Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต -…

- - - - มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษา ผลการรักษาและการดำเนินโรค รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
  - - - เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล
      - จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ
        ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา และอาจขอย้ายสถานที่รักษ อาจพูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม” หรือ
        “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
    - - ความโกรธเป็นภาวะธรรมชาติและเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย หรือข่าวร้ายที่ได้รับ
      - ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์
        รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
    - - เป็นระยะที่ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย
      - รู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคา หรือยังไม่ได้พูดอะไรกับใคร จะต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้าง
        หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์
    - - ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่
        เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ความรู้สึก
        ซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น
      - ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับ ความเข้มแข็งของแต่ละบุคคล และสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคล
      - การแสดงออกอาจมีหลายลักษณะ
        
        ออกห่างจากสังคมรอบข้าง เบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หรืออาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย คิดหมกมุ่นเกี่ยวกับความตาย คิดว่าตนไร้ค่า ไม่มีความหมาย มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจ าวัน และหน้าที่การงาน
    - - เป็นปฏิกิริยาระยะสุดท้าย เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น และมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น
        ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
- - - - ถ้าหากผู้ป่วยรายนั้นมีโอกาสรักษาแล้วจะหายจากภาวะวิกฤตได้ การดูแลแบบ palliative care ก็สามารถทําได้ในรูปแบบหนึ่ง แต่ถ้าหากผู้ป่วยไม่มีโอกาสหายแล้ว บทบาทของการดูแลแบบ
        palliative care จะชัดเจนมากขึ้น
  - - - ทีมสุขภาพจะพยายามทําทุกวิถีทางเพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิต ขณะเดียวกันทีมสุขภาพที่ทํางานในไอซียู
        อาจเกิดภาวะหมดไฟ (burn out) หรือเกิดความกังวลจากหน้าที่การงานได้ง่าย
    - - ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ปาวยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง การที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสียชีวิตสูง เปrนสิ่งที่ทําให้ญาติเสียใจมาก
    - - การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง อาจส่งผลให้ผู้ป่วยครอบครัว และทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้
    - - ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกวาา 1 สาขา ส่งผลให้แพทย์แต่ละสาขา มุ่งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบ อาจทําให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
    - - เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
    - - เนื่องจากเตียงผู้ป่วยในไอซียู รวมทั้งอุปกรณ์หรือเครื่องมือต่าง ๆ มีจํากัด การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับ
        ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้ ไม่ใช่ใช้กับผู้ป่วยวิกฤติทุกราย โดยไม่คํานึงถึงทรัพยากรที่มีจํากัด
    - - ไอซียูเป็นหอผู้ป่วยที่มีอัตราการตายสูงแต่สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
  - - - เพื่อบูรณาการแนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบ palliative care เข้าไปในเนื้องานที่ทําอยู่ในแต่ละวัน ได้แก่
        
        การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
        
        การสื่อสาร
        
        การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
      - วิธีเหล่านี้มีข้อดี คือ ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ palliative care โดยไม่จําเป็นต้องมีเกณฑ์ตัดสินและไม่คํานึงถึงการพยากรณ์โรค
      - หลักการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care ในหอผู้ป่วยวิกฤตสําหรับทีมสุขภาพคือ “ABCD” ประกอบด้วย
        
        Attitude
        
        หมายถึง ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน
        
        กล่าวคือ การดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care นี้ต้องระวังการนําประสบการณ์หรือทัศนคติของทีมผู้ดูแลมาใช้กับผู้ป่วยและญาติ
        
        และควรคํานึงเสมอว่าผู้ป่วยและญาติก็อาจจะมีทัศนคติหรือประสบการณ์ที่ต่างไปจากมุมมองของทีมสุขภาพ
        ได้การดูแลผู้ป่วยควรพิจารณาเป็นรายบุคคล
        
        Behavior
        
        หมายถึง การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และอวัจนะภาษาขณะพูดคุยหรือประชุมครอบครัว ควรให้ความสําคัญ สบตา หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์ ไม่แสดงทีท่ารีบร้อน
        
        Compassion
        
        หมายถึง มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน พยายามหาให้พบว่าการเจ็บป่วยของผู้ป่วยนั้นกระทบผู้ป่วยและญาติอย่างไรบ้าง ทั้งทางกาย จิตใจ และเศรษฐกิจเมื่อพบแล้วก็ควรพยายามแก้ไขให้ดีขึ้น
        
        Dialogue
        
        หมายถึง เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค
    - - การกําหนดเกณฑ์สําหรับการปรึกษาทีม palliative
        care จึงมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษา ได้แก่
        
        ICU admission after hospital stay at least 10 days
        
        Multi-system/organ failure at least three systems
        
        Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
        
        Status post cardiac arrest
        
        Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
        
        Terminal dementia
        
        Surprise question "No"
      - การปรึกษาทีม palliative care ควรนําไปปรับใช้กับโรงพยาบาลแต่ละแห่งตามความเหมาะสม ซึ่งระบบนี้มีข้อดีดังนี้
        
        ทีม palliative care เป็นทีมที่ชํานาญมีความรู้
        
        สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
        
        ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
        
        สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
        
        ลดการเกิด “ICU strain” หรือ ความเครียดที่เกิดจากการทํางานในไอซียู ซึ่งเป็นผลเสียต่อการรักษาผู้ป่วย
        
        เป้นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจไม่
        ต้องการรักษาตัวในไอซียู ทีม palliative care สามารถให้ดูแลต่อเนื่องหลังย้ายออกจากไอซียู ไม่ว่าจะเป็นที่หอผู้ป่วยทั่วไป หรือที่บ้านก็สามารถทําได้แบบไม่มีรอยต่อ
    - - แพทย์เวชบําบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ palliative care ให้กับผู้ป่วยทุกคนและถ้าหากเมื่อใดก็ตามมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษาและมีระบบให้คําปรึกษาในโรงพยาบาล ก็ควรให้ทีม palliative care เข้าดูแลร่วมด้วย
  - - - การสื่อสารในผู้ป่วยวิกฤติมีความสําคัญเป็นอย่างมาก การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพสามารถลดความไม่สุขสบายใจ ลดการเกิดความไม่พอใจของครอบครัว และยังสามารถเพิ่มความเพิ่งพอใจในการให้บริการ
      - หลักการในการสื่อสารในไอซียู คือ
        
        ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทําการประชุมครอบครัว เพื่อให้ครอบครัวได้เข้าใจถึงวัตถุประสงค์และมีการเตรียมตัวมาก่อนล่วงหน้า
        
        ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
        
        หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์
        
        ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
        
        มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
        
        บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียดความเป็นตัวตนของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด และมุ้งเน้นที่ประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสําคัญ
        
        ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด จากการศึกษาพบว่าการสนทนาที่แพทย์เป็นฝ่ายฟัง จะสร้างความพอใจให้กับญาติมากกว่าที่แพทย์เป็นฝ่ายพูด
        
        บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุดถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
        
        เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียู
    - - อาการไม่สุขสบายในผู้ป่วยวิกฤตพบได้หลายอย่าง การจัดการอาการอย่างมีประสิทธิภาพ ดังนั้นหัวใจหลักของการดูแลแบบ palliative care คือ การใสFใจประเมินอาการ และจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่ อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวด ภาวะสับสน เป็นต้น
    - - หัวใจสําคัญของการวางแผนการรักษาคือทักษะการสื่อสารและการพยากรณ์โรค (prognostication) เนื่องจากผู้ป่วยและครอบครัวอาจมีความคาดหวังต่อตัวโรคซึ่งส่งผล ให้การตัดสินใจไม่เหมาะสม ดังนั้นแพทย์จะต้องเป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย รวมถึงบอกผลการรักษาที่น่าจะ
        เป็นไปได้อย่างครบถ้วนตรงจริงแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
      - เป้าหมายในการรักษา
        
        มุ่งเน้นให้สุขสบาย อาจทําบางอย่างที่อยู่ในบริบทที่ไม่เกิดความทุกข์ทรมานกับผู้ป่วยเพิ่มขึ้น (comfort care)
        
        ทําทุกอย่างเต็มที่ เพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตให้นานที่สุดที่เป็นไปได้
        
        ลองทําดูก่อน ถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารณายุติการรักษาบางอย่าง (time-limited trail)
      - การประชุมครอบครัว (Family meeting) เป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายสําคัญเพื่อสร้างความเข้าใจที่ดี ระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดําเนินโรคและการพยากรณ์โรคแนวทางของการดูแลผู้ป่วยในอนาคต
        
        การดูแลด้านจิตวิญญาณ ให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้เตรียมใจ ให้หมดห่วง หมดกังวล รับฟังความคิดเห็นของผู้ป่วย สร้างบรรยากาศแห่งความสงบการตั้งสติ และปล่อยวาง การเตรียมคําพูด เพื่อการกล่าวลา และการบอกทาง ซึ่งเป็นหน้าที่ของพยาบาลที่ต้อง
        อธิบายและชี้แจงให้ญาติเข้าใจ
        
        ควรมีการบันทึกไว้เพื่อเป็นหลักฐานทางการแพทย์ และง่ายต่อการ
        ทบทวนเมื่อจําเป็นต้องมีการเปลี่ยนทีมผู้รักษา โดยข้อมูลที่ควรมีการบันทึกไว้ ได้แก่
        
        วัน เวลา สถานที่
        
        ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่
        
        สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
        
        ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) หรือมีการระบุ ผู้แทนสุขภาพ (proxy) มาก่อนหรือไม่
        
        สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ
        
        ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย
        
        อะไรคือคุณค่าการดํารงชีวิตของผู้ป่วย ลักษณะตัวตนของผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ความคาดหวังของครอบครัว สิ่งที่ครอบครัวกังวล
        
        เป้าหมายการรักษา
        
        การวางแผนการรักษา
        
        สิ่งสําคัญก่อนทําการประชุมครอบครัว
        
        รู้จักตัวตนของคนไข้ ไม่ใช่เฉพาะโรค เนื่องจากทั่วไป แพทย์จะรู้เพียงข้อมูลทางการเจ็บป่วยของผู้ป่วยแต่ไม่รูCขCอมูลทางสังคม ไม่รู้ว่าผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ชอบทําอะไร ไม่ชอบทําอะไร มีนิสัยอย่างไร การที่ให้ญาติได้เล่าตัวตนของผู้ป่วยเปrนการแสดงให้เห็นว่า เราให้ความสําคัญกับผู้ป่วยมาก และต้องการทราบเพื่อจะได้เสนอการรักษาที่ดีที่สุดให้กับผู้ป่วยจริง ๆ
        
        ทําการฟังอย่างตั้งใจ มีการทบทวนสำระสําคัญเป็นระยะ ๆ พยายามให้ญาติคิดถึงสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการและทําการทวนซ้ําเพื่อความถูกต้อง และเป็นการยืนยันว่าเรากําลังตั้งใจฟังอยู่ ให้ญาติเล่าถึงความเจ็บป่วยของผู้ป่วยครั้งนี้ จากที่ญาติเคยมีข้อมูลมาก่อน
        
        หลังจากนั้นผู้นําการประชุมครอบครัวทําการเล่าอาการให้ฟัง และต้อง
        ย้ําว่าที่ผ่านมาเราได้พยายามอย่างเต็มที่แล้ว แต่ผลการตอบสนองไม่เป็นไปตามคาดหวัง
        
        ในช่วงนี้ ญาติอาจจะพยายามต่อรอง จึงต้องการให้แพทย์ทําการ
        รักษาต่อไป สิ่งที่ทําได้คือ รับฟังอย่างตั้งใจ และเริ่มอธิบายญาติเห็นถึงความทุกข์ทรมานของการรักษาที่ผ่านมา และระบุถึงความทุกข์ทรมานอย่างอื่นพี่อาจจะตามมา
        
        เตือนให้ญาติคํานึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย ให้ทุก ๆ การตัดสินใจ เนื่องจากหลายครั้ง ญาติตัดสินใจในบทบาทของลูก หรือสามี/ภรรยา ทําให้การรักษานั้น ทําไปเพื่อตนเอง มิได้ทําเพื่อผู้ป่วยอย่างแท้จริง
        
        ถ้าหากมีการร้องไหC้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ
        
        ผู้นําการประชุมครอบครัวควรทําการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะ ๆ
        
        เน้นย้ํากับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัวโดยมีจุดมุ่งหมายเดียวคือเพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสําหรับผู้ป่วย
    - - การเตรียมตัวผู้ป่วย ได้แก่
        
        ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ ไม่ว่าจะเปrนเครื่องติดตามการเต้นหัวใจ เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว
        
        ยุติการเจาะเลือด
        
        ควรปิดประตูหรือปิดม่านใหเมิดชิด
        
        ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
        
        ยุติการรักษาที่ไม่จําเป๋น เชาน สารอาหารทางหลอดเลือด น้ําเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ
        
        นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
        
        ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
        
        ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
        
        ควรทําการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agent)เนื่องจากเป็นยาที่บดบังความไม่สุขสบายของผู้ป่วย
    - - หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้ว ทีมสุขภาพอาจทําการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย เป็นปกติที่ ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วย ดังนั้นไม่ควรพูดคําบางคํา เช่น
        “ไม่เป็นไร”