Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เรื่องการพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเซลล์ผิดปกติ, นางสาวปิยธิดา จุ่นเจิม รุ่น…

- - - - มะเร็งของระบบโลหิต เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิด(Stem cell) ที่อยู่ในไขกระดูก (Bone Marrow) เกิดการแบ่งตัวที่ผิดปกติ ไม่สามารถ differentiate ไปเป็นเซลล์ตัวแก่ได้
  - - - ครอบครัวที่มีสมาชิกเป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL พบว่าจะมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้สูงกว่าคนทั่วไปประมาณ 2-4 เท่า
      - ในฝาแฝดที่เป็นโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL โดยเฉพาะเมื่อเป็นโรคตั้งแต่อายุยังน้อย พบว่าจะทำให้ฝาแฝดอีกคนหนึ่งมีโอกาสเป็นโรคนี้ได้ประมาณ 25%
      - เด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรม (Down’s syndrome) ซึ่งเป็นโรคผิดปกติทางพันธุกรรม พบว่าจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL และ AML มากกว่าคนปกติ
    - - การสัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษบางชนิด โดยเฉพาะสารเบนซิน (Benzene) สารฟอร์มาลดีไฮด์ (Formaldehyde) พบว่าคนกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวได้สูงกว่าคนทั่วไป
      - อาจเกิดจากการได้รับสารเคมีต่างๆ ที่เป็นพิษจากสิ่งแวดล้อมหรือจากควันบุหรี่และการสูบบุหรี่
      - การมีประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
      - นอกจากนี้เซลล์มะเร็งยังสามารถไปสะสมตามอวัยวะอื่นๆ เช่น ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลือง ทำให้ผู้ป่ วยมีต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้ามโต
      - การมีประวัติได้รับสีไออนไนซ์(Ionizing radiation) ซึ่งเป็นรังสีที่ใช้ในการตรวจและรักษาในปริมาณสูง เช่น ในเด็กที่รับรังสีรักษาในขณะอยู่ในครรภ์จากการตรวจโรคของมารดา
- - - - มีไข้ หนาว สั่น เหงื่อออกมากตอนกลางคืน คันทั่วร่างกาย
      - เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลียไม่ทราบสาเหตุ
      - จะคลำพบก้อนที่บริเวณต่าง ๆ เช่น คอ รักแร้ ขาหนีบ หรือเต้านม แต่จะไม่มีอาการเจ็บ ซึ่งต่างจากการติดเชื้อที่มักจะมีอาการเจ็บที่ก้อน
      - ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อทอนซิลโต
      - ปวดศีรษะ (พบในมะเร็งต่อมน้ าเหลืองในระบบประสาท)
    - - ซีด มีเลือดออกง่าย เช่น จุดเลือดออกตามตัว จ้ำเลือด
      - ในรายที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเกิดขึ้นภายในช่องท้องผู้ป่วยจะมีอาการแน่นท้องหรืออาหารไม่ย่อย ท้องโตขึ้นจากการมีน้ำในช่องท้อง
- - - - เป็นการให้ยาเพื่อควบคุม และรักษาโรคอย่างถาวร
      - ยาที่นิยมใช้ คือ การให้ 6 – MP โดยการรับประทานทุกวันร่วมกับการให้ Metrotrexate
    - - ระยะนี้จะใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์
      - ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate, 6 – MP และ Cyclophosephamide
      - เป็นการให้ยาหลายชนิดร่วมกันภายหลังที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ โรคสงบแล้วเพื่อให้ยาทำลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุด
    - - ทำให้ไขกระดูกสามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ตามปกติ
      - ระยะนี้ใช้เวลา 4 – 6 สัปดาห์
      - เป็นการให้ยาเพื่อทำลายเซลล์ในเวลาอันสั้นให้มากที่สุดและมีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด
      - ยาที่ใช้ ได้แก่ Vincristine, Adriamycin, L – Asparaginase และ Glucocorticoid
    - - เพราะผู้ป่วยโดยทั่วไปหลังการให้ยา มักมีโอกาสกลับเป็นโรคอีกครั้งโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีจ านวนเกล็ดเลือดต่ำ ตับม้าม โต
      - ยาที่ใช้ ได้แก่ Metrotrexate, Hydrocortisone และ ARA – C
      - เป็นการให้ยาเพื่อป้องกันไม่ให้โรคลุกลามเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
  - - - ด้วยการให้เลือดเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินไม่น้อยกว่า 7-8 กรัม/ดล.ในระยะแรกก่อนโรคสงบ
    - - ก่อนการให้ยา ซึ่งวิธีนี้จะช่วยรักษาชีวิตผู้ป่วยได้สูง
      - เพราะมีเกร็ดเลือดต่ำมากจะทำให้ผู้ป่วยถึงเสียชีวิตได้รวดเร็วไม่เกิน 24 ชั่วโมง
      - หากผู้ป่วยมีเลือดออกจากจำนวนเกร็ดเลือดต่ำ จำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดก่อน
- - - - เม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง ANC ต่ำกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.
      - เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย ANC 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม.
      - เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง ANC 500-1000 เซลล์/ลบ.มม.
    - - เป็นภาวะที่ผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm3
        ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติ
      - ในรายที่มีต่ำกว่า 50,000เซลล์/ลบ.มม.จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด
        อาการเลือดออกง่ายหยุดยาก
      - อาการที่พบได้คือ จุดเลือดเล็กๆ ใต้ผิวหนัง หรือมีจ้ำเลือด Ecchymosis ปัสสาวะ มีเลือดปน
  - - - ส่งผลทำให้ไม่มีเยื่อบุช่องปากที่จะคอยป้องกันการติดเชื้อ จึงเกิดการติดเชื้อได้ง่ายประกอบกับผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำการลุกลามของแผลเกิดได้ง่ายและรวดเร็ว
      - การดูแลจึงต้องเน้นเรื่องการรักษาความสะอาดโดยให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องดังกล่าวข้างต้น
      - ปัญหาการเกิดแผลในปากเกิดขึ้นเนื่องจาก Cell เยื่อบุช่องปากถูกทำลายด้วยยาเคมีบำบัด
      - จะไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 cell/cu.mm แต่ถ้าเกร็ดเลือดเกินกว่านี้สามารถแปรงฟันได้ แต่ต้องใช้แปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม
      - บางรายที่มีการลุกลามของแผลมากขึ้น แพทย์อาจมีแผนการรักษาผู้ป่วยได้รับยาเพิ่ม เช่น Xylocaine Viscus
      - การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา ต้องดูแลอย่างถูกวิธี โดยจะให้ครั้งละ 1 ml.ให้ผู้ป่วยอมไว้ประมาณ 2-3 นาทีและบ้วนทิ้งไม่ควรกลืนเนื่องจากมียาชาเป็นส่วนผสมซึ่งจะมีผลต่อการทำงานของหัวใจ ยาจะออกฤทธิ์ ทำให้เกิดอาการชา ลดอาการเจ็บแผลในปาก
      - นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับยาฆ่าเชื้อราในปาก Nystatin oral suspention ต้องดูแลให้ผู้ป่วยเด็กอมยาไว้ในปาก 2-3 นาที
      - ไม่ต้องให้น้ำตาม (เพื่อให้ยาค้างในช้องปากนานๆ) และต้องให้หลังให้นม เพราะถ้าให้ก่อนให้นม เด็กดูดนมยาก็จะไปกับนมไม่ค้างในปาก การรักษาประมาณ 7-14 วัน
    - - เช่น ชมพู่ องุ่น ฝรั่ง ดื่มนมที่ผลิตด้วยวิธีสเตอริไลส์ และยูเอช ที UHT แทนการดื่มนมพลาสเจอร์ไลด์
      - ไม่ควรให้ญาติซื้อข้าวแกงมาให้ผู้ป่วยรับประทาน แต่ควรเป็นอาหารจานเดียวเพราะจะปรุงสุกใหม่ๆ แพทย์บางรายแนะนำให้รับประทานผลไม้กระป๋องแทนผลไม้สด
      - Low Bacterial Diet โดยให้มีคุณค่าครบถ้วน แคลอรีและโปรตีนสูง งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง
    - - ซึ่งการให้ยาทางหลอดเลือดดำไม่สามารถเข้าไปถึงได้
      - ยาที่ใช้บ่อยคือ MTX หลังให้ยาต้องจัดให้ผู้ป่วยนอนราบ 6-8 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
      - เป็นการให้ยาเคมีบำบัดผ่านเข้าในช่องไขสันหลัง เพื่อให้ยาสามารถเข้าไปฆ่าเซลมะเร็งที่อยู่ในระบบประสาทส่วนกลาง
      - ซึ่งการนอนราบนั้นผู้ป่วยจะสามารถพลิกตะแคงตัวได้ตลอด แต่ต้องแนะนำญาติดูแลไม่ให้ผู้ป่วยลุกขึ้นนั่งในช่วงเวลาที่กำหนด
      - นอกจากนี้การให้ยาแพทย์จะต้อง นำน้ำไขสันหลังออกเท่ากับจำนวนยาที่ใส่เข้าไป โดยนับหยดน้ำไขสันหลัง 15 หยดต่อ 1 ซีซี
      - ค่าปกติของน้ำตาลใน CSF (50-80 mg/dl)หรือ เท่ากับ 60-70% ของค่าใน serum ถ้าต่ำกว่า 40 mg/dl หรือ 40% ของน้ำตาลในกระแสเลือด ค่าปกติของโปรตีน 12-60 mg/dl
    - - แพทย์จะมีแผนการรักษาคือการให้เลือด(Pack Red Cell) จึงต้องดูแลผู้ป่วยขณะให้เลือด โดยการติดตามประเมิน V/S อย่างต่อเนื่อง ทุก 15 นาที 4 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1⁄2 ชั่วโมงจนกว่าจะ Stable ก่อนให้เลือดแพทย์จะให้ยา Pre-med คือ PCM CPM และ lasix ต้องดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง
      - หลังจากนั้นติดตามค่า Hct หลังให้เลือด หมดแล้ว 4 ชั่วโมง แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูงเพื่อสร้างเม็ดเลือด อีกเรื่องที่สำคัญคือการให้เลือดที่ติดต่อกัน ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง
      - ผู้ป่วยเด็กที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะเกิดภาวะแทรกซ้อนคือไขกระดูกถูกกด มีผลต่อการสร้างเม็ดเลือดทำให้เม็ดเลือดลดน้อยลง ถ้าเม็ดเลือดแดงลดลงผู้ป่วยจะมีภาวะซีด
    - - เนื่องจากการสร้างเกร็ดเลือดลดลง ผู้ป่วยจึงเสี่ยงเลือดออกง่ายหยุดยา แพทย์อาจมีแผนการรักษาให้ Platlet concentration หลักการให้คือให้หมดภายใน 1⁄2 -1 ชั่วโมงเนื่องจากมี half life สั่น การให้จึงต้องให้หยดแบบ free flow
      - ก่อนให้แพทย์จะมีแผนการรักษาให้ผู้ป่วยจะได้รับ Pre-med คือ PCM CPM และ lasix และระหว่างให้จะต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกับการให้เลือด
  - - - เกิดจากการสลายของเซลล์มะเร็งจำนวนมากอย่างรวดเร็ว ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นผลจากการได้รับยาเคมีบำบัดครั้งแรก
      - การสลายของเซลล์มะเร็ง เหล่านี้ทำให้เกิดการปลดปล่อยส่วนประกอบของเซลล์
      - เช่น กรดนิวคลีอิก โพแทสเซียม และฟอสฟอรัสเข้าสู่กระแสเลือดอย่างมากภายในระยะเวลาสั้นๆ จนเกินขีด ความสามารถของร่างกายที่จะควบคุมสารเหล่านี้ให้อยู่ในระดับที่ปกติได้ จึงก่อให้เกิดกลุ่มความผิดปกติทางเมตาบอลิก
    - - ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
        
        สาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมา ส่งให้เกิดการชักเกร็ง (tetany) หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้
        
        ภาวะ TLS ที่เกิดขึ้นเองมักไม่พบภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง สันนิษฐานว่าเกิดจากการนำฟอสเฟตกลับไปโดยใช้เซลล์มะเร็งใหม่
        
        มักพบในช่วง 24-48 ชั่วโมง
      - ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
        
        เกิดจากการสลายของกรดนิวคลีอิก กลุ่มพิวรีน (purine) ได้เป็น hypoxanthine และ xanthine ตามลำดับ
        
        นอกจากการตกตะกอนของผลึกกรดยูริกท่อไต กรดยูริกยังสามรถเหนี่ยวนำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากกลไกอื่นอีกด้วย
        
        มักพบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมง
      - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
        
        พบความผิดปกติแรกที่สังเกตได้ใน TLS
        
        มักพบในช่วง 12-24 ชั่วโมง
        
        ภาวะดังกล่าวถือว่ามีความร้ายแรงสูงสุด เนื่องจากเป็นภาวะที่ทำให้หัว
        ใจเต้นผิดจังหวะและเสียชีวิต
    - - เกิดขึ้นบ่อยที่สุดระหว่างการรักษามะเร็งด้วยยาเคมีบำบัดแต่อาจพบระหว่างที่ผู้ป่วยได้รับรังสีรักษา หรือ อาจเกิดขึ้นเองก็ได้
      - TLS เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็งจำนวนมาก และเป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัด
      - โดยปกติ TLS มักเกิดภายใน 72 ชั่วโมง ภายหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดในผู้ป่วย leukemia และ lymphoma
    - - ภาวะกรดยูริกในเลือดสูงอาจพบภาวะง่วงซึม และอาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน หรือไตวาย
      - ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง อาจพบอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงชาหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งอาจรุนแรงขึ้นจึงชั้นเสียชีวิตได้
      - อาการและอาการแสดงมีความแตกต่างกันตามความผิดปกติทางเมตาบอลิก ที่พบ โดยทั่วไปมักพบโดยทั่วไปมักพบอาการทางระบบทางเดินอาหาร
      - ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูงและภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำ อาจพบกล้ามเนื้อตะคริว ชักเกร็ง ชัก ไตวายและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
    - - ปัจจุบันไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัย TLS ที่เป็นมาตรฐานทั่วไป TLS วินิจฉัยจากอาการทางคลินิก ร่วมกับผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
  - - - อาจจะเกิดขึ้นได้จากโรคมะเร็งเองพบได้ในผู้ป่วยลิวคีเมีย ที่มีเซลล์มะเร็งในกระแสเลือดมากมีผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ในเลือดลดลงหรือการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีฤทธิ์กดการทำงานของไขกระดูกหรือการฉายรังสีที่มีปริมาณสูงหรือผลของทั้ง 2 อย่างร่วมกัน
      - เด็กที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรามากกว่าเด็กที่เป็นมะเร็งชนิดก้อน
    - - แพทย์จะพิจารณาให้ยาต้านเชื้อรา ได้แก่ amphotericin B ซึ่งถึงแม้ว่าจะให้ผลดีในการรักษาเชื้อรา แต่มีผลทำให้การดูแลเด็กมีความซับซ้อนมากขึ้นเนื่องมาจากผลข้างเคียงของยา
      - ผลกระทบมากที่สุด คือ พิษต่อไต ทำให้ creatinine ในเลือดสูงขึ้น และเกิดโรคไตผิดปกติในการขับกรด
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะนิวโทรพีเนียนานกว่า 1 สัปดาห์ มีโอกาสเกิด systemic fungal infectionสูง ดังนั้นผู้ป่วยที่มี febrile neutropenia นานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่ภาวะนิวโทรพีเนียจะดีขึ้น
      - ผลข้างเคียงอื่น คือ มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้/อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ ชัก ระดับโปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ และอาการแพ้อย่างรุนแรง
    - - ในทางทฤษฎีควรจะเริ่มต้นการให้ G-CSF หลังจากวันสุดท้ายในแต่ละรอบของการให้ยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์กดไขกระดูกผ่านไปแล้ว 24 ชั่วโมง
      - ยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้นในระยะเวลายาวนานข้างหน้า อย่างไรก็ตาม ผลข้างเคียงที่พบบ่อยในระหว่างที่ได้รับยาคือ อาการปวดกระดูก
      - การใช้ G-CSF อาจจะช่วยลดระยะเวลาของการเกิดภาวะนิวโทรพีเนีย หลังการได้รับยาเคมีบำบัด โดยช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง
      - ซึ่งจะเริ่มต้นใน 2-3 วันหลังจากการให้ G-CSF ซึ่งเป็นปฏิกิริยาการตอบสนองต่อการเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล
      - และอาการปวดจะหายไปเมื่อเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลเคลื่อนย้ายจากไขกระดูกเข้ามาในกระแสเลือด