Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 9 การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะแทรกซ้อน - Coggle Diagram

- - - - ทารกมีส่วนนำผิดปกติ เช่น หน้า ไหล่ ก้น
      - ทารกมีขนาดตัวโตมากทำให้เกิดการคลอดยาก
      - อายุครรภ์ของทารกไม่ครบกำหนด หรือเกินกำหนด
      - การคลอดไหล่ยาก
      - ทารกมีความพิการแต่กำเนิด
    - - การคลอดด้วยคีม หรือเครื่องดูดสุญญากาศ
      - การใช้แรงดึงมากเกินไปในการช่วยคลอดทารก
    - - ความผิดปกติที่มีมาก่อนการตั้งครรภ์ เช่น มารดามีภาวะเบาหวาน เชิงกรานแคบไม่ได้สัดส่วนกับทารก (cephalopelvic disproportion: CPD)
      - ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ รกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำน้อย
      - ระยะเวลาของการคลอด เช่น การคลอดเฉียบพลัน
    - - ขาดความชำนาญหรือขาดการเอาใจใส่อย่างเพียงพอ
  - - - ภาวะก้อนบวมน้ำใต้หนังศีรษะ (caput succedaneum) เกิดจากการคั่งของของเหลวในระหว่างชั้นของหนังศีรษะกับชั้นเยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะก้อนบวมโนนี้จะข้ามรอยต่อ (suture) ของกระดูกกะโหลกศีรษะ มีขอบเขตไม่แน่นอน
        
        สาเหตุ เกิดจากแรงดันที่กดลงบนศีรษะทารกระหว่างการคลอดท่าศีรษะทำให้มีของเหลวไหลซึมออกมานอกหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อหุ้มหนังศีรษะ หรือมีสาเหตุมาจาการใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอ
        
        การวินิจฉัย จากการประเมินสภาพร่างกายทารกแรกเกิด โดยการคลำศีรษะทารก จะพบก้อนบวมโน มีลักษณะนุ่ม กดบุ๋ม ขอบเขตไม่ชัดเจน ข้ามแนวรอยต่อของกระดูกกะโหลกศีรษะและพบทันทีภายหลังคลอด
        
        อาการและอาการแสดง สังเกตพบได้ด้านข้างของศีรษะ ลักษณะการบวมของก้อนโนนี้จะมีความกว้างและมีขนาดโตประมาณไข่ห่าน ทำให้ศีรษะมีความยาวมากกว่าปกต
        
        การพยาบาล
        
        1.การซักประวัติ มารดามีประวัติคลอดยาก เบ่งคลอดนานหรือเบ่งคลอดก่อนปากมดลูก เปิดหมด มีประวัติการได้รับการช่วยคลอดโดยเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        การตรวจร่างกาย ประเมินลักษณะก้อนบวมน้ำที่ใต้ศีรษะทารก
        
        3.สังเกตลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ ของก้อนบวมโนที่ศีรษะ
        
        4.สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก
        
        5.อธิบายให้มารดาและบิดาเข้าใจถึงอาการที่เกิดขึ้นเพื่อคลายความวิตกกังวล
        
        6.บันทึกอาการและการพยาบาล
      - ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ (cephalhematoma) หรือบางทีเรียกว่าก้อนโนเลือดที่ศีรษะ เป็นการคั่งของเลือดบริเวณใต้เยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ มีขอบเขตชัดเจน
        
        สาเหตุ เกิดจากมารดามีระยะเวลาการคลอดยาวนาน ศีรษะทารกถูกกดจากช่องทางคลอดหรือการใช้เครื่องดูดสูญญากาศช่วยคลอด
        
        ภาวะแทรกซ้อน ในรายที่มีอาการรุนแรง ก้อนโนเลือดมีขนาดใหญ่ จะเกิดภาวะระดับบิลลิรูบินในเลือดสูง (hyperbilirubinemia)
        
        การวินิจฉัย จากการซักประวัติการเบ่งคลอดนานหรือการช่วยคลอดโดยใช้เครื่องดูดสูญญากาศและจากการตรวจร่างกายทารกพบบริเวณศีรษะมีก้อนบวมโนบนกระดูกกะโหลกศีรษะชิ้นใดชิ้นหนึ่ง มีลักษณะแข็งหรือค่อนข้างตึง คลำขอบเขตได้ชัดเจน เมื่อใช้นิ้วกดจะไม่เป็นรอยบุ๋ม
        
        อาการและอาการแสดง อาการของภาวะก้อนโนเลือดที่ศีรษะ จะปรากฏให้เห็นชัดเจนหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว เนื่องจากเลือดจะค่อย ๆ ซึมออกมานอกหลอดเลือดด ลักษณะการบวมจะมีขอบเขตชัดเจนบนบริเวณกระดูกกะโหลกศีรษะชิ้นใดชิ้นหนึ่ง
        
        แนวทางการรักษา ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน ก้อนโนเลือดจะค่อยๆหายไปเองได้ แต่อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์หรือเป็นเดือน โดยปกติจะค่อยๆหายเองภายใน 2 เดือน แต่ถ้ามีภาวะตัวเหลืองร่วมด้วยและมี
        ระดับบิลลิรูบินในเลือดสูงจำเป็นต้องได้รับการส่องไฟ (phototherapy)
        
        การพยาบาล
        
        1.การซักประวัติ ส่วนใหญ่ได้ประวัติว่ามารดาเบ่งคลอดนานหรือเบ่งคลอดก่อนปากมดลูกเปิดหมด มีประวัติการได้รับการช่วยคลอดโดยเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        การตรวจร่างกาย ประเมินลักษณะก้อนโนเลือดที่กระดูกชิ้นใดชิ้นหนึ่ง ภายหลังเกิดหลายชั่วโมงอาจพบก้อนโตขึ้น ต่อมาอาจพบภาวะตัวและตาเหลืองร่วมด้วย
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ทารกได้รับกรณีมีแผนการรักษา เช่น ระดับความเข้มข้นของเลือด การตรวจหาระดับบิลลิรูบิน
        
        สังเกต ลักษณะ ขนาด และการเปลี่ยนแปลงอื่น ๆ เกี่ยวกับภาวะเลือดออกในสมอง
        
        5.ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อนโนเลือด เพื่อป้องกันการกดทับที่จะกระตุ้นให้เลือดออกมากขึ้น
        
        6.สังเกตอาการซีด การเจาะหาค่า Hct และดูแลให้เลือดตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        7.ดูแลเกี่ยวกับการหาค่า microbilirubin ถ้ามีภาวะตัวเหลือง ให้การพยาบาลทารกที่ได้รับการส่องไฟตามแผนการรักษาของแพทย
        
        8.อธิบายมารดาและบิดาให้เข้าใจถึงอาการที่เกิดขึ้นของทารกเพื่อลดความวิตกกังวล และแนะนำไม่ใช้ใช้ยาทา ยานวด ประคบหรือเจาะเอาเลือดออกเอง
      - ภาวะเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ (intracranial hemorrhage)
        เป็นภาวะที่เลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ อาจเกิดขึ้นที่ตำแหน่งเหนือเยื่อหุ้มสมอ'ชั้นดูรา (epidural) ใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นดูรา (subdural) ใต้เยื้อหุ้มสมองชั้นอะแรคนอยด์ (subarachnoid) ภายในเนื้อสมอง (intracerebral)ใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอีเพนไดมัล (subependymal) ภายในห้องสมอง (intraventricular)
        
        สาเหตุ ทารกคลอดก่อนกำหนด ภาวะขาดออกซิเจนเป็นเวลานานในขณะคลอดหรือเกิดภายหลังคลอด การได้รับอันตรายรุนแรงจาการคลอด
        
        การวินิจฉัย จากประวัติการคลอด เช่น เชิงกรานแม่เล็กกว่าปกติ ทารกอยู่ในท่าท้ายทอยหันหลัง (occiput posterior position: OPP)ท่าหน้า หรือท่าก้น ภาวะ CPD
        
        อาการและอาการแสดง ในรายที่มีอาการรุนแรงจะแสดงอาการเมื่อแรกคลอดทันที หรืออาจค่อยๆ แสดงอาการหรืออาจไม่แสดงอาการเลยในบางราย โดยมีอาการดังนี้ Reflex ลดน้อยลงหรือไม่มี โดยเฉพาะ moro reflex จะเสียไป กำลังกล้ามเนื้อไม่ดี มีอาการอ่อนแรง มีภาวะซีด หรือมีอาการเขียว (cyanosis) ซึม ไม่ร้อง ดูดนมไม่ดี หรือไม่ยอมดูดนม ร้องเสียงแหลม เป็นต้น
        
        แนวทางการรักษา้ ถ้ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจได้รับการรักษาโดยเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อบรรเทา ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายทารกถ้าตัวเย็น ดูแลให้ได้รับยาระงับการชัก และให้วิตามินเค
        
        การพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกหายใจสะดวกและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        กรณีที่ให้ออกซิเจน ควรสำรวจปริมาณออกซิเจนที่ทารกได้รับความไม่ควรเกิน 40% หรือตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับนมและน้ำที่เพียงพอ
        
        ให้ทารกอยู่ในตู้อบ (incubator) ที่มีการควบคุมอุณหภูมิตู้ไว้เ
        
        เตรียมเครื่องมือในการให้ความช่วยเหลือทารกไว้ให้พร้อม ได้แก่ เครื่องดูดเสมหะ ลูกยางแดง ออกซิเจน laryngoscope endotracheal tube และเครื่องช่วยหายใจ
        
        ตรวจสอบสัญญาณชีพ และบันทึกไว้ทุก 2- 4 ชั่วโมง ตามระดับความรุนแรงของอาการ
        
        ป้องกันและไม่ให้ทารกได้รับอันตรายจากการชัก จัดวางเตียงของทารกไว้บริเวณที่พยาบาลสังเกตอาการทารกได้ง่าย
        
        ดูแลให้ทารกได้พักผ่อน รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
        
        9.ประคับประคองจิตใจมารดาและบิดาเพื่อลดความวิตกกังวล
    - - กระดูกต้นแขนหัก
        
        สาเหตุ การคลอดท่าก้น ผู้ทำคลอดดึงทารกออกมา แขนเหยียดหรือการคลอดท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
        
        การตรวจร่างกาย ทดสอบโมโรรีเฟลกซ์ (moro reflex) พบว่าทารกจะไม่งอแขน เมื่อจับแขนขยับทารกจะร้องไห้เนื่องจากรู้สึกเจ็บ
        
        อาการและอาการแสดง ในรายที่มีกระดูกหักสมบูรณ์ (complete) อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะคลอด แขนข้างที่หักจะมีอาการบวมและทารกไม่เคลื่อนไหวแขนข้างที่หักเนื่องจากรู้สึกเจ็บ
        
        แนวทางการรักษา ถ้าอาการไม่รุนแรงเป็นเพียงกระดูกแขนเดาะ จะรักษาโดยการตรึงแขนให้แนบกับลำตัวเพื่อไม่ให้แขนเคลื่อนไหว 1-2 สัปดาห์
      - กระดูกต้นขาหัก
        
        สาเหตุ การคลอดท่าก้น ผู้ทำคลอดดึงขาทารกขณะที่ติดอยู่ที่ทางเข้าเชิงกราน (pelvic inlet)
        
        การตรวจร่างกาย ทดสอบโมโรรีเฟลกซ์ (moro reflex) พบว่าทารกไม่ยกขา และสังเกตว่าทารกจะไม่เคลื่อนไหวขาข้างที่หัก
        
        อาการและอาการแสดง อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะทารกคลอด เมื่อจับทารกเคลื่อนไหวหรือถูกบริเวณที่กระดูกต้นขาหักทารกจะร้องไห้เพราะรู้สึกเจ็บ
        
        แนวทางการรักษา ถ้ากระดูกไม่หักแยกจากกัน (incomplete) รักษาโดยการใส่เฝือกขายาว ประมาณ 3 -4 wks ถ้ากระดูกหักแยกจากกัน (complete) รักษาโดยการห้อยขาทั้งสองข้างไว้กับราวที่ขวาง
        ปลายเตียง ขาเหยียดตรง ให้ก้นและสะโพกลอยจากพื้นเตียง ดึงขาไว้นาน 2-3 wks
      - กระดูกไหปลาร้าหัก
        
        สาเหตุ การคลอดทารกท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก ทารกตัวโตหรือคลอดท่าก้นที่แขนเหยียดซึ่งผู้ทำคลอดดึงแขนออกมา
        
        การตรวจร่างกาย ทดสอบโมโรรีเฟลกซ์ (moro reflex) พบว่าแขนทั้งสองข้างของทารกเคลื่อนไหวไม่เท่ากัน โดยทารกจะยกแขนข้างที่ดีได้เท่านั้น
        
        อาการและอาการแสดง ทารกเคลื่อนไหวแขนข้างที่กระดูกไหปลาร้าหักน้อยหรือไม่เคลื่อนไหวเลย ทารกจะมีอาการหงุดหงิดหรือร้องไห้เมื่อสัมผัสบริเวณที่กระดูกหัก อาจพบว่ามีอาการบวมห้อเลือด (ecchymosis) ตรงบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ
        
        แนวทางการรักษา ส่วนใหญ่หายได้เองค่อนข้างเร็ว มักเกิดกระดูกงอกใหม่ภายใน 1 สัปดาห์ รักษาโดยให้แขนและไหล่ด้านที่กระดูกไหลปลาร้าหักอยู่นิ่ง ๆ
      - การพยาบาลทารกที่มีอาการบาดเจ็บของกระดูก
        
        ดูแลไม่ให้กระดูกส่วนที่หักเคลื่อนไหว
        
        จัดกิจกรรมการพยาบาลไม่ให้เคลื่อนไหวร่างกายทารกบ่อย ๆ
        
        ดูแลให้ได้รับความสุขสบาย และป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นเพิ่ม
        
        ดูแลให้ทารกได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลความสุขสบายจากการขับถ่าย ป้องกันการระคายเคืองจากอุจจาระและปัสสาวะ
        
        ดูแลให้ความอบอุ่นทางด้านจิตใจแก่ทารก
        
        ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
    - - การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงใบหน้า (facial nerve injury)
        
        สาเหตุ การคลอดยาก การใช้คีมช่วยคลอดทำให้กดเยื่อประสาทสมองคู่ที่ 7 (facial nerveinjury) ที่ไปเลี้ยงใบหน้า
        
        การตรวจร่างกาย จากการสังเกตสีหน้าของทารกเวลานอน เวลาร้องไห้หรือแสดงสีหน้าท่าทาง
        
        อาการและอาหารแสดง มีอาการอัมพาตชั่วคราวของกล้ามเนื้อใบหน้า โดยทั่วไปมักเป็นด้านเดียว ทำให้ใบหน้าด้านที่เป็นไม่มีการเคลื่อนไหว ทารกจะลืมตาได้เพียงครึ่งเดียว ตาปิดไม่สนิท
        
        แนวทางการรักษา ถ้าประสาทที่เลี้ยงใบหน้าเพียงถูกกดอาจหายไปได้เองภายใน 2-3 วัน ถึงสัปดาห์ แต่ถ้าเส้นประสาทขาดต้องได้รับการทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
        
        การพยาบาล
        
        ดูแลไม่ให้ดวงตาของทารกได้รับอันตราย
        
        2.ดูแลให้ทารกได้รับอาหารเหมาะสมตามความต้องการของทารก
        
        3.ดูแลให้ทารกได้รับการตอบสนองด้านจิตใจ
        
        4.ดูแลบรรเทาความวิตกกังวลของมารดาและบิดา
      - การบาดเจ็บของเส้นประสาท Brachial
        
        สาเหตุ เกิดจากข่ายประสาท Brachial ถูกดึงหรือกด จะพบในทารกที่คลอดโดยมีส่วนนำเป็นก้นหรือคลอดยากบริเวณแขนหรือไหล่จากการที่ดึงไหล่ออกไปจากศีรษะในระหว่างการคลอด
        
        อาการและอาหารแสดง เส้นประสาทจากกระดูกสันหลังตอนคอท่อนที่ 5 และ 6 ได้รับอันตรายจะ มีอัมพาตของแขน กล้ามเนื้อแขนข้างที่เป็นจะอ่อนแรงวางแนบลำตัว ศอกเหยียด แขนช่วงล่างหมุนเข้าด้านใน มือคว่ำ
        
        การตรวจร่างกาย ในรายที่เป็น Erb Duchen Paralysis ทดสอบโมโรรีเฟลกซ์ (moro reflex)พบว่า แขนข้างที่เป็นยกขึ้นไม่ได้หรือยกได้น้อย
        
        แนวทางการรักษา ให้แขนไม่เคลื่อนไหว ในท่ากางหมุนแขนออก ข้อศอกตั้งฉากกับลำตัว กายภาพบำบัด ถ้าไม่หายอาจต้องทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
        
        การพยาบาล
        
        ดูแลให้ส่วนที่ได้รับอันตรายไม่เคลื่อนไหว โดยจัดแขนให้อยู่ในท่าตามแผนการรักษา ในท่าที่ผ่อนคลายที่สุด และให้มืออยู่ในท่าหงาย
        
        ดูแลให้แขนที่ได้รับอันตรายได้ออกกำลัง
        
        ดูแลความสุขสบายและการผ่อนคลายให้ทารกที่ต้องตรึงแขน
        
        ดูแลตอบสนองความต้องการทั้งด้านร่างกายและจิตใจจากการที่ทารกถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
        
        ช่วยให้มารดาและบิดามั่นใจในการดูแลทารก
- - - - ดูแลควบคุมอุณหภูมิร่างกายโดยการห่อตัวและให้อยู่ใต้ radiant warmer 36.5-37 องศาเซลเซียส
      - ดูแลทางเดินหายใจ โดยทำทางเดินหายใจให้โล่ง
      - ดูแลให้ได้รับนมมารดาหรือนมผสมตามแผนการรักษาที่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
      - ดูแลและแนะนำมารดาบิดาในการป้องกันการติดเชื้อ
      - ดูแลให้วิตามินเค 1 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพื่อป้องกันภาวะเลือดออกง่าย
  - - - ดูแลให้ทารกได้รับนมมารดาภายหลังคลอด หรืออาจให้นมผสมในกรณีมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์หรือน้ำนมมารดายังไม่ไหล
      - ป้องกันสาเหตุที่ส่งเสริมให้ทารกมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
      - 3.ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือด
      - เฝ้าระวังสังเกตอาการทางคลินิกของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างใกล้ชิด ถ้าพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์
    - - ทารกพวกนี้มักจะคลอดยาก น้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) ภายหลังคลอด ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง (Hyperbilirubinemia) ภาวะเลือดข้น (Polycythemia)
  - - - ในระยะรอคลอดให้ติดตามผลการตรวจ EFM ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์มารด
      - ในระยะคลอด ดูแลป้องกันการได้รับบาดเจ็บจากการคลอด เนื่องจากทารกมีขนาดตัวใหญ่อาจเกิดการคลอดติดไหล่ได้
      - ในระยะหลังคลอด ดูแลดูดสิ่งคัดหลั่งจากปากและจมูก เพื่อป้องกันการสูดสำลักขี้เทาในน้ำคร่ำ
      - ทารกที่มี APGAR score ปกติให้ดูแลเหมือนทารกแรกเกิดทั่วไป แต่ทารกที่มี APGAR score ต่ำกว่าปกติให้ดูแลให้เหมาะสมตามระดับของภาวะพร่องออกซิเจนแรกคลอด
- - - - ทารกเจริญเติบโตช้า
      - ทารกเสียชีวิตในครรภ์
      - ทารกติดเชื้อในครรภ์ หรือติดเชื้อตั้งแต่ก้าเนิด (congenital infection)
      - ทารกพิการแต่ก้าเนิด (congenital anomaly)
      - น้าหนักแรกคลอดต่้า (low birth weight)
      - ทารกแรกคลอดมีอาการของการขาดยา (neonatal abstinence syndrome, NAS)
      - โอกาสเกิด sudden infant death syndrome (SIDS) สูง