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Coma e alteração da vigília e do estado de consciência - Coggle Diagram
Coma e alteração da vigília e do estado de consciência
Classificação
Coma
Estado profundo semelhante ao sono, do qual o indivíduo não pode ser despertado
Estupor
Indivíduo mais despertável, acordado temporariamente por estímulos vigorosos, evicção motora dos estímulos dolorosos e irritantes, algum grau de confusão associado
Sonolência
Simula o sono leve, indivíduo facilmente despertável e com persistência de vigília por curtos períodos, algum grau de confusão associado
Mutismo acinético
Indivíduo parcialmente/totalmente vigil, com pensamento crítico íntegro, mas mudo e imóvel
Abulia
Forma mais ténue de mutismo acinético, com lentificação mental e física e diminuição da capacidade de iniciar atividade
Catatonia
Síndrome de hipomobilidade e mutismo num estado de psicose major, tem poucos movimentos voluntários mas alguns reflexos mantidos (pestanejo, deglutição)
Estado locked-in
Indivíduo desperto e com padrões de sono normais, incapaz de formular discurso e movimentos voluntários, mantém apenas movimento oculares verticais e elevação palpebral, pupilas reativas
Estado vegetativo
Indivíduo pós-coma, com padrões de sono/despertar normais, num estado não responsivo, com funções respiratórias e autonómicas íntegras, movimentos oculares voluntários e pupilas reativas
Morte cerebral
Cessação irreversível da função cerebral, incluindo o tronco cerebral, função cardiorrespiratória mantida por dispositivos externos
Etiologia do coma
Lesão da formação reticular e suas projeções
Lesão extensa dos hemisférios cerebrais
Supressão do sistema reticular ativador por toxinas endógenas e exógenas
Irritação meníngea
Coma epilético
Diagnóstico
EO
Avaliação do grau de consciência (Glasgow)
Sinais vitais
Hipotermia (< 31ºC dá coma) - álcool, barbitúricos, sedativos, fenotiazídicos, hipoglicémia, falência circulatória, hipotiroidismo grave
Taquipneia - acidose sistémica, pneumonia, infiltrados cerebrais de linfoma
HTA significativa - encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral, TCE
Hipotensão - álcool, barbitúricos, hemorragia interna, EAM, sépsis, hipotiroidismo grave, crise de Addison
Pele:
petéquias - PTT, meningococcémia, diátese sanguínea associada a hemorragia intracerebral
cianose/pele rosada ou pálida - intoxicação por CO, doença sistémica
Sinais meníngeos:
Brudzinski - meningite bacteriana, hemorragia subaracnoideia
Exame neurológico
Movimentos involuntários
Focais intermitentes - podem ser o único sinal de convulsão
Mioclonias multifocais - distúrbio metabólico
Asterixis bilateral - encefalopatia metabólica, intoxicação medicamentosa
Estímulos dolorosos
Descorticação - lesão bilateral superior ao mesencéfalo, dá flexão e adução dos MS, rotação interna das coxas
Descerebração - lesão dos feixes motores no mesencéfalo ou diencéfalo caudal, dá extensão e adução dos MS com flexão do punho
Evicção - lesão superior ao diencéfalo rostral
Assimetria de respostas - massa hemisférica
Reflexos do tronco cerebral
Diâmetro pupilar e reatividade à luz
Pupila oval excêntrica - compressão do mesencéfalo/III nervo
Midríase e hiporreatividade - compressão do III nervo por lesão hemisférica homolateral
Midríase bilateral e hiporreatividade - dano severo do mesencéfalo por lesão compressiva por herniação supratentorial
Miose e reatividade normal - encefalopatia metabólica, lesões hemisféricas bilaterais profundas
Pupilas puntiformes e reatividade normal - intoxicação por narcóticos, barbitúricos, hemorragia extensa da ponte
Movimentos oculares espontâneos e provocados
Desvio conjugado horizontal - lesão pôntica contralateral, lesão do lobo frontal homolateral
Desvio infero-medial - hemorragia do tálamo, lesão do mesencéfalo superior
Bobbing ocular - lesão bilateral da ponte (trombose da artéria basilar)
Dipping ocular - lesão cortical axónica difusa
Manobra dos olhos de boneca - movimento do globo ocular na direção oposta ao do movimento da cabeça
Reflexos oculomotores:
presentes - lesão/disfunção hemisférica mas tronco cerebral intacto
ausentes - lesão do tronco cerebral, overdose de fármacos
Irrigação do canal auditivo com água fria - movimento ocular na direção da água e nistagmo na direção contrária (lesão do tronco cerebral se ausência de movimento conjugado)
Respostas corneopalpebrais
Reflexo corneano ausente - lesão da ponte, fármacos depressores do SNC
Padrão respiratório
Respiração superficial, lenta, regular - distúrbio metabólico, intoxicação por fármacos
Cheynes-Stokes - distúrbio metabólico, lesão bi-hemisférica
Kussmaul - acidose metabólica, lesões ponto-mesencefálicas
Agónica - lesão do bulbo (padrão respiratório terminal)
HC
Caracterização da instalação dos sintomas
Súbito - AVC do tronco cerebral, hemorragia cerebelar, subaracnoideia ou intraparenquimatosa com rutura intraventricular
Sintomas precedentes ao quadro
Febre - sépsis, meningite bacteriana, encefalite, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna por anestésicos, intoxicação por anticolinérgicos
Cefaleia - meningite bacteriana, encefalite, hemorragia intracraniana
Delírio/confusão - meningite, toxinas endógenas/exógenas
Uso de fármacos, drogas, álcool
Antecedentes pessoais (DHC, DRC, ICC, etc.)
MCDTs
Análises
BQ, toxicologia do sangue e urina
TC/RM CE
Deteta hemorragia, tumor, hidrocefalia (exame normal não exclui lesão anatómica - enfarte hemisférico bilateral, AVC isquémico agudo do tronco, encefalite, meningite, trombose do seio sagital, hematoma subdural isodenso)
EEG
Deteta intoxicações e distúrbios metabólicos, identifica causa de crises convusivas subclínicas, encefalite por HSV e doença de Prião:
ondas delta nas regiões frontais - coma metabólico
ondas beta dispersas - sedativos
ondas alfa - lesão da ponte, lesão cortical difusa (mau prognóstico)
LCR
Deteta meningite, hemorragia subaracnoideia, encefalite
Gasimetria arterial
Deteta distúrbios pulmonares e ácido-base
Terapêutica
Prevenção de dano cerebral progressivo
Correção de distúrbios (hipotensão, hipoglicémia, hipóxima, hipercalcémia, hipercápnia, hipertermia)
Manutenção da via aérea (dispositivo orofaríngeo, entubação orotraqueal)
Ventilação mecânica
Administração de fármacos
Naloxona - se intoxicação por narcóticos
Dextrose - se hipoglicémia
Tiamina + glucose - prevenção de S. de Wernicke em doentes malnutridos
Heparina IV/antitrombóticos - se trombose da artéria basilar
Fisostigmina - se intoxicação por anticolinérgicos
Antagonistas das benzodiazepinas - se intoxicação por sedativos
Fomepizole - se ingestão de etilenoglicol
Cefalosporina 3ªG - se meningite e atraso na realização da PL
Soluções parentéricas hipotónicas - admin cuidadosa, pode agravar o edema cerebral
Localização da lesão
Tronco cerebral superior - midríase, ausência de reflexo pupilar, perda de movimento ocular vertical, perda de abdução ocular
Lesões hemisféricas/alterações metabólicas - reatividade à luz preservada, movimentos oculares preservados