Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะสุดท้ายของชี…

- - - - หลักการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care ในหอผู้ป่วยวิกฤตสําหรับทีมสุขภาพ คือ “ABCD”
        
        1. Attitude หมายถึง ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน กล่าวคือ การดูแล ผู้ป่วยแบบ palliative care นี้ต้องระวังการนําประสบการณ์หรือทัศนคติของทีมผู้ดูแลมาใช้กับผู้ป่วยและญาติ และควรคํานึงเสมอว่าผู้ป่วยและญาติก็อาจจะมีทัศนคติหรือประสบการณ์ที่ต่างไปจากมุมมองของทีมสุขภาพ ได้ การดูแลผู้ป่วยควรพิจารณาเป็นรายบุคคล ไม่ใช้ประสบการณ์หรือทัศนคติของตนเองมาตัดสินญาติหรือ ผู้ป่วย
        
        2. Behavior หมายถึง การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และ อวัจนะภาษาขณะพูดคุยหรือประชุมครอบครัว ควรให้ความสําคัญ สบตา หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์ ไม่ แสดงทีท่ารีบร้อน
        
        3. Compassion หมายถึง มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน พยายาม หาให้พบว่าการเจ็บป่วยของผู้ป่วยนั้นกระทบผู้ป่วยและญาติอย่างไรบ้าง ทั้งทางกาย จิตใจ และเศรษฐกิจเมื่อ พบแล้วก็ควรพยายามแก้ไขให้ดีขึ้น
        
        4. Dialogue หมายถึง เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค พยายาม หาให้พบว่าสิ่งที่สําคัญของผู้ป่วยจริง ๆ คืออะไร และกระตุ้นให้ผู้ป่วยและญาติได้มีโอกาสสะท้อนความรู้สึกต่าง ๆ เพราะขณะนี้ ทุกคนกําลังจะพูดคุยเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วย การที่แพทย์รู้จักผู้ป่วย อาจส่งผลต่อการตัดสินใจบางอย่าง
    - - ข้อบ่งชี้ในการปรึกษา
        
        ICU admission after hospital stay at least 10 days
        
        -Multi-system/organ failure at least three systems
        
        Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
        
        -Status post cardiac arrest
        
        Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
        
        -Terminal dementia
        
        Surprise question "No"
  - - - ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทําการประชุมครอบครัว เพื่อให้ครอบครัว ได้เข้าใจถึงวัตถุประสงค์และมีการเตรียมตัวมาก่อนล่วงหน้า
      - ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการ
      - หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์
      - มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
      - บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียดความ เป็นตัวตนของผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด และมุ่งเน้นที่ประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสําคัญ
      - ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด จาก การศึกษาพบว่าการสนทนาที่แพทย์เป็นฝ่ายฟัง จะสร้างความพอใจให้กับญาติมากกว่าที่แพทย์เป็นฝ่ายพูด
      - ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
      - บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol บางครั้งแพทย์กังวลว่าการบอกความจริงจะเป็นการทําลายความหวังของญาติ เป็นการทําร้ายจิตใจญาติ แต่ใน อีกมุมหนึ่งถ้าหากญาติ ไม่ได้ข้อมูลที่ตรงจริงแล้ว การตัดสินใจการรักษาอาจออกมาในรูปแบบที่ส่งผลเสียกับ ผู้ป่วยได้
      - เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียูรายละเอียดดังนี้
    - - การใส่ใจประเมินอาการ และจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่ อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวด ภาวะสับสน เป็นต้น
    - - วางแผนการรักษาคือทักษะการสื่อสาร และการพยากรณ์โรค (prognostication) เนื่องจากผู้ป่วยและครอบครัวอาจมีความคาดหวังต่อตัวโรคซึ่งส่งผล ให้การตัดสินใจไม่เหมาะสม ดังนั้นแพทย์จะต้องเป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย รวมถึงบอก ผลการรักษาที่น่าจะเป็นไปได้อย่างครบถ้วนตรงจริงแก่ผู้ป่วยและครอบครัว เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีข้อมูล มากที่สุดที่ใช้ในการตัดสินใจการรักษาและตั้งเป้าหมายการรักษา
      - Surprise question คือ การตั้งคําถามว่า “จะประหลาดใจหรือไม่ถ้าหากผู้ป่วยคนนี้จะเสียชีวิตในอีก 6-12 เดือนข้างหน้า” ถ้าหากไม่ประหลาดใจ ผู้ป่วยรายนั้นก็ควรได้รับการดูแลแบบ palliative care
      - การประชุมครอบครัว (Family meeting) เป็นกิจกรรมที่มีเป้าหมายสําคัญเพื่อสร้างความเข้าใจที่ดี ระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรครวมไปถึงการดําเนินโรคและการ พยากรณ์โรค แนวทางของการดูแลผู้ป่วยในอนาคต รวมทั้งประเมินความต้องการด้านอื่นๆ ของผู้ป่วย และ ครอบครัวและวิธีการที่ครอบครัวใช้จัดการกับปัญหาด้านต่างๆที่เกิดขึ้น
        
        เป้าหมายในการรักษา
        
        มุ่งเน้นให้สุขสบาย อาจทําบางอย่างที่อยู่ในบริบทที่ไม่เกิดความทุกข์ทรมานกับผู้ป่วยเพิ่มขึ้น (comfort care)
        
        ทําทุกอย่างเต็มที่ เพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตให้นานที่สุดที่เป็นไปได้
        
        ลองทําดูก่อน แล้วถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารณายุติการรักษาบางอย่าง (time-limited trail)
        
        ข้อมูลที่ควรมีการบันทึกไว้:
        
        วัน เวลา สถานที่
        
        ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่
        
        สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
        
        ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) หรือมีการระบุ ผู้แทนสุขภาพ (proxy) มาก่อนหรือไม่
        
        สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ
        
        ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย
        
        อะไรคือคุณค่าการดํารงชีวิตของผู้ป่วย ลักษณะตัวตนของผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ความคาดหวังของครอบครัว สิ่งที่ครอบครัวกังวล
        
        เป้าหมายการรักษา
        
        การวางแผนการรักษา
      - สรุป
        
        รู้จักตัวตนของคนไข้ ไม่ใช่เฉพาะโรค เนื่องจากทั่วไป แพทย์จะรู้เพียงข้อมูลทางการเจ็บป่วยของ ผู้ป่วยแต่ไม่รู้ข้อมูลทางสังคม ไม่รู้ว่าผู้ป่วยเป็นคนอย่างไร ชอบทําอะไร ไม่ชอบทําอะไร มีนิสัยอย่างไร การที่ให้ ญาติได้เล่าตัวตนของผู้ป่วยเป็นการแสดงให้เห็นว่า เราให้ความสําคัญกับผู้ป่วยมาก และต้องการทราบเพื่อจะ ได้เสนอการรักษาที่ดีที่สุดให้กับผู้ป่วยจริง ๆ
        
        ทําการฟังอย่างตั้งใจ มีการทบทวนสาระสําคัญเป็นระยะ ๆ พยายามให้ญาติคิดถึงสิ่งที่ผู้ป่วย ต้องการและทําการทวนซ้ําเพื่อความถูกต้อง และเป็นการยืนยันว่าเรากําลังตั้งใจฟังอยู่ให้ญาติเล่าถึงความ เจ็บป่วยของผู้ป่วยครั้งนี้ จากที่ญาติเคยมีข้อมูลมาก่อน
        
        หลังจากนั้นผู้นําการประชุมครอบครัวทําการเล่าอาการให้ฟัง และต้องย้ําว่าที่ผ่านมาเราได้พยายาม อย่างเต็มที่แล้ว แต่ผลการตอบสนองไม่เป็นไปตามคาดหวัง
        
        ในช่วงนี้ ญาติอาจจะพยายามต่อรอง เนื่องจากความรักที่มีต่อผู้ป่วย จึงต้องการให้แพทย์ทําการ รักษาต่อไป สิ่งที่ทําได้คือ รับฟังอย่างตั้งใจ และเริ่มอธิบายญาติเห็นถึงความทุกข์ทรมานของการรักษาที่ผ่านมา และระบุถึงความทุกข์ทรมานอย่างอื่นที่อาจจะตามมา
        
        เตือนให้ญาติคํานึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย ให้ทุก ๆ การตัดสินใจ เป็นการตัดสินใจที่สมมุติว่า ผู้ป่วยสามารถบอกเองได้ ผู้ป่วยน่าจะต้องการอย่างไร เนื่องจากหลายครั้ง ญาติตัดสินใจในบทบาทของลูก หรือ สามี/ภรรยา ทําให้การรักษานั้น ทําไปเพื่อตนเอง มิได้ทําเพื่อผู้ป่วยอย่างแท้จริง
        
        ถ้าหากมีการร้องไห้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ
        
        ผู้นําการประชุมครอบครัวควรทําการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะ ๆ เช่น หมอรับรู้ได้ว่าคุณ รักพ่อมาก ๆ เป็นต้น
        
        เน้นย้ํากับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมดเป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัวโดย มีจุดมุ่งหมายเดียวคือเพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสําหรับผู้ป่วย
  - - - ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องติดตามการเต้นหัวใจ เครื่องวัด ออกซิเจนปลายนิ้ว
      - ยุติการเจาะเลือด
      - ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
      - ควรทําการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agent) เนื่องจากเป็นยาที่บดบังความไม่สุขสบายของผู้ป่วย
      - ให้ยาที่มักจําเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟีน ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine ยาลดเสมหะ เป็นต้น
      - อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
      - แพทย์ควรทําการเข้าเยี่ยมบ่อย ๆ เพื่อประเมินความสุขสบายของผู้ป่วยและเป็นการทําให้ญาติ มั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้งผู้ป่วย
      - การดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตนี้เป็นเรื่องละเอียดอ่อนมาก ภาพการจากไปของผู้ป่วยในเวลานี้จะเป็นภาพที่ ครอบครัวจะจดจําตลอดไป ดังนั้น การดูแลให้ทุกอย่างราบรื่นที่สุด จึงเป็นสิ่งสําคัญ
      - ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย - ยุติการรักษาที่ไม่จําเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ําเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ
      - นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
      - ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
      - ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ