ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต

การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU)

ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป

หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติหรือไอซียู เปrนหอผู้ป่วยที่มีศักยภาพสูงในการดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤต มีเครื่องมือและอุปกรณ์ที่ทันสมัย

ผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งทีมสุขภาพล้วนมีจุดมุ่งหมายในการรักษาเพื่อให้ผู้ป่วย
รอดพ้นภาวะวิกฤต เพิ่มโอกาสรอดชีวิตให้สูงขึ้นและตั้งเป้าให้ผู้ป่วยกลับไปดํารงชีวิตได้ดังเดิม

การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย หรือ palliative care

วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต โดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว

ของโรครวมทั้งประเมินปัญหาสุขภาพแบบองค์รวมทั้งด้าน กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณ

palliative care ไม่ใช่การเร่งการตาย ไม่ยื้อความตาย ไม่ใช่การุณฆาต แต่เป็นการยอมรับ
สภาวะที่เกิดขึ้น และยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ

การดูแลรักษาของทีมแพทย์และพยาบาลที่ทํางานในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ คือ

การมุ่งรักษาให้ผู้ป่วยหาย แต่ palliative care ไม่ได้มุ่งเน้นที่การหายจากตัวโรค

ในปัจจุบันยังมีความเข้าใจที่คาดเคลื่อนกันอยู่มากกว่า palliative care ควรทําเมื่อไม่มีการรักษาใด ๆ
เหลือให้ผู้ป่วยแล้ว หรือควรทําเมื่อผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตเท่านั้น

การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหอผู้ป่วยวิกฤต เป็นกระบวนการดูแลผู้ป่วยและตั้งเป้าหมายของการดูแลตั้งแต่วันแรก สนับสนุนให้มีการทํา Family meeting เพื่อทราบความต้องการและสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยมีสหวิชาชีพเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยและครอบครัว

  1. Professional culture

บุคลากรของทีมสุขภาพที่ทํางานอยู่ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติจะคุ้นชินกับการรักษาผู้ป่วยเพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต

ขณะเดียวกันทีมสุขภาพที่ทํางานในไอซียูอาจเกิดภาวะหมดไฟ (burn out) หรือเกิดความกังวลจากหน้าที่การงานได้ง่าย

  1. ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว

ผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง

การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง

  1. ความไม่แน่นอนของอาการ

การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง

  1. Multidisciplinary team

ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา ส่งผลให้แพทย์แต่ละสาขา
มุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ อาจทําให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม

  1. ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มถูกละเลย
  1. ทรัพยากรมีจํากัด

เนื่องจากเตียงผู้ป่วยในไอซียู รวมทั้งอุปกรณ์หรือเครื่องมือต่าง ๆ มีจํากัด การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับ
ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ ไม่ใช่ใช้กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย

  1. สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต

สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา

หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ

  1. ทีมสุขภาพที่ทํางานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง

การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว

การสื่อสาร

การจัดการอาการไม่สุขสบายต่างๆ

วิธีเหล่านี้มีข้อดี คือ ผู้ปวยทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ palliative care โดยไม่จําเป็นต้องมีเกณฑ์ตัดสินและไม่คํานึงถึงการพยากรณ์โรค

ข้อจํากัด คือ รูปแบบการดูแลแบบนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการครองเตียงได้ อาจ
เนื่องมาจากองค์ความรู้ด้าน palliative care ของแพทย์แต่ละสาขาพี่ทํางานในไอซียูยังไม่เท่ากัน

หลักการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care ในหอผู้ป่วยวิกฤตสําหรับทีมสุขภาพ
คือ “ABCD” ประกอบด้วย

Attitude หมายถึง ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน

Behavior หมายถึง การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และ
อวัจนะภาษาขณะพูดคุยหรือประชุมครอบครัว

Compassion หมายถึง มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน

Dialogue หมายถึง เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค

  1. การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์

ICU admission after hospital stay at least 10 days

Multi-system/organ failure at least three systems

Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)

Status post cardiac arrest

Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation

Terminal dementia

Surprise question "No"

การปรึกษาทีม palliative care ควรนําไปปรับใช้กับโรงพยาบาลแต่ละแห่งตามความเหมาะสม

ทีม palliative care เป็นทีมที่ชํานาญมีความรู้

สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้

ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์

สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้

ลดการเกิด “ICU strain” หรือ ความเครียดที่เกิดจากการทํางานในไอซียู ซึ่งเป็นผลเสียต่อการรักษาผู้ป่วย

เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจไม่ต้องการรักษาตัวในไอซียู

  1. แบบผสมผสาน

แพทย์เวชบําบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ palliative care ให้กับผู้ป่วยทุกคน

องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต

การสื่อสารระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัว การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ การวางแผน หรือการตั้งเป้าหมายการรักษาร่วมกันระหว่างผู้ป่วยครอบครัว และทีมสุขภาพ

การดูแลผู้ป่วยในช่วงกําลังจะเสียชีวิตตลอดจนการดูแลจิตใจของครอบครัวหลังจากสูญเสียผู้ป่วยไปแล้ว (bereavement care)

  1. การสื่อสาร

การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพนั้นต้องอาศัยการอบรม ฝึกฝนของทีมสุขภาพ การสื่อสารที่ตรงและเป็นจริงทําให้ครอบครัวผู้ป่วยพึงพอใจ หลักการในการสื่อสารในไอซียู คือ

ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทําการประชุมครอบครัว เพื่อให้ครอบครัว
ได้เข้าใจถึงวัตถุประสงค์และมีการเตรียมตัวมาก่อนล่วงหน้า

ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน

หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์

ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น

มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้

บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียดความ
เป็นตัวตนของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด และมุ่งเน้นที่ประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสําคัญ

ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด

บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
บางครั้งแพทย์กังวลว่าการบอกความจริงจะเปrนการทําลายความหวังของญาติ

  1. การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ

การใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่ อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวดภาวะสับสน เป็นต้น

  1. การวางแผนหรือการตั้งเป้าหมายการรักษา

จะช่วยทําขั้นตอนนี้ให้สําเร็จโดยหัวใจสําคัญของการวางแผนการรักษาคือทักษะการสื่อสาร
และการพยากรณ์โรค (prognostication)เนื่องจากผู้ป่วยและครอบครัวอาจมีความคาดหวังต่อตัวโรคซึ่งส่งผลให้การตัดสินใจไม่เหมาะสม

แพทย์จะต้องเป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยรวมถึงบอก
ผลการรักษาที่น่าจะเป็นไปได้อย่างครบถ้วนตรงจริงแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีข้อมูล
มากที่สุดที่ใช้ในการตัดสินใจการรักษาและตั้งเป้าหมายการรักษา

Surprise question คือ การตั้งคําถามว่า

จะประหลาดใจหรือไม่ถ้าหากผู้ป่วยคนนี้จะเสียชีวิตในอีก6-12 เดือนข้างหน้า

ผู้ป่วยรายนั้นก็ควรได้รับการดูแลแบบ palliative care ซึ่ง
surprise question มีผู้ทําการศึกษามากมายในผู้ป่วยทั่วไป

ทํานายการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่รักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤติ อายุรกรรมและศัลยกรรม

การประชุมครอบครัว (Family meeting) เป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายสําคัญเพื่อสร้างความเข้าใจที่ดีระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดําเนินโรค

เป็นการให้ข้อมูลในการบรรเทาความเจ็บป่วยให้กับผู้ป่วยไม่ว่าจะเปฺ็นทางกายหรือทางใจ ตลอดจน ทางด้านการดูแลด้านจิตวิญญาณ

รับฟังความคิดเห็นของผู้ป่วย สร้างบรรยากาศแห่งความสงบการตั้งสติ และปล่อยวาง การเตรียมคําพูด เพื่อการกล่าวลา และการบอกทางซึ่งเป็นหน่าที่ของพยาบาลที่ต้อง
อธิบายและชี้แจงให้ญาติเข้าใจ

แนวทางแก้ทีมสุขภาพในการประชุมครอบครัว ควรทําการพูดคุยเกี่ยวกับการวางแผนและการคุยเป็นหมายการรักษา สาเหตุที่ควรใช้หัตถการต่าง ๆ

ควรพูดคุยเพื่อดูว่าการรักษาเหล่านี้ จะตรงตามความปรารถนาของผู้ป่วยหรือไม่และเป็นการประเมินการรับรู้ตัวโรคของญาติและความคาดหวังใน

ผู้ป่วยที่จําเป็นต้องได้รับการประชุมครอบครัวมีข้อบ่งชี้ซึ่งอิงจากการพยากรณ์โรคและหัตถการ

ข้อบ่งชี้อิงจากการพยากรณ์โรค

นอนไอซียูมากกว่า 5วัน

ข้อบ่งชี้อิงจากการหัตถการ

มีข้อบ่งชี้ในการเจาะคอ เพราะไม่สามารถหย่า
เครื่องช่วยหายใจหรือท่อช่วยหายใจได้

เคยนอนหอผู้ป่วยหนักมากก่อนนหน้านี้แล้ว

นอนไอซียูหลังจากนอนโรงพยาบาลมาแล้วมากกว่า10 วัน

มีข้อบ่งชี้ในการบําบัดทดแทนไตฉุกเฉิน

มีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องปอดและหัวใจเทียม
(extracorporeal membrane oxygenation)

โดยทั่วไปเป็นเป้าหมายในการรักษา อาจจะเป็นได้ในหลายรูปแบบ

มุ่งเน้นให้สุขสบาย อาจทําบางอย่างที่อยู่ในบริบทที่ไม่เกิดความทุกข์ทรมานกับผู้ป่วยเพิ่มขึ้น(comfort care)

ทําทุกอย่างเต็มที่ เพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตให้นานที่สุดที่เป็นไปได้

ลองทําดูก่อน แล้วถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารณายุติการรักษาบางอย่าง (time-limited trail)

การทําประชุมครอบครัวทุกครั้ง ควรมีการบันทึกไว้เพื่อเปrนหลักฐานทางการแพทย์ และง่ายต่อการทบทวนเมื่อจําเป็นต้องมีการเปลี่ยนทีมผู้รักษา

วัน เวลา สถานที่

ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่

สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ

ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) หรือมีการระบุ ผู้แทนสุขภาพ (proxy) มาก่อนหรือไม่

สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ

ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย

อะไรคือคุณค่าการดํารงชีวิตของผู้ป่วย ลักษณะตัวตนของผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ความคาดหวัง
ของครอบครัว สิ่งที่ครอบครัวกังวล

เป้าหมายการรักษา

การวางแผนการรักษา

ข้อควรระวัง อย่างยิ่งในการพูดคุยเกี่ยวกับการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยคือ

การพยากรณ์โรคแบบไม่มีอคติ (bias)

ในกรณีที่ทีมแพทย์คิดว่าผลการรักษาน่าจะไม่ดี แต่ก็มีโอกาส
ที่จะดีก็ได้ ควรให้คําแนะนําไปตามจริง

การประชุมครอบครัวควรทําโดยผู้ชํานาญมีประสบการณ์และทักษะการสื่อสาร ควรเรียกผู้เกี่ยวข้องเข้ามาประชุม ด้วยโดยพร้อมเพรียง สิ่งสําคัญก่อนทําการประชุมครอบครัว แพทย์ต้องวางใจเป็นกลาง ไม่ตัดสิน ญาติไมตําหนิญาติ

รู้จักตัวตนของคนไข้ ไม่ใช่เฉพาะโรค เนื่องจากทั่วไป แพทย์จะรู้เพียงข้อมูลทางการเจ็บป่วยของ
ผู้ป่วยแต่ไม่รู้ข้อมูลทางสังคม

ทําการฟังอย่างตั้งใจ มีการทบทวนสาระสําคัญเป็นระยะ ๆ

หลังจากนั้นผู้นําการประชุมครอบครัวทําการเล่าอาการให้ฟัง และต้องย้ำว่าที่ผ่านมาเราได้พยายาม
อย่างเต็มที่แล้ว

ในช่วงนี้ ญาติอาจจะพยายามต่อรอง เนื่องจากความรักที่มีต่อผู้ป่วย จึงต้องการใหเแพทย์ทําการ
รักษาต่อไปและเริ่มอธิบายญาติเห็นถึงความทุกข์ทรมานของการรักษาที่ผ่านมา
และระบุถึงความทุกข์ทรมานอย่างอื่นพี่อาจจะตามมา

เตือนให้ญาติคํานึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย ให้ทุก ๆ การตัดสินใจ

ถ้าหากมีการร้องไห้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ

ผู้นําการประชุมครอบครัวควรทําการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะ ๆ

เน้นย้ํากับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัวโดย
มีจุดมุ่งหมายเดียวคือเพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสําหรับผู้ป่วย

การดูแลผู้ป่วยที่กําลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)

ถ้าหากมีเวลาเตรียมตัวก่อนเสียชีวิตหลายวัน อาจ
พิจารณาย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยที่ญาติสามารถเข้าเยี่ยมได้ใกล้ชิด สงบ และมีความเป็นส่วนตัว

แต่ในกรณีที่การเสียชีวิตอาจเกิดขึ้นในเวลาไม่นาน ทีมสุขภาพสามารถจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤติให้สงบที่สุดที่พอจะเป็นไปได้ช่วงเวลานี้ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยเท่านั้น

การเตรียมตัวผู้ป่วย

ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องติดตามการเต้นหัวใจ เครื่องวัด
ออกซิเจนปลายนิ้ว

ยุติการเจาะเลือด

ควรปิดประตูหรือปิดม้านให้มิดชิด

ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย

ยุติการรักษาที่ไม่จําเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ําเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ

นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก

ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น

ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ

ให้ที่มักจําเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟิน ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine ยาลดเสมหะ เป็นต้น

อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้

การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)

หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทําการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย เป็นปกติที่ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วย

ไม่ควรพูดคําบางคํา เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้”

ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคําแนะนําการดูแลร่างกายและ
จิตใจผู้สูญเสีย

การสื่อสารที่ดี และดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด สามารถช่วยลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักได้(post-traumatic stress disorder)