Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ANC CASE No.9 - Coggle Diagram

- - - - Lab CBC
        
        ABO gr : O Rh : Positive
        Hb : 11.4
        Hct : 36.1
      - การติดเชื้อ
        
        HIV Ab :no_entry:
        
        HBsAg :no_entry:
        
        VDRL :no_entry:
        
        AB screening :no_entry:
      - ธาลัสซีเมีย
        
        10 ก.ย 2562
        ภรรยา : MCV=84.5 , Hb E screen=Positive ,
        Hb Typing "Hb E Trait" Hb E=27.1%
        สามี : MCV=89.3 , Hb E screen=Negative
  - - - Grand multiparity
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        รกเกาะต่ำ (Placenta Previa) ;คือ ภาวะที่รกฝังตัวอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment) โดยเกาะใกล้หรือคลุมบริเวณปากมดลูกด้านใน (Internal os)
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        เคยได้รับการขูดมดลูก :check:
        
        สตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี
        
        ครรภ์แฝด
        
        เคยมีประวัติรกเกาะต่ำมาก่อน
        
        ความผิดปกติของรก รกมีขนาดใหญ่ แผ่กว้าง (Placenta Membranacea)
        
        ติดเชื้อในครรภ์
        
        เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก /เคยได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้อง
        
        ผ่านการคลอดหลายครั้ง (multiparity)
        
        รกเกาะติดแน่น (Placenta Adherent) ; ภาวะที่ผิดปกติในการฝังตัวของรก โดยรกฝังตัวลึกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อ Myometrium หรือชั้น perimetrium ของมดลูก ซึ่ง ปกติจะฝังตัวที่ชั้น endometrium
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        สตรีตั้งครรภ์อายุมาก (advancing maternal age)
        
        เคยผ่าตัดมดลูก/ขูดมดลูก
        
        เคยผ่าคลอด
        
        มีภาวะรกเกาะต่ำ
      - Previous Preterm
  - - - การดูพบ : เป็น longitude line พบ linea nigra ชัดเจน และStriae gravidarum สีเงิน
      - การคลำ : ขนาดมดลูก : 3/4 > =o= (32 cm)
        ท่าเด็ก : vertex presentation ,OL, HF
      - การฟัง : FHS : 140 BPM , regular
- - - - หลีกเลี่ยงอาหารรสเค็มจัด เช่น เกลือ น้ำปลา ของหมักดอง หมูเค็ม ปลาเค็ม เนื้อเค็ม และเครื่องปรุงที่มีรสเค็ม ควรใช้ให้หน่อยที่สุด เพราะผู้เป็นเบาหวานจะเป็นโรคความดันโลหิตสูงได้ง่ายกว่าคนปกติ
      - ควรได้รับควรได้รับอาหาร 30 ถึง 35 กิโลแคลอรีต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวันสัดส่วนของอาหารประกอบด้วยคาร์โบไฮเดรตโปรตีนไขมันเท่ากับร้อยละ 55 20 25
      - เลือกรับประทานอาหารประเภทธัญพืช เช่น ข้าวกล้องแทนข้าวขาว เน้นโปรตีนที่มาจากสัตว์ไขมันต่ำและโปรตีนจากพืช เช่น ปลา เนื้อหมูแดง เนื้อไก่ ถั่วแดง ถั่วลิสง นมสดชนิดจืดพร่องมันเนย และงดอาหาร หรือเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลสูง เพื่อจำกัดน้ำตาลที่เข้าสู่ร่างกาย ได้แก่ น้ำตาล น้ำผึ้ง นมข้นหวาน ขนมหวาน น้ำอัดลม ลำไย ขนุน ทุเรียน องุ่น เป็นต้น เลือกใช้สารให้ความหวานเทียมแทนการใช้น้ำตาล เพื่อป้องกันความรุนแรงของโรคและป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน และวัดระดับน้ำตาลในเลือดเป็นประจำ
      - รับประทานอาหารมื้อเล็กๆวันละหลายมื้อโดยแบ่งเป็นสามมื้อหลักและอาหารว่างระหว่างมื้อและมื้อก่อนนอนเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ใกล้เคียงปกติ
    - - ข้อบ่งชี้ในการตรวจ
        
        มารดาที่รู้สึกลูกดิ้นน้อยลง
        
        ตั้งครรภ์เกินกำหนด
        
        IUGR
        
        มารดาตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน
        
        DM
        
        HT
        
        อายุ 35 ปีขึ้นไป
      - วิธีการตรวจ
        
        GA 30-32 Weeks
        
        เครื่องมือที่ใช้ตรวจ
        
        Tocotransducer สำหรับวัดการกดตัวของมดลูก
        
        Ultrasound Transducer บอกอัตราการเต้นของหัวใจทารก
        
        Marker กดเมื่อรู้สึกว่าทารกในครรภ์ดิ้น
        
        Papergraph แผ่นกราฟบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และเครื่องหมายแสดงการดิ้นของทารก
        
        การตรวจ NST เป็นอุปกรณ์ Non invasive ไม่ืำให้เกิดการเจ็บปวด แต่จะมีเครื่องมือติดกับร่างกายหญิงตั้งครรภ์เพื่อบันทึกการเต้นของหัวใจและการเคลื่อนไหวของทารก
      - การแปลผล
        
        Reassuring
        
        แสดงอัตราการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ เมื่อมีการเคลื่อนไหวมากกว่า 15/min และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาที ลักษณะนี้จะพบอย่างน้อย 2 ครั้ง ในช่วงระยะเวลานาน 20 นาทีต่อกัน โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจเป็นพื้นฐาน ปกติคือ 110-160 bpm การเพิ่มอัตรมาการเต้นของหัวใจนี้เรียกว่า Fetal HR acceleration ซึ่งนับว่าปกติ
        
        Non Reassuring
        
        ไม่พบสิ่งที่เจอใน reasurring ในระยะเวลานานกว่า 40 นาที , อัตราการเต้นหัวใจพื้นฐานน้อยกว่าปกติ หรือ ตรวจไมท่พบเลย การลดอัตรมาการเต้นของหัวใจนี้เรียกว่า Fetal HR deceleration ซึ่งนับว่าปกติ
        
        late
        
        varible
        
        early
  - - - ปวดหัว ตาพร่ามัว จุกแน่นลิ้นปี่
      - ลูกดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง ใน 1 วัน หรือ ไม่ดิ้น
      - ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะลำบาก
      - มีเลือดออกทางช่องคลอด
      - มีน้ำใสๆไหลออกจากช่องคลอด (น้ำเดิน) ไม่สามารถกลั้นได้
- - - - การรักษา
        
        ควบคุมอาหาร :check:
      - เบตาเซลล์ของตัดอ่อนถูกทำลายจากปฏิกริยาภูมิต้านทานภายในร่างกาย (Autoimmune) หรือติดไวรัสบางชนิด Ex. Rubella etc. จนไม่สามารถสร้างinsulin ได้ ทำให้น้าตาลในเลือดสูงกว่าปกติ
    - - ภาวะดื้อต่อ insulin (insulin resistance)
        
        จากฮอร์โมน Human placental lactogen (HPL) ที่ สร้างจากรก ออกฤทธิต้านการทำงานของฮอร์โมน อินซูลิน (Insulin antagonis) ทำให้เนื้อเยื่อต่างๆ ไม่สามารถนำน้ำตาลจากกระแสเลือดเข้าสูเซลล์ได้
        
        ทำให้ เกิดภาวะ hyperglycemia โดยเฉพาะหลังรับประทานอาหาร
        (Postprandial hyperglycemia)
        
        ความต้องการ insulin ในแต่ละไตรมาส
        
        1" ระดับน้ำตาลไม่คงที่ อาจ hypoglycemia ตอนกลางคืน ความต้องการ insulin ลดลง 10-25 % เพื่อป้องกัน Hypoglycemia ต้องการ insulin 0.7 หน่วย/BW1kg/day
        
        3" ต้องการ insulin 0.9-1.2 หน่วย/BW1kg/day
        
        2'' ร่างกายมารดาเปลี่ยนมาใช้ไขมันเป็นพลังงาน
        เพื่อสำรองกลูโคสไว้ให้ทารก --> ต้องการ insulin มากขึ้น 30-9 0 %ต้องการ insulin 0.8 หน่วย/BW1kg/day
      - การรักษา
        
        ควบคุมน้ำตาลในกระแสเลือดโดยฉีดอินซูลิน :check:
      - ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเป็นเวลานาน-->
        ทำลายเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดแดงและเส้นประสาททั่ว ร่างกาย
        
        ทำให้ ปริมาณเลือดไหลเวียนผ่านรก ไปเลี้ยงทารก น้อยลง
      - หญิงตั้งครรภ์ ได้รับการทำ NST อาทิตย์ละ 2 ครั้ง 28-32 wks
        ทำ U/S อาทิตย์ละ 1 ครั้ง
      - เบตาเซลล์ของตับอ่อนไม่สามารถสร้างฮอร์โมนอินซูลินได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย เนื่องจาก เบตาเซลล์ลดลง 40-50 %
    - - มารดา :<3:
        
        ครรภ์แฝดน้ำ
        
        ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        
        การติดเชื้อ
        
        หลอดเลือดถูกทำลาย
        
        การแท้งบุตร
        
        หญิงตั้งครรภ์มีประวัติแท้งบุตรทั้งหมด 4 คน
        
        การคลอดยาก จากทารกตัวโต
        
        ตกเลือดหลังคลอด
        
        อัตราตายของมารดาสูงกว่าปกติ
        
        ผลกระทบด้านจิตใจ
      - ทารก :<3:
        
        ทารกในครรภ์
        
        ทารกขนาดเล็กกว่าอายุครรภ์ ตายในครรภ์
        
        ทารกตัวโตและน้ำหนักมากกว่าปกติ
        
        ทารกมีความพิการตั้งแต่กำเนิด
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด
        
        หญิงตั้งครรภ์มีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนด
        บุตรคนที่ 4 : ปี 2557 Preterm NL เพศชาย น้ำหนัก 3200 กรัม ตัวเหลือง
        
        ทารกแรกเกิด
        
        ทารกมีโอกาสเป็นเบาหวาน
        
        ทารกตายระหว่างคลอดและหลังคลอด
  - - - อายุ 30 ปีขึ้นไป :red_flag:
      - ตรวจพบภาวะตั้งครรภ์แฝดน้ำ
      - ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ >+1
      - น้ำหนักตัวมาก BMI > 27
      - เคยมีประวัติ Gestational Diabetes (GDM) ในครรภ์ก่อน
      - ตรวจพบมีความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ หรือมีประวัติโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง
      - มีประวัติไม่ดีทางสูติศาสตร์
        
        ทารกตายคลอดไม่ทราบสาเหตุ
        
        ทารกพิการโดยกำเนิด
        
        มีประวัติคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม
        
        ทารกเสีชีวิตในครรภ์
      - มีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน (บิดามารดาหรือพี่น้องท้องเดียวกัน)
    - - คัดกรองโดยวิธี BS 50 gm
        
        ผล BS 50 gm > 140 mg/dL : :fire:
        
        ตรวจ 100 gm OGTT
        
        ค่าผิดปกติมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ค่า
        
        GDM
        
        FBS > 95 mg/dL หรือ 2 hr pp > 120 mg/dL
        
        2 more items...
        
        FBS < 95 mg/dL และ 2 hr pp < 120 mg/dL
        
        :!::!:คัดกรอง OGTT : ผิดปกติ 3 ค่า
        
        112 mg/dl
        
        221 mg/dl
        
        171 mg/dl
        
        112 mg/dl
        
        ค่าปกติทุกค่า : ตรวจ 100 gm OGTT ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
        
        ค่าผิดปกติ 1 ค่า : นัดตรวจ 100 gm OGTT ซ้ำ ภายใน 1 เดือน
        
        :!:หญิงตั้งครรภ์ผลตรวจ BS 50 gm = 153 mg/dL :!:
        
        ผล BS 50 gm < 140 mg/dL
        
        ตรวจ50 gm GCT ซ้ำที่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์หรือเมื่อมีอาการแสดงของภาวะน้ำตาลในเลืด