Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิ…
บทที่ 8
ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต
การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต
(End of life care in ICU)
ข้อสังเกตเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
หรือ palliative careในหอผู้ป่วยวิกฤต
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการ
อย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
มีการสื่่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
นิยามของ palliative care
ไม่ใช่การเร่งการตาย ไม่ยื้อความตาย ไม่ใช่การุณฆาต แต่เป็นการยอมรับ
สภาวะที่เกิดขึ้น และยอมให้ผู้ป่วยเสียชีวิตตามธรรมชาติ
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
หออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให่มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวะการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง
ความไม่แน่นอนของอาการ
จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง
Professional culture
หออภิบาล
ทำทุกวิถีทางเพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิต
ICU
อาจเกิดภาวะหมดไฟ (burn out)การรักษาที่ส่งมอบให้
ผู้ป่วยไม่ก่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วย
Multidisciplinary team
มีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา รักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบไม่ได้เป็นองค์รวม ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการดูแลแบบ palliative care
ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มถูกละเลย
มุ่งการหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
ทรัพยากรมีจำกัด
พิจารณาใช้กับผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ ไม่ใช่กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย
การดูแลแบบ palliative ช่วยลดอัตราการครองเตียงและค่าใช้จ่ายได้
สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
พลุกพล่าน วุ่นวาย
มีเสียงสัญญาณเตือน
ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ
ทีมสุขภาพที่ทำงานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
ได้แก่
การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
การสื่อสาร
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
ข้อดี
ทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ palliative care โดยไม่จำเป็นต้องมีเกณฑ์ตัดสิน
ข้อจำกัด
ไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการครองเตียงได้
หลัก “ABCD”
Behavior
ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ
ทั้งวัจนะ และอวัจนะภาษา
Compassion
ช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน
Attitude
ไม่ใช้ประสบการณ์หรือทัศนคติของตนเอง
มาตัดสินญาติหรือผู้ป่วย
Dialogue
เน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค
การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป้วยที่เข้าเกณฑ์
เกณฑ์เข้าปรึกษา
ICU admission after hospital stay at least 10 days
Multi-system/organ failure at least three systems
Diagnosis of active stage IV malignancy
Status post cardiac arrest
Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
Terminal dementia
Surprise question "No"
ข้อดี
ลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
ลดการเกิดป็ญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
ทีม palliative care เป็นทีมที่ชำนาญมีความรู้
ลด“ICU strain”
เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู
ข้อจำกัด
เกิดปัญหาระหว่าง
ผู้ร่วมงานกันเอง
แบบผสมผสาน
เมื่อใดก็ตามมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษาและมีระบบให้คำปรึกษาในโรงพยาบาล ก็ควรให้ทีม palliativecare เข้าดูแลร่วมด้วย
องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
การสื่อสาร
ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัว
ก่อนทำการประชุมครอบครัว
ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว
หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์
ให้เกียรติครอบครัว
มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
ให้มีช่วงเงียบ ให้ญาติได้ทบทวน
บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด
เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลา
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
การใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่
การวางแผนหรือการตั้งเป้าหมายการรักษา
การใช้ระบบการให้คะแนน เช่น (MODS)
นำ surprise question ร่วมกับอาการอื่นทางคลินิกมาใช้ในการประเมินPt.
การประชุมครอบครัว (Family meeting)
วัน เวลา สถานที่
ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่
สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) หรือมีการระบุ ผู้แทนสุขภาพ (proxy) มาก่อนหรือไม่
สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ
ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย
อะไรคือคุณค่าการดำรงชีวิตของผู้ป่วย
เป้าหมายการรักษา
การวางแผนการรักษา
การดูแลผู้ป่วยที่กำลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
การเตรียมตัวผู้ป่วย
เช่น
ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ
ยุติการเจาะเลือด
ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น
การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
ไม่ควรพูดคำบางคำ เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้”
แสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย
ดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด
ลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักได้
(post-traumatic stress disorder)
การแจ้งข่าวร้าย (Breaking a bad news)
ผู้แจ้งข่าวร้าย
ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย
มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษาและการ
ดำเนินโรค รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
กรณีแพทย์สามารถแจ้งแก่ญาติโดยไม่ต้องแจ้งแก่ผู้ป่วยโดยตรง
โรคทางจิต
เด็ก
ผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายตนเองหากได้รับข่าวร้าย
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
ระยะต่อรอง (Bargaining)
ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับแฝงด้วยความรู้สึกผิด
ต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้าง
หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์
“ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษา
ไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
ระยะซึมเศร้า (Depression)
เริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่
เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้
ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น
เบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หรืออาจร้องไห้
คิดหมกมุ่นเกี่ยวกับความตาย คิดว่าตนไร้ค่า
มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน และหน้าที่การงาน
ระยะโกรธ (Anger)
อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
“ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา”
5.ระยะยอมรับ (Acceptance)
เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง
เรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
ระยะปฏิเสธ (Denial)
ตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ
ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา
“คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เช่น
มีความเครียดสูงเนื่องจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคร้ายแรง
เศร้าโศกทุกข์ใจเนื่องจากสูญเสียบุคคลที่มีความสำคัญต่อตน
พยาบาลมีบทบาท
ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติ
โดยไม่ตัดสิน ให้โอกาสในการระบายความรู้สึก
ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับโรค
รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว
สอบถามความรู้สึกและความต้องการการช่วยเหลือ
จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย
ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติ
ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์
ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ
ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ