Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต…

- - - - ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
      - มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
      - มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
  - - - มักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลง
        อย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง
    - - การรักษาในไอซียูผู้ป่วยมีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง
    - - มีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขา
    - - เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
    - - เพื่อมุ่งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต
    - - การใช้จึงควรพิจารณาใช้กับ
        ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้
    - - มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย มีเสียงสัญญาณเตือนดังเกือบตลอดเวลา ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
  - - - ข้อบ่งชี้ในการปรึกษา
        
        Status post cardiac arrest
        
        Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
        
        Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
        
        Terminal dementia
        
        Multi-system/organ failure at least three systems
        
        Surprise question "No"
        
        ICU admission after hospital stay at least 10 days
      - ข้อดี
        
        ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
        
        สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
        
        สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
        
        ลดการเกิด “ICU strain”
        
        ทีม palliative care เปrนทีมที่ชํานาญมีความรู้
        
        เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู
    - - ข้อจํากัด
        
        รูปแบบการดูแลแบบนี้ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการครองเตียงได้
      - หลักการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care คือ “ABCD”
        
        Behavior หมายถึง การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และ อวัจนะภาษา
        
        Compassion หมายถึง มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน
        
        Attitude หมายถึง ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน
        
        Dialogue หมายถึง เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค
      - ข้อดี
        
        ผู้ป่วยทุกคนจะได้รับการดูแลแบบ palliative care โดยไม่จําเป็นต้องมีเกณฑ์ตัดสินและไม่คํานึงถึงการพยากรณ์โรค
  - - - ทีมสุขภาพสามารถจัดสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วยวิกฤติให้สงบที่สุดที่พอจะเป็นไปได้ช่วงเวลานี้ควรให้ครอบครัวคนใกล้ชิดอยู่ด้วยเท่านั้น
      - อาจเสนอพิธีทางศาสนาให้ผู้ป่วยและครอบครัว อํานวยความสะดวกจัดหาเก้าอี้ให้พอเพียงกับครอบครัว
      - พิจารณาย้ายผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยที่ญาติสามารถเข้าเยี่ยมได้ใกล้ชิด สงบ และมีความเป็นส่วนตัว
      - การเตรียมตัวผู้ป่วย ได้แก่
        
        ยุติการรักษาที่ไม่จําเป็น
        
        นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก
        
        ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
        
        ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
        
        ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
        
        ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
        
        ยุติการเจาะเลือด
        
        ควรทําการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
        
        ให้ยาที่มักจําเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟิน
        
        อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
        
        ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ
        
        แพทย์ควรทําการเข้าเยี่ยมบ่อย ๆ
    - - แพทย์จะต้องเป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย รวมถึงบอกผลการรักษาที่น่าจะเป็นไปได้อย่างครบถ้วนตรงจริงแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
      - Surprise question คือ การตั้งคําถามว่า “จะประหลาดใจหรือไม่ถ้าหากผู้ป่วยคนนี้จะเสียชีวิตในอีก 6-12 เดือนข้างหน้า” ถ้าหากไม่ประหลาดใจ ผู้ป่วยรายนั้นก็ควรได้รับการดูแลแบบ palliative care
      - การประชุมครอบครัว (Family meeting)
      - เป้าหมายในการรักษา
        
        ทําทุกอย่างเต็มที่
        
        ลองทําดูก่อน แล้วถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารณายุติการรักษาบางอย่าง
        
        มุ่งเน้นให้สุขสบาย
      - โดยสาระสําคัญอาจสรุปได้ดังนี้
        
        4.รับฟังอย่างตั้งใจ และเริ่มอธิบายญาติเห็นถึงความทุกข์ทรมานของการรักษาที่ผ่านมาและระบุถึงความทุกข์ทรมานอย่างอื่นพี่อาจจะตามมา
        
        เตือนให้ญาติคํานึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย
        
        หลังจากนั้นผู้นําการประชุมครอบครัวทําการเล่าอาการให้ฟัง
        
        ถ้าหากมีการร้องไห้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ
        
        ทําการฟังอย่างตั้งใจ
        
        ผู้นําการประชุมครอบครัวควรทําการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะ ๆ
        
        รู้จักตัวตนของคนไข้
        
        เน้นย้ำกับญาติว่า แผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัวโดยมีจุดมุ่งหมายเดียวคือเพื่อสิ่งที่ดีที่สุดสําหรับผู้ป่วย
    - - การใส่ใจประเมินอาการ และจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่ อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวด ภาวะสับสน เป็นต้น
    - - มีคําแนะนําว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจําเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบําบัดเพื่อปรึกษาปัญหา
      - ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคําแนะนําการดูแลร่างกายและจิตใจผู้สูญเสีย
      - ไม่ควรพูดคําบางคํา เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้” เป็นต้น
    - - ผลดี
        
        พบว่าสามารถลดความไม่จําเป็นในการใช้เครื่องพยุงชีพ สามารถลดระยะเวลานอนรักษาในไอซียู
      - หลักการในการสื่อสารในไอซียู คือ
        
        หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์
        
        ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
        
        ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว
        
        มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
        
        ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทําการประชุมครอบครัว
        
        บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
        
        ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน
        
        บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
        
        เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียู
      - การเริ่มประชุมครอบครัวควรทําอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5 พบว่าทําให้ครอบครัวมีความพึงพอใจต่อการให้บริการมากขึ้น ควรหลีกเลี่ยงการเริ่มประชุมครอบครัวเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการแย่ลง
- - - - จะต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้างหรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์ประเมินได้จากการพูด
      - “อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” “ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
    - - ออกห่างจากสังคมรอบข้าง เบื่อหน่าย เก็บตัว
        ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม
      - หรืออาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย คิดหมกมุ่นเกี่ยวกับความตาย คิดว่าตนไร้ค่า ไม่มีความหมาย มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน และหน้าที่การงาน
    - - ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
      - “ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา” “ไม่ยุติธรรมเลย ทำไมต้องเกิดกับเรา”
    - - เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง
      - มองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
    - - จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา
      - “ไม่จริงใช่ไหม” หรือ “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”