      - ซีดจากการที่เม็ดเลือดขาวตัวอ่อนไปขัดขวางการสร้างเม็ดเลือดแดง
      - อ่อนเพลียง่าย
    - - เนื่องจากเม็ดขาวตัวอ่อนไปขัดขวางการสร้างเกร็ดเลือด ทำให้เกร็ดเลือดต่ำ อาจเกิดเลือดออกตามไรฟัน จ้ำเขียว
- - - - ม้าม
      - ไขกระดูก
      - ต่อมทอลซิล
      - ต่อมไทมัส
    - - นำสารอาหารและ
        เซลล์เม็ดเลือดขาวไปทั่วร่างกาย
  - - - ต่อมน้ำเหลืองโตมาเป็นปี ไม่มีอาการเจ็บปวด
      - จะพบReed Sternberg cell ไม่มีในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่น
    - - อาการจะเร็วและรุนแรง
      - อาจพบก้อนในช่องท้องหรือระบบประสาท
      - จะมารพ.เมื่อกะจายไปทั่วร่างกาย
    - - มีต้นกำเนิดจาก B - cell
      - มีการแทรกกระจายเนื้อเยื่อ
      - มีก้อนเนื้องอกที่โตเร็วมาก พบในช่องท้อง รอบกระดูกขากรรไกร
  - - - คลำพบก้อนทีบริเวณคอ รักแร้ ขาเหนีบ เต้านม ไม่มีอาการเจ็บ
      - มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วร่างกาย
      - เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
      - ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อมทอลซิลโต
      - ปวดศีรษะ (พบในมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในระบบประสาท)
    - - ซีด มีเลือดออกง่าย
      - มีอาการแน่นท้อง ท้องโตขึ้นจากการมีน้ำในช่องท้อง ถ้ามะเร็งเกิดในช่องท้อง
- - - - ใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์
      - ยาที่ใช้
        
        Metrotrexate
        
        6-MP
        
        Cyclophosephamide
      - ให้ยาหลายชนิดร่วมกันหลังโรคสงบเพื่อให้เซลล์มะเร็งเหลือน้อยที่สุด
    - - ยาที่ใช้
        
        Hydrocortisone
        
        ARA - C
        
        Metrotrexate
      - ผู้ป่วยหลังการให้ยามักมีโอกาสเกิดโรคอีกครั้งเลยให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้ลุกลามเข้าสู้ระบบประสาทส่วนกลาง
    - - การให้ยาเพื่อทำลายเซลล์ในเวลาอันสั้นและมีผลต่อเซลล์ปกติน้อยที่สุดเพื่อให้ไขกระดูกมาสร้างเม็ดเลือดขาวได้ปกติ
      - ยาที่ใช้
        
        Adriamycin
        
        L - Asparaginase
        
        Vincristine
        
        Glucocorticoid
      - ใช้เวลา 4- 6 สัปดาห์
    - - การให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร
      - ยาที่นิยม
        
        ให้ 6 - MP โดยกินทุกวันร่วมกับ Metrotrexate
  - - - การรักษาทดแทน
        (Replacement therapy)
        
        การให้เลือดในระยะก่อนโรคสงบ เพื่อให้ระดับ HGB >7-8 กรัม/ดล.
      - การรักษาด้วยเกล็ดเลือด
        
        ต้องให้เกร็ดเลือดก่อนการให้ยาถ้าผู้ป่วยเกร็ดเลือดต่ำ เนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำทำให้เสียชีวิตไม่เกิน 24 ชม.
  - - - ทางกล้ามเนื้อ ต้องระวังเลือดออกหลังฉีด
    - - ทางหลอดเลือดดำ Vein ระวังการรั่วออกทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง คือเกิดเนื้อตายบริเวณที่ยารั่ว
    - - ทางช่องไขสันหลัง (intrathecal)
  - - - ป้องกันภาวะเลือดออกในกระเพาะปัสสาวะ เนื่องจากการใช้ยาCyclophosphamide
    - - ป้องกันการคลื่นไส้อาเจียน
    - - รักษามะเร็งชนิด ALL ขัดขวางการสร้าง DNA
    - - ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาสเนื่องจากมีภูมิต้านทานต่ำ
    - - ยับยั้งการสร้าง DNA RNA กดการเจริญเติบโตของเซลล์
    - - ป้องกันการติดเชื้อ เนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
    - - รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน โดยการยับยั้งการสร้าง Purin และการนิวคลีอิก
    - - ป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากมีไข้หลังได้รับยาเคมีบำบัด
    - - ออกฤทธิ์จับหรือรวมกับ DNA ของเซลล์มะเร็ง ทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
  - - - หลังจากให้ยา 2-3 wk จะทำให้ผมร่วง
      - ผมจะงอกขึ้นมาใหม่หลังหยุดยา 2-3 เดือน ลักษณะผมจะเปลี่ยนไป สี ความหนา ความยืดหยุ่น
      - ผิวหนังมีสีคล้ำ ผิวแห้ง
    - - ยาเคมีบำบัดจะถูกขับออกทางไต ยาบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
      - กระเพาะปัสสาวะอักเสบ Cystitis
        
        จากการตกตะกอนของยาเคมีบำบัด
        
        ต้องได้รับน้ำทางหลอดเลือดดำและทางปากมากพอ
        
        เพิ่มประสิทธิภาพในการขับยาโดยการปรับปัสสาวะให้มีฤทธิ์เป็นด่าง โดยให้ 7.5% NaHCO3
        
        ติดตามค่า
        
        sp.gr ให้ต่ำกว่า 1.010
        
        ค่า PH ในปัสสาวะสูงกว่า 6.5-7
      - ยาที่มีผลต่อไต
        
        Methotrexate
        
        Ifosfamide
        
        Cyclophosphamide
        
        Streptozocin
        
        จะทำการติดตาม Bun ,Cr เพื่อดูการทำงานของไตเป็นระยะ
    - - อาการ
        
        คลื่นไส้ อาเจียน
        
        แพทย์ให้ยา onsia (ondansetron) เข้าทาง IV
        
        แผลในปากและคอ
        
        เบื่ออาหาร
        
        ปวดท้อง ท้องเดิน ท้องผูก
        
        การติดเชื้อในช่องปาก
        
        การป้องกัน
        
        ให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS ทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร หรือในรายที่มีแผลที่ปากให้บ้วนทุก 2 ชม.
        
        การติดเชื้อในระบบทางเดินอาหาร
        
        เนื่องจากผู้ปววยมีภูมิต้านทานต่ำ ต้องป้องกันโดยการรับประทานอาหาร Low Bacterial diet อาหารที่สุก สะอาด และปรุงเสร็จใหม่
    - - ยาที่ทำลาย
        
        Vincristine
        
        Methotrexate
        
        หลังจากการได้รับยาเคมีบำบัด 2-3 สัปดาห์ตับส่วนที่ถูกทำลายจะหาย
      - อาการ
        
        อ่อนเพลีย
        
        ปวดชายโครงข้างขวา
        
        ตัวตาเหลือง
        
        ท้องโตหรือเท้าบวม
      - ตรวจติดตามการเจาะเลือด ตรวจ Liver function Test เพื่อดูการทำงานของตับเป็นระยะ
    - - เม็ดเลือดขาวต่ำ
        (Leukopenia)
        
        ประเมินค่า ANC
        (Absolute neutrophil count)
        
        ANC = [(% neutrophils + %bands) x total WBC ] / 100
        
        ถ้า % bands ไม่มีห็ไม่ต้องเอามาจำนวน
        
        แบ่ง 3 ระดับ
        
        ปานกลาง
        
        ANC = 500 - 1000 เซลล์/ลบ.มม
        
        รุนแรง
        
        ANC ต่ำกว่า 500 ลบ.มม
        
        ถ้า ANC ต่ำกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างรุนแรงเสี่ยงต่อการติดเชื่อแบคที่เรียแกรมลบในเลือดและติดเชื้อรา
        
        เล็กน้อย
        
        ANC = 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มมากขึ้น
        
        งดการให้ยาเคมีบำบัด
        
        การดูแล
        
        หลังจากที่ได้รับยาเคมีบำบัดเด็กจะมีเม็ดเลือดขาวต่ำในวันที่ 6-12 และปกติภายในวันที่ 21
        
        เด็กที่มี ANC ต่ำ ต้องอยู่ห้องแยกเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - เกร็ดเลือดต่ำ
        
        เกร็ดเลืดน้อยกว่า 100,000/mm3
        
        ทำให้เลือดออกง่าย
        
        ต่ำกว่า 50,000 เซลล์/ลบ.มม
        
        ทำให้เลือดออกง่ายหยุดยาก
        
        ปัสสาวะมีเลือดปน
        
        จุดเลิอดออกใต้ผิวหนัง หรือมีจ้ำเลือด Ecchymosis
        
        รายที่ต่ำกว่า 10,000 เซลล์/ลบ.มม.
        
        มีโอกาสเกิดเลือดออกในสมองหรือทางเดินอาหาร
      - เม็ดเลือดแดงต่ำ
        (Anemia)
        
        ระดับค่าเลือด Hb = 8-10 gm/dl ,HCT = 24-30 gm/dl แพทย์พิจารณาให้ยาเคมีบำบัด
      - ต้องมีการได้รับการตรวจเลือดทุกครั้งก่อนได้รับยาเคมีบำบัด เนื่องจากไขกระดูกสร้างเซลล์เม็ดเลือดต่างๆได้น้อยลง ถ้าผลการตรวจไม่พร้อมแพทย์จะงดการให้ยาเคมีบำบัดชั่วคราว
  - - - Cell เยื่อบุช่องปากถูกทำลายด้วยยาเคมีบำบัด และเกิดการติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากมีภูมิต้านทานต่ำ
      - ถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 cell/cu.mmจะไม่ให้แปรงฟันแต่บ้วนปากด้วย 0.9% NSS
      - เกร็ดเลือดมากกว่า 50,000 สามารถแปรงฟันได้แต่แปรงสีฟันต้องอ่อนนุ่ม
      - แพทย์จะให้ยา Xylocaine Viscus
        
        ให้ครั้งละ 1 ml ให้อมไว้ 2-3 นาทีแล้วบ้วนทิ้ง
        
        ไม่ควรกลืนเนื่องจากมีผลต่อการทำงานของหัวใจ เนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสม
        
        ออกฤทธิ์ทำให้ชา ลดอาการเจ็บแผลในปาก
      - แพทย์จะให้ Nystatin oral suspention
        
        ยาฆ่าเชื้อราในปาก
        
        อมไว้ 2-3 นาที สามารถกลีนได้ ไม่ต้องให้น้ำตาม เพื่อให้ยาอยู่ในช่องปากนานที่สุด
        
        ต้องดูแลให้ยาหลังยาตัวอื่นๆ หรือหลังอาหารและน้ำ
        
        การรักษาประมาณ 7-14 วัน
    - - การให้เลือด (Pack Red Cell)
        
        การติดตามV/S ทุก 15 นาที 4 ครั้ง หลังจากนั้นทุกครึ่ง ชม.จนคงที่
        
        จะให้ยา Pre- med (PCM CPM lasix) ก่อนการให้เลือด
        
        ต้องดูแลให้เลือดหมดภายใน 3-4 ชม.
        
        หลังให้เลือดหมดแล้ว 4 ชม.ตรวจค่า Hct
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยกินอาหารที่มีธาตุเหล็กและโปรตีนสูง เพื่อสร้างเม็ดเลือด
        
        เฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง (HCC syndrome : Hypertensive convalsion cerebral Hemorrhage syndrome ) อาจทำให้เกิดเลือดออกในสมอง
    - - ให้มีโปรตีนและแคลลอรี่สูง
      - งดอาหารที่ลวก ย่าง ผักสด ผลไม้เปลืองบาง เช่นชมพู่ องุ่น
      - ดื่มนมสเตอริไลส์ และ UHT
      - ควรแนะนำให้ญาติไม่ซื้อข้าวแกงมาให้ผู้ป่วย แต่ควรเป็นอาหารที่ปรุงสุกใหม่
      - กินอาหารกระป๋องแทนผลไม้สด
    - - แพทย์มีแผนให้ Platlet concentration
        
        ให้หมดภายใน 1/2 -1 ชม. เนื่องจากhalf life สั้น
        
        การให้แบบfree flow
        
        จะให้ยา Pre- med (PCM CPM lasix) ก่อนการให้เลือด
        
        ระหว่างให้จะต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่อง
    - - การให้ยาเพื่อเข้าไปฆ่าเซลล์มะเร็งในระบบประสาทส่วนกลาง
      - ยาที่ใช้บ่อย MTX
      - การดูแล
        
        จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ6-8 ชม.หลังจากให้ยา เพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
        
        การนอนราบสามารถพลิกตะแคงตัวได้ แต่ห้ามลุกนั่งในเวลาที่กำหนด
        
        กาให้ยาต้องนำน้ำไขสันหลังออกเท่ากับจำนวนยาที่ให้ การนับหยด 15 หยด = 1 CC
        
        ก่อนเจาะน้ำไขสันหลังจะให้ยาเพื่อให้ Pt.หลับ แล้วจัดท่าคางชิดอก
      - การเจาะน้ำไขสันหลัง
        
        ตรวจค่าPtn และSugar ถ้า Ptn สูงและSugar ต่ำ อาจแสดงการลุกลามของมะเร็งไปสมอง
        
        น้ำตาลในCSF
        
        มีการสั่งตรวจค่าน้ำตาลในเลือดเพื่อเปรียบเทียบระดับน้ำตาลในCSF และตรวจ cell count cell diference เพื่อหา PMN หรือ Neutrophil ถ้า PMNสูง แสดงว่ามีการติดเชื้อในระบบประสาท
        
        ค่าปกติของ CSF50-80 mg/dl
        
        ค่าโปรตีน 12-60 mg/dl
  - - - การสลายของเซลล์มะเร็งจำนวนมากและรวดเร็ว ทำให้เกิดการปลดปล่อยของเซลล์มะเร็งออกมา เช่น กรดนิวคลีอิก โพแทสเซียม และฟอสฟอรัสเข้ามาในกระแสเลือดมากในเวลาสั้นๆ ทำให้เกิดความผืดปกติทางเมตาบอลิก
      - ความผิดปกติของElectrolyte
        
        ภาวะฟอสเฟตในเลอดสูง
        
        พบหลังจากให้ยารักษามะเร็ง 24-48 ชม.
        
        เมื่อ Calcium phosphorus product >58 mg/dl ทำให้เกิดผลึกแคลเซียมฟอสเฟส อาจทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้
        
        เกิดจากฟอสเฟสไปจับกับ Ca ทำให้ Ca ต่ำ และเกิดการชักเกร็ง หัวใจเต้นผิดจังหวะ และชักได้
        
        ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
        
        พบหลังได้รับยาเคมี 48 -72 ชม.
        
        เกิดจากการสลายกรดนิวคลีอิก กลุ่มพิวรีน ไปเป็น hypoxanthine และ xanthine และเป็นกรดยูริก
        
        กรดยูริกทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ และเกิดการตกตะกอนของผลึกกรดยูริกที่ท่อไต
        
        ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
        
        เป็นภาวะที่ทำให้ใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิต
        
        มักพบหลังจากได้รับยารักษามะเร็ง 12-24 ชม.
        
        มีความร้ายแรงสูงสุด
      - สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
        
        การได้รับยาเคมีบำบัด (Chemotherapy)
        
        ได้รับรังสีรักษา (Radiotherapy)
        
        เกิดขึ้นเอง
        
        เกิดขึ้นบ่อยที่สุดผู้ป่วยที่มีปริมาณเซล์มะเร็งจำนวนมาก และมะเร็งที่มีความไวต่อเคมีบำบัด
      - อาการและอาการแสดง
        
        กล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือเสียชีวิต จากการที่มีโพแทสเซียมสูง
        
        พบกล้ามเนื้อตะคริว ชักเกร็ง ชัก ไตวาย หัวใจเต้นผิดจังหวะจากการที่ภาวะฟอสเฟสในเลือดสูงและแคลเซียมในเลือดต่ำ
        
        ภาวะง่วงซึม และภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตันหรือไตวาย จากการที่มีกรดยูริกในเลือดสูง
        
        ระบบทางเดินอาหาร
      - การวินิจฉัย
        
        ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัย ที่เป็นมาตรฐานทั่วไป
        
        วินิจฉัยทางคลินิกรวมกับผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
    - - มีจำนวนเม็ดเลือดขาว neutrophil น้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม หรือมีANC < 1000 เซลล์/ลบ.มม และจะลดลงจนน้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม
      - สาเหตุ
        
        การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดทำให้กดการทำงานของไขกระดูก
        
        การฉายรังสีที่มีปริมาณสูง
        
        พบในผู้ป่วยลิวคีเมียที่มีเซล์มะเร็งในกระแสเลือดมาก ทำให้เม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลในเลือดลดลง
        
        อาจเกิดได้ทั้งการใช้ยาเคมีบำบัดและการใช้รังสีรักษา
      - อาการ
        
        อาการของการติดเชื้อมีน้อย ไข้เป็นอาการเพียวอย่างเดียวที่แสดงการติดเชื้อ
      - การใช้ยาต้านเชื้อรา (antifungal therapy)
        
        ถ้าเป็นนิวโทรพีเนียนานกว่า 1 wk มีโอกาสเกิดการติดเชื้อรา
        
        ผู้ป่วยที่มี Febrile neutropenia นานกว่า 5 วัน แล้วไม่ดีขึ้น แพทย์จะให้ยาต้านเชื้อรา
        
        เช่น amphotericin B
        
        ผลข้างเคียง
        
        มีไข้ หนาว สั่น
        
        คลื่นไส้ อาเจียน
        
        พิษต่อไต ทำให้ Creatinine ในเลือดสูง และเกิดโรคไตผิดปกติในการขับกรด
        
        BP ต่ำ
        
        ชัก
      - การใช้ Granulocyte colony - Stimulating factor (G - CSF)
        
        ช่วยลดระยะเวลาของการเกิดนิวโทรพีเนียหลังได้รับยาเคมีบำบัด
        
        ช่วยให้การผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายผลิตได้เอง
        
        ควรให้ G- CSFหลังจากวันสุดท้ายแต่ละรอบของการให้ยาเคมีบำบัด
        
        ผลข้างเคียงที่พบบ่อย คือการปวดกระดูก แต่จะหายไปเมื่อเม็ดเลือดขาวย้ายจากไขกระดูกไปเลือด