Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพภาวะล้มเหลวหลายระบบ, image, image, image,…
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพภาวะล้มเหลวหลายระบบ
Treatment of Shock
Supportive treatment
Respiratory support ได้แก่ การช่วยในด้าน Oxygenation เพื่อช่วยหลีกเลี่ยงภาวะ hypoxemia และช่วยในเรื่องการหายใจ
Metabolic support ได้แก่ การแก้ไขและป้องกันภาวะ acidosis และการลด cellular metabolic demand
Cardiovascular support หรือ circulatory supporct
Early diagnosis และ treatment ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น เช่น ภาวะ acute renal failure
ผู้ป่วยที่ต้องได้ระบการดูแลในกรณีพิเศษ (VIP)
Infusion คือ การให้สารน้ำทดแทน เพื่อเพิ่ม Cardiac preload เพื่อลดภาวะน้ำเกิน (Volume overload) นิยมใช้สารน้ำกลุ่ม Crystalloids และ Colloids
Pump คือ การให้ยากลุ่ม Vasopressor และInotropes
Ventilation คือ การทำให้เซลล์ได้รับ Oxygen อย่างเพียงพอ ทำในกรณีที่ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยมาก หรือมีภาวะเลือดเป็นกรด
Specific treatment
การให้การรักษาด้วยยาและการผ่าตัดในภาวะ myocardial ischemia หรือ infarction
การผ่าตัดเพื่อแก้ไข obstructive lesion เช่น tension pneumothorax
การผ่าตัดเพื่อกำจัดสาเหตุของการติดเชื้อ
การให้ adrenocortical hormone replacement
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
การรักษาที่มุ่งลดการหลั่งหรือต้านผลของ mediator ต่าง ๆ
การผ่าตัดห้ามเลือด
ภาวะแทรกซ้อนของ Shock
ไตวายเฉียบพลัน
Dissemenated intravascular coagulation (DIC)
ภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน
ภาวะล้มเหลวของหลายระบบ
Septic Shock
สาเหตุ
โรคเรื้อรัง
ได้รับการผ่าตัดมีการสอดใส่อุปกรณ์ต่างๆ
เชื้อรา ไวรัส และโพรโทซัว
ผู้ป่วยที่มีแผลไฟไหม้
ระบบภูมิต้านทานบกพร่อง ได้รับยากดภูมิต้านทาน
เชื้อแบคทีเรียที่ทำให้เกิด
แกรมบวก ได้แก่ Klebsiella pneumonia, Enterobacter aerogenes
แกรมลบ ได้แก่ Staphylococcus aureus
อาการและอาการแสดง
ระยะเริ่มแรกหรือระยะตัวอุ่น
กลับเข้าสู้หัวใจลดลง
การเต้นของหัวใจจะเร็ว
ความดันโลหิตจะลดต่ำลง
มีไข่สูง หนาวสั่น
ระยะหลังหรือระยะตัวเย็น
ผิวหนังเย็นชื้น หายใจเร็วเบาตื้น
ปัสสาวะออกน้อยลง
Cardiac output ลดลง หลอดเลือดหดรัดตัว ความดันโลหิตต่ำ
มีภาวะ Lactic acidosis
ระดับความรู้สึกลดลง ซึมลงจนถึงขึ้นไม่รู้สึกตัว
ความหมาย
Sepsis
การมีอาการหรือร่องรอยของการติดเชื้อ (clinicalevidence of infection)
Septic shock
ภาวะ sepsis ร่วมกับมีความดันโลหิตต่ำทั้งที่ได้รับสารน้ำชดเชยอย่างเพียงพอ
การรักษา
I-infusion
การให้สารน้ำทดแทนเพื่อเพิ่ม cardiac preload และทำให้cardiac output เพิ่มขึ้น
I-infusion
กลุ่มที่ 1 คือ crystalloids : NSS
ข้อดี: ถูก ไม่มีอาการแพ้และแพร่กระจายไปมาระหว่าง intracellular และextracellular compartment
ข้อเสีย: ใช้ปริมาณมากใน hypovolemic shock
กลุ่มที่ 2 คือ colloids
ข้อดี: ใช้ปริมาณน้อยกว่าใน hypovolemic shock และลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำเกิน (volume overload) แก้ไขภาวะช็อกได้ไว
ข้อเสีย: อาจเกิดอาการแพ้ไตทำงานบกพร่อง
V-ventilation
การทำให้เซลล์ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และไม่มีภาวะพร่องออกซิเจน(hypoxemia)
Stages of Shock
Compensatory stage หรือ Nonprogressive Stage
ระยะนี้เริ่มเมื่อร่างกายมี mean arterial pressure ลดลงจากเดิมประมาณ 10 -15 mmHg ทำให้ผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อยลง เพิ่มการดูดกลับของโซเดียมและน้ำเข้าสู่ร่างกายมากขึ้น หลอดเลือดหดตัว ความดันโลหิตจึงเพิ่มขึ้น เมื่อ ADH ถูกหลั่งออกมาจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง จะออกฤทธิ์โดยทำให้ไตมีการ ดูดกลับของน้ำ รวมทั้งทำให้หลอดเลือดที่ผิวหนังและอวัยวะอื่นหดตัว
Progressive Stage
เมื่อสาเหตุของภาวะช็อคไม่ได้รับแก้ไข กลไกการตอบสนองของร่างกายก็จะเริ่มลดลง ทําให้เซลล์มีพลังงานไม่เพียงพอต่อการทํางาน ส่งผลให้เซลล์ทํางานผิดปกติไปโดยเฉพาะการทํางานของ Na+ K+ ATPasepump มีการหลั่งสารที่กระตุ้นกระบวนการอักเสบและเกิด การเปลี่ยนแปลงภายในระบบ microcirculation ทําให้เกิดการคั่งของเลือด จะทำให้การไหลเวียนของเลือดสู่อวัยวะที่สำคัญต่างๆลดลงมาก
Initial Stages
ร่างกายจะมีการปรับตัว คือ เริ่มจากการที่เซลล์ได้รับเลือด และ oxygen ไปเลี้ยงไม่เพียงพอทำให้เซลล์มีการเผาผลาญแบบ anaerobic metabolism และมีการ สร้าง lactic acid ทำให้ อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น หายใจเร็วขึ้น
Refractory stage (Irreversible shock)
เมื่อภาวะช็อคไม่ได้รับการแก้ไข และมีการดําเนินโรคมาถึงระยะนี้แล้วสาร adrenosin triphosphate (ATP) ซึ่งสําคัญกับการทํางานของเซลล์จะถูกสลายเปน adenosine จนหมดไปแลว ถึงจะมีเซลล์ได้รับออกซิเจนในระยะนี้ก็ไม่สามารถแก้ไขความผิดปกติได้
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะช็อค
เสี่ยงต่อภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน เนื่องจากปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจในหนึ่งนาทีลดลง
เพื่อป้องกันภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ดูแลทางเดินหายใจ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ประเมินภาวะเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน
ลดความต้องการใช้ออกซิเจน
เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจใน 1 นาที
ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเลือดตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยา vasoactive ตามแผนการรักษา
ดูแลจัดท่านอน trendelenburg position
ดูแลการได้รับยา Digitalis เพื่อช่วยให้หัวใจทํางานได้ดีขึ้น
I/O
ดูแลให้ได้รับยาขับปัสสาวะ เพื่อป้องกันไตเสียหน้าที่และ ป้องกันภาวะน้ำเกิน
v/s
ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย IABP (Intra-aortic balloon pump)
ผู้ป่วย/ครอบครัวมีความวิตกกังวล เนื่องจากภาวะเจ็บป่วยวิกฤต/การทำหัตถการในการรักษา/สภาพแวดล้อมในห้องไอซียู
ลดสิ่งกระตุ้นที่มากเกินไป เช่น การปิดไฟ การพูดคุยเสียงเบา
อนุญาตให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้อยู่ร่วมกัน
สร้างสัมพันธภาพ ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับรู้สถานที่ เวลา
จัดให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
อนุญาตให้ผู้ป่วยพูดคุยระบายความรู้สึกคับข้องใจ
การขับเสมหะไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากเสมหะเหนียวข้น/หลอดลมหดเกร็งจากการตอบสนองต่อภูมิแพ้/ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ใส่ oral airway ให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม
พลิกตัวทุก 1 – 2 ชั่วโมง
ดูดเสมหะทุกครั้งที่มีเสมหะ
ให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา วัดและบันทึกสัญญาณชีพ เพื่อสังเกตอาการข้างเคียงของการให้ยา
ประเมินการหายใจอย่างใกล้ชิด/จากเครื่อง monitor สังเกตการณ์หายใจ
ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
ภาวะพร่องของปริมาตรสารน้ำเนื่องจากเสียเลือดและน้ำ
ให้สารน้ำและเลือดอย่างเพียงพอ ตามแผนการรักษา อาจใช้ infusion pump เพื่อป้องกันการให้ยาและสารน้ำเกิน
วัดและบันทึกสารน้ำเข้า – ออกจากร่างกายทุก 1 ชั่วโมง
เฝ้าระวังติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด เพื่อป้องกันอันตรายที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะที่สำคัญของร่างกาย เช่น สมอง หัวใจ ไต โดยประเมิน hemodynamic และสัญญาณชีพ ทุก 30 นาที –1 ชั่วโมง
Cardiogenic Shock
พยาธิสภาพ
เกิดจากการสบฉีดโลหิตของหัวใจเสียไป ทำให้เลือดคั่งตามหลอดเลือดดำ เพราะผ่านหัวใจลําบาก หลอดเลือดดำทั่วไปจะโป่งเห็นได้ชัดที่คอ, CVP สูง, เลือดจะคั่งในปอด เมื่อหัวใจสูบฉีดโลหิต ออกมาน้อย cardiac output ต่ำ มีผลให้มีการหลั่ง catecholamine ออกมามาก ทำให้เส้นเลือดทั่วไปหดตัว เลือดจะไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อต่าง ๆ น้อยลง
สาเหตุ
การอุดกั้นการไหลของเลือด
สาเหตุอื่นๆ เช่น ลิ้นหัวใจรั่ว ,Myocardial aneurysm และการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ
การสูญเสียประสิทธิภาพในการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ
ความหมาย
เกิดจากหัวใจที่ไม่มีประสิทธิภาพ ลักษณะสำคัญคือ Systolic ต่ำกว่า 80 mmHg ตรวจร่างกายจะพบ Neck Engorgement ชีพจรมากกว่า 100 ครั้ง/นาทีไม่สม่ำเสมอ
Anaphylactic Shock
สาเหตุ
เกิดจากได้รับการกระตุ้น(Sensitized) สารที่กระตุ้นเปรียบเสมือน antigen ที่ทำให้เกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน ได้แก่ยาปฏิชีวนะ penicillins และ cephalosporins
อาการและอาการแสดง
ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็ว
อาเจียน ท้องเสีย เป็นตะคริว
หายใจลำบาก มีเสียงwheezing
กลั้นปัสสาวะไม่ได้ และมีเลือดออกทางช่องคลอด
ผิวหนังมีผื่นแดงลมพิษ
ความหมาย
ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อการแพ้ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้ ไม่ว่าจะเป็นอาหาร สารทึบแสง แมลง
Hypovolemic Shock
สาเหตุ
การสูญเสียน้ำออกมาจากภายนอกร่างกาย (External fluid loss)
การเสียน้ำทางระบบทางเดินอาหาร จากอาเจียน หรือท้องเสีย
การสูญเสียน้ำทางไต เช่น จากผู้ป่วย หรือได้รับยาขับปัสสาวะมากเกิน
การเสียเลือด
การสูญเสียทางผิวหนัง เช่น แผลไฟไหม้ ไข้
การสูญเสียน้ำออกมาจากภายในร่างกาย (Internal fluid loss)
การอักเสบของอวัยวะในช่องท้อง เช่น เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การฟกช้ำของเนื้อเยื่อ และอวัยวะภายในฉีกขาดหรือแตก เช่น ตับ ม้าม เป็นต้น
การมีกระดูกหัก เช่น กระดูกเชิงกรานหักทำให้เลือดออกได้ 6-8 ยูนิต
กลไกการเกิด
ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนลดลง
เลือดไหลเข้าสู่หัวใจลดลง
ปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวลดลง
Cardiac output ลดลง
การกำซาบของเนื้อเยื่อไม่เพียงพอ
เซลล์และเนื้อเยื่อตาย
Vasogenic Shock
ความหมาย
ช็อคเกิดจากหลายสาเหตุมีความซับซ้อนแตกต่างจากช็อคชนิดอื่น ทำให้หลอดเลือดมีแรงต้านทานลดลง จึงเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดทำให้ช่องว่างภายในหลอดเลือดขยายกว้างขึ้น ส่งผลให้ปริมาณของเหลวไม่เพียงพอ
สาเหตุ
ความกระทบกระเทือนด้สนจิตใจอย่างรุนแรง เช่น ความเครียด ความวิตกกังวล ความกลัว
ความเจ็บปวดอย่างรุนแรง
สาเหตุอื่นๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรั้ง เช่น acute gastric dilatation บาดเจ็บของไขสันหลัง ได้รับยาทางไขสันหลังในระดับสูง เป็นต้น
ภาวะวิกฤตจากภาวะล้มเหลวหลายระบบ
ระบบประสาท
มี polyneuropathy
มี encephalopathy
Glasgow Coma Score ≤ 6 (โดยไม่มีผลของยากล่อมประสาทหรือยาหย่อนกล้ามเนื้อ)
ระบบหายใจ
PaCO2 ≥ 50 mmHg ในขณะที่ pH < 7.35
A-a DO2 ≥ 350 mmHg
อัตราการเต้นการหายใจ ≤ 5 หรือ ≥ 49 ครั้ง/นาที
การประเมินทางการพยาบาล (Nursing assessment)
การประเมินผู้ป่วยระยะที่ 3 (Complete assessment) เป็นการประเมินเมื่อผู้ป่วยเข้ามาในหอผู้ป่วยวิกฤต
การประเมินผู้ป่วยระยะที่ 1 และ 2 (Initial และ admission assessment) เป็นการประเมินเป็นลำดับขั้นตอนการเกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
การประเมินผู้ป่วยระยะที่ 4 (Ongoing assessment) เป็นการประเมินการเปลี่ยนแปลงระบบต่างๆ เป็นระยะอย่างต่อเนื่องตามแผนการรักษา
ไต
คาซีรั่ม Creatinine ≥ 3.5 mg/dl
คาซีรั่ม BUN ≥ 100 mg/dl
ระบบทางเดินอาหาร
มี acalculous cholecystitis
มีตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis)
มี stress ulceration
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
กิจกรรมการพยาบาลเพื่อช่วยให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
ดูแลการทำการหายใจให้โล่ง
ฟังเสียงปอดทุก 2 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดลม
กิจกรรมการพยาบาลเพื่อป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
สื่อสารและให้ข้อมูลความก้าวหน้าอาการ
ให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้มีส่วนร่วมตัดสินใจ
ดูแลให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ
กิจกรรมการพยาบาลส่งเสริมให้มีการไหลเวียนเลือดอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ
ดูแลให้ได้รับยา vasopressor และ inotropic drug
เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดถึงความเพียงพอของเลือดที่ได้ถูกส่งไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ
ตับ
มีค่า prothrombin time สูงขึ้น โดยไม่เกี่ยวข้องกับการขาดวิตามิน K หรือ Disseminated intravascular coagulation (DIC) ร่วมกับมีค่า Total bilirubin เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 2 เท่า และค่า AST เพิ่มขึ้น
หัวใจและหลอดเลือด
อัตราการเต้นของหัวใจ ≤ 50 ครั้ง/นาที
ความดันเลือดเฉลี่ย ≤ 49 mmHg (ความดัน systolic ≤ 60 mmHg)
เลือด
เกล็ดเลือด ≤ 20,000/มม.3
เลือดออก
จำนวนเม็ดเลือดขาว ≤ 1,000/มม.3
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงให้เกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
ปัจจัยเสี่ยงโดยตรง เป็นความผิดปกติของผู้ป่วยเอง หรือผู้ป่วยเป็นมาก่อน
ปัจจัยร่วม เป็นปัจจัยสำคัญที่เกิดกับผู้ป่วยจะมีผลชักนำให้ผู้ป่วยเกิด MODS
