Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ประเด็นจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะสุดท้ายของชีวิต…

- - - - ผู้ป่วยที่สามารถแจ้งข่าวร้ายได้โดยตรง
      - ผู้ป่วยที่ไม่สามารถบอกข่าวร้ายได้โดยตรง เช่น ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยฆ่าตัวตาย
  - - - ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้
      - ไม่เชื่อ ไม่ยอมรับความจริง
      - ไม่เชื่อผลการรักษา
      - อาจขอย้ายสถานที่รักษา
      - อาจพูดในลักษณะ "ไม่จริงใช่ไม" หรือ "คุณหมอแน่ใจรึป่าวว่าผลการตรวจถูกต้อง"
    - - อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว ต่อต้าน
      - พูดว่า"ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา" หรือ "ไมายุติธรรมเลย ทำไมต้องเกิดกับเรา"
    - - ระยะต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ
      - รู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา
      - อาจประเมิยได้จากการพูด เช่น "อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน" หรือ"ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก..."
    - - รับรู้สถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
      - ออกห่างจากสังคมรอบข้าง
      - มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัติประจำวันและหน้าที่การงาน
    - - เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง
      - มองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น
      - มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อดำเนินชีวิตต่อไปได้
- - - - วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ป่วยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิต ประเมินสุขภาพแบบองค์รวมทั้งด้าน กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียด
      - นิยาม
        
        Palliative care ไม่ใช่การเร่งการตาย ไม่ยื้อความตาย ไม่ใช่การุณฆาต แต่เป็นการยอมรับสภาวะที่เกิดขึ้น และยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ
      - การดูแลรักษาของทีมแพทย์และพยาบาล คือการมุ่มรักษษให้ผู้ป่วยหาย แต่ palliative care ไม่ได้มุ่งเน้นที่การหายจากตัวโรค ทำให้ดูเหมือนเป็นสิ่งตรงข้ามกัน แต่จริงแล้วสามารถทำควยคู่กันไปได้ ทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดีที่สุด
      - กระบวนการดูแลผู้ป่วยและตั้งเป้าหมายของการดูแลตั้งแต่วันเเรก สนับสนุนให้มีการทำ Family meeting
  - - - ผู้ป่วยมีโอกาศดีขึ้นและกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง อาจส่งผลให้ผู้ป่วยเเละครอบครัวเข้าใจว่าเมื่อเเย่ลงก็สามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้ ซึ่งอาจไม่เป็นความจริงเสมอไป
    - - ในหอผู้ป่วยมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษามากกว่า 1 สาขา ส่งผลให้เเพทย์แต่ละสาขามุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ ทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
    - - ผู้ป่วยมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลง ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้น
      - การที่ผู้ป่วยทรุดลงหรือมีโอกาสเสียชัวิต เป็นสิ่งที่ทำให้ญาติเสียใจมาก และมีแนวโน้มที่จะไม่ต้องการการรักษาแบบ Palliative care
    - - เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
    - - เพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต
      - ทีมสุขภาพจะพยายามทำทุกวิถีทางเพื่อให้ผู้ป่วยมรชีวิตรอด
      - ทีมสุขภาพอาจเกิดภาวะหมดไฟ(Burn out) เนื่องจากการรักษาที่ส่งมอบให้ผู้ป่วยไม่ก่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยแลัส่งผลเสียต่อทรัพยากรบุคคลในภาพรวม
    - - เตียงผู้ป่วย อุปกรณ์เครื่องมือต่างๆมีจำกัด การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ ไม่ใช่กับผู้ป่วยวิกฤตทุกราย
      - การดูแลเเบบPalliative care สามารถเข้ามาช่วยลดอัตราการครองเตียงในหอผู้ป่วยวิกฤตได้
    - - ส่วนใหญ่มักจะวุ่นวาย พลุกพล่าน เสียงสัญญาณเตือนดังเกือยตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถาานที่สุดท้ายก่อนผุ้ป่วยจะจากไป
  - - - ข้อบ่งชี้ในการปรึกษา
        
        ICU admission after hospital stay at least 10 days
        
        Multi-system/organ failure at least three systems
        
        Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
        
        Status post cardiac arrest
        
        Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
        
        Terminal dementia
        
        Surprise question "No"
      - ข้อดี
        
        ทีมPalliative care เป็นทีมที่ชำนาญมีความรู้
        
        สามารถลดการครองเตียงใน ICU ได้
        
        ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
        
        สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
        
        ลดการเกิด ICU Strain หรือความเครียดที่เกิดจากการทำงานใน ICU
        
        เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจาก ICU
      - ข้อจำกัด
        
        ทีม Palliative care อาจไม่ได้มีทุกโรงพยาบาล บางครั้งยังก่อให้เกิดปัญหาระหว่างผู้ร่วมงานกันเอง
    - - เเพทย์เวชบำบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ Palliative care ถ้าหากเมื่อใดก็ตามมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษาและมีระบบให้คำปรึกษาในโรงพยาบาล ก็ควรมีทีม Palliative care เข้าร่วมดูแลได้
    - - การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
      - การสื่อสาร
      - การจัดการกับอาการไม่สุขสบายต่างๆ
      - ข้อดี
        
        ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ Palliative care
      - ข้อจำกัด
        
        ยังมีปัญหาด้านมุมมองของเเพทย์ต่องาน Palliative care ด้วยว่าไม่ใช่หน้าที่และเป็นเรื่องไม่จำเป็นต้องทำ
      - หลักกการดูแลผู้ป่วยแบบ Palliative care(ABCD)
        
        Attitude: ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน
        
        Behavior: การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และอวัจนะภาษา หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์ ไม่แสดงท่าทีรีบร้อน
        
        Compression: มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู่ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน
        
        4.Dialogue: เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่มเน้นที่ตัวผู้ป่วยไม่ใช่ตัวโรค พยายามหาให้พบว่าสิ่งที่สำคัญของผู้ป่วยจริงๆคืออะไร กระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติได้มีโอกาสสะท้อนความรู้สึกต่างๆ
  - - - หัวใจสำคัญของการวางแผน คือ ทักษะการสื่อสารและการพยากรณ์โรค
      - เเพทย์ต้องให้ข้อมูลหรือสภาวะที่เกิดกับผู้ป่วย บอกผลการรักษาที่น่าจะเป็นไปได้ แก่ผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้ผู้ป่วยเเละครอบครัวมีข้อมูลมากที่สุดที่ใช้ในการตัดสินใจการรักษาและตั้งเป้าหมายการรักษา
      - Surprise question คือ การต้งคำถามว่า "จะประหลาดใจหรือไม่ถ้าหากผู้ป่วยคนนี้จะเสียชีวิตในอีก 6-12 เดือนข้างหน้า" ถ้าหากไม่ประหลาดใจ ผู้ป่วยรายนั้นก้ควรได้รับการดูแลแบบ Palliative care
      - การประชุมครอบครัว (Family meeting)
        
        กิจกรรมเพื่อสร้างความเข้าใจที่ดี ระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยแลครอบครัว
        
        แนวทางของการดูแลผู้ป่วยในอนาคต
        
        การให้ข้อมูลในการบรรเทาความเจ็บป่วยให้เเก่ผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นทางกายหรือทางใจ รับฟังความคิดเห็นของผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยและครอบครัวเตรียมใจ เตรียมคำพูด การกล่าวลา การบอกทาง
      - แนวทางแก่ทีมสุขภาพในการประชุมครอบครัว
        
        ควรทำการพูดคุยเกี่ยวกับการวางแผนและการคุยเป้าหมายการรักษา
        
        สาเหตุที่ควรใช้หัตถการต่างๆมาเป็นข้อบ่งชี้ในการเริ่มพูดคุยเกี่ยวกับเป้าหมายการรักษา
        
        เป้าหมายการรักษาโดยทั่วไป
        
        มุ่งเน้นให้สุขสบาย
        
        ทำทุกอย่างเต็มที่
        
        ลองทำดูก่อน แล้วถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารรายุติการรักษาบางอย่าง
        
        * การรักษาต้อคำนึงถึงเสมอ คือ รักษาผู้ป่วย ไม่ใช่รักษาโรค ทุกๆการตัดสินใจควรมุ่งเน้นที่ประโยชน์ที่ตัวผู้ป่วยจริงๆ มิใช่กระทำไปเพืยงเพราะความต้องการของครอบครัว**
        
        กระบวนการวางแผนหรือการตั้งเป้าหมาย
        
        ทำการประชุมครอบครัวทุกครั้ง ควรมีการบันทึกไว้เพื่อเป็นหลักฐานทางการเเพทย์ และง่ายต่อการทบทวนเมื่อจำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงทีมการรักษา
        
        ข้อควรระวัง
        
        การผู้คุยเกี่ยวกับการพยากรณืโรคของผู้ป่วย คือ การพยากรณ์โรคแบบไม่มีอคติ
        
        การประชุมครอบครัวควรทำโดยผู้ชำนาญมีประสบการณ์และทักษะการสื่อสาร ควรเรียกผู้เกี่ยวข้องเข้ามาประชุมด้วยความพร้องเพรียง สิ่งสำคัญก่อนทำการประชุม เเพทย์ต้องวางใจเป็นกลาง ไม่ตัดสินญาติ ไม่ตำหนิญาติ
        
        สาระสำคัญของการประชมครอบครัว
        
        รู้จักตัวตนของคนไข้
        
        ทำการฟังอย่างตั้งใจ
        
        ผู้นำการประชุมครอบครัวทำการเล่าอาการให้ฟัง
        
        เตือนให้ญาติคำนำถงความปรารถนาของผู้ป่วย
        
        หากมีการร้องให้ ควรให้ญาติร้อง ไม่ขัดจังหวะ
        
        ผู้นำการประชุมครอบครัวควรทำการสะท้อนอารมณ์ของญาตเป็นระยะๆ
        
        เน้นย้ำกับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัว
    - - 4.1 ทำการปิดเครื่องติดจามสัญญาณชีพต่างๆ
      - 4.2 ยุติการเจาะเลือด
      - 4.3 ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
      - 4.4 นำสายต่างๆที่ไม่จำเป็นออก
      - 4.5 ควรทำการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ เนื่องจากเป็นยาที่บดบังความไม่สุขสบายขิงผู้ป่วย
      - 4.6 ให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟีน ยานอนหลับ
      - 4.7 อธิบายครอบครัวถึงอาการต่างๆที่เกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
      - 4.8 เเพทย์ควรทำการเข้าเยี่ยมบ่อยๆ เพื่อประเมินความสุขสบายของผู้ป่วย และเป็นการทำให้ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ทอดทิ้งผู้ป่วย
    - - อาการไม่สุขสบายในผู้ป่วยวิกฤตพบได้หลายอย่าง หัวใจหลักของการดูแลแบบ Palliative care คือ การใส่ใจประเมินอาการ และจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่
      - อาการไม่สุขสบายที่พบบ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวด สับสน ปากแห้ง คอเเห้ง
    - - ไม่พูดคำบางคำ เช่น "ไม่เป็นไร" "ไม่ต้องร้อง"
      - ให้เเสดงว่าการเสียใจเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสีย
      - มีคำแนะนำว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจำเป็นต้องพบเเพทย์หรือนักจิตบำบัดเพื่อปรึกษาปัญหา
    - - 1.1 ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว
      - 1.2 ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
      - 1.3 หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์
      - 1.4 ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจ
      - 1.5 มีความเห็นใจครอบครัว
      - 1.6 ปล่อยให้มีช่วงเงียบ
      - 1.7 บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด
      - การเริ่มประชุมควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5