Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิ…

- - - - ส่งผลทำให้
        
        สับสน กังวลใจ
        
        บั่นทอนทำลายความหวัง
        
        มีความเครียด
        
        กระทบต่อความสัมพันธ์ระหว่างผู้รักษากับผู้ป่วย
  - - - การได้รับการเจาะคอ
      - การใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
      - ผลเลือดเป็นบวกหรือติดเชื้อ HIV
      - เป็นมะเร็งระยะลุกลามไม่สามารถรักษาได้
      - เกิดโรคแทรกซ้อนที่อาจทำให้เสียชีวิต
      - การสูญเสียญาติหรือคนเป็นที่รัก
  - - - เนื่องจาก
        
        ผู้ที่แจ้งข่าวร้าย ต้องได้รับการฝึกฝน และมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษาและการดำเนินโรค รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
      - กรณีที่ไม่ต้องแจ้งผู้ป่วยโดยตรง
        
        ผู้ป่วยเป็นโรคทางจิต
        
        เป็นเด็ก
        
        ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายตนเองหากได้รับข่าวร้าย
  - - - เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล
        
        จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ ไม่
        ยอมรับความจริง
    - - เป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย หรือข่าวร้ายที่
        
        ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์
        รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
        
        “ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา”หรือ “ไม่ยุติธรรมเลย ทำไมต้องเกิดกับเรา”
    - - ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ แฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย
        
        รู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา หรือยังไม่ได้พูดอะไรกับใคร
        
        “อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” หรือ “ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษา
        ไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
    - - เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น
- - - - ข้อสังเกต
        
        มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
        
        ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
        
        มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
  - - - ทีมสุขภาพจะพยายามทําทุกวิถีทางเพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิต ขณะเดียวกันทีมสุขภาพที่ทํางานในไอซียูอาจเกิดภาวะหมดไฟ (burn out) หรือเกิดความกังวลจากหน้าที่การงานได้ง่าย
    - - ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง เป็นสิ่งที่ทําให้ญาติเสียใจมาก
    - - การรักษาในICUผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง
    - - ICU มีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกัน > 1 สาขา ทำให้มุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ อาจทําให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
    - - เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
    - - การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ ไม่ใช่ใช้กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย
    - - มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
  - - - หลักการดูแลแบบ palliative care ในICU “ABCD”
        
        Attitude
        
        ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล ระวังการนําประสบการณ์หรือทัศนคติของทีมผู้ดูแลมาใช้กับผู้ป่วยและญาติ
        
        Behavior
        
        การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และอวัจนะภาษา
        
        Compassion
        
        มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน
        
        Dialogue
        
        เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย ไม่ใช่ตัวโรค
      - การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
        
        ICU admission after hospital stay at least 10 days
        
        Multi-system/organ failure at least three systems
        
        Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
        
        Status post cardiac arrest
        
        Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
        
        Terminal dementia
        
        Surprise question "No"
        
        ข้อดี
        
        สามารถลดอัตราการครองเตียงในICUได้
        
        ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
        
        ทีม palliative care เป็นทีมที่ชํานาญมีความรู้
        
        สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
        
        ลดการเกิด “ICU strain”
        
        เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากICU
      - แบบผสมผสาน
        
        แพทย์เวชบําบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ palliative care ให้กับผู้ป่วยทุกคน
  - - - หลักการ
        
        ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทําการประชุมครอบครัว
        
        ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว
        
        หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์
        
        ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
        
        มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
        
        บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
        
        ปล่อยให้มีช่วงเงียบ
        
        บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
        
        เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในICU
      - การเริ่มประชุมครอบครัวควรทําอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5
    - - แพทย์เป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
      - Surprise question คือ การตั้งคําถามว่า “จะประหลาดใจหรือไม่ถ้าหากผู้ป่วยคนนี้จะเสียชีวิตในอีก6-12 เดือนข้างหน้า” ถ้าหากไม่ประหลาดใจ ผู้ป่วยรายนั้นก็ควรได้รับการดูแลแบบ palliative care
      - ควรทําการพูดคุยเกี่ยวกับการวางแผนและการคุยเป้าหมายการรักษา สาเหตุที่ควรใช้หัตถการต่าง ๆ มาเป็นข้อบ่งชี้ในการเริ่มพูดคุยเกี่ยวกับเป้าหมายการรักษา
      - เป้าหมายในการรักษา
        
        มุ่งเน้นให้สุขสบาย
        
        ทําทุกอย่างเต็มที่
        
        ลองทําดูก่อน แล้วถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารณายุติการรักษาบางอย่าง (time-limited trail)
      - โดยข้อมูลที่ควรมีการบันทึกไว้
        
        วัน เวลา สถานที่
        
        ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่
        
        สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
        
        ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) หรือมีการระบุ ผู้แทนสุขภาพ (proxy) มาก่อนหรือไม่
        
        สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ
        
        ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู่ป่วย
        
        อะไรคือคุณค่าการดํารงชีวิตของผู้ป่วย ลักษณะตัวตนของผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ความคาดหวังของครอบครัว สิ่งที่ครอบครัวกังวล
        
        เป้าหมายการรักษา
        
        การวางแผนการรักษา
      - สาระสําคัญในการประชุม
        
        รู้จักตัวตนของคนไข้ ไม่ใช่เฉพาะโรค
        
        ทําการฟังอย่างตั้งใจ มีการทบทวนสาระสําคัญเป็นระยะ ๆ
        
        หลังจากนั้นผู้นําการประชุมครอบครัวทําการเล่าอาการให้ฟัง
        
        ในช่วงนี้ ญาติอาจจะพยายามต่อรอง
        
        เตือนให้ญาติคํานึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย
        
        ถ้าหากมีการร้องไห้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ
        
        ผู้นําการประชุมครอบครัวควรทําการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะ ๆ
        
        เน้นย้ำกับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัวโดยมีจุดมุ่งหมายเดียวคือเพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสําหรับผู้ป่วย
    - - การเตรียมตัวผู้ป่วย
        
        ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ
        
        ยุติการเจาะเลือด
        
        ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
        
        ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
        
        ยุติการรักษาที่ไม่จําเป็น
        
        นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก
        
        ให็คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
        
        ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
        
        ควรทําการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
        
        ให้ยาที่มักจําเป็นต้องได้
        
        อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
        
        แพทย์ควรทําการเข้าเยี่ยมบ่อย ๆ
    - - หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทําการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย เป็นปกติที่ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วย ดังนั้นไม่ควรพูดคํา“ไม่เปrนไร” “ไม่ต้องร้องไห้” แต่ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคําแนะนําการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสีย