Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 6 การพยาบาลในระยะคลอด : - Coggle Diagram

- - - - Dick ReadMethod “Childbirth wirhout Feat” Grantly Dick-Read (ค.ศ. 1933) สูติแพทย์ชาวอังกฤษ เพื่อว่าการเจ็บครรภ์คลอดเกิดจากวงจรของความเจ็บปวด 3 อย่าง คือ ความกลัว ความเครียด และความเจ็บปวด (Fear-Tension-Pain syndrome)
      - 2.Lamaze Method เฟอร์ดินันต์ ลามาซ(Ferdinand Lamaze,1960) สูติแพทย์ขาวฝรั่งเศสได้นำเสนอวิธีการเตรียมตัวเพื่อคลอดด้วยกลวิธีป้องกันทางจิต (Psych prophylactic method, PPM)
      - 3.Robert Bradley (1965) โรเบิร์ธ แบรดเลย์ ได้เสนอแนวคิดการเตรียมตัวเพื่อการคลอดโดยวิธี Husband Coached Childbirth
- - - - ปัจจัยด้านมารดา
        
        ภาวะสุขภาพของมารดา
        
        ประสบการณ์การดูแลบุตร
        
        อายุของมารดา
        
        ความเชื่อมั่นในตนเอง
        
        ทัศนคติต่อการคลอดทารก
      - ปัจจัยด้านทารกแรกเกิด
        
        ภาวะสุขภาพของทารกแรกเกิด
        
        การถูกจำกัดการอยู่ร่วมกับบิดา-มารดา
    - - :<3: Psychosocial support
        คือ การสนับสนุนทางด้านจิตใจต่อมารดาและครอบครัว เช่น มีความเป็นกันเอง แนะนำการดูแลในระยะคลอด ลดความกลัวที่จะเกิดขณะรอคลอด เพื่อให้เกิดสัมพันธภาพที่ดีต่อทารกแรกเกิดตลอดไป
      - :<3:Maternal-Physical / Nurse interaction
        คือ การมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีระหว่างบิดา มารดาและครอบครัวกับทีมแพทย์ ในการให้คำแนะนำที่ดีในระหว่างการคลอดบุตร จะช่วยให้เกิดทัศนคติที่ดีต่อการคลอดและส่งผลให้เกิดสัมพันธภาพที่ดีต่อทารกแรกเกิดได้ด้วย
      - :<3:Maternal involvement in caring for the newborn
        คือ การส่งเสริมให้บิดา มารดา และครอบครัวได้ร่วมกันทำกิจกรรมการดูแลทารกแรกเกิด เช่น การอุ้ม การให้นม การเปลี่ยนผ้าอ้อม
      - :<3:Effective communication
        คือ การให้ข้อมูลที่เกี่ยวกับกระบวนการคลอด ด้วยน้ำเสียงนุ่มนวลและภาษาที่เข้าใจง่ายเพื่อป้องกันความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน จะช่วยให้บิดามารดาเกิดสัมพันธภาพที่ดีไปตลอดการเลี้ยงดูทารก
      - :<3:Skin-to-skin contact
        คือ การนำทารกมาให้มารดาอุ้มวางบนหน้าอก เพื่อช่วยให้ทารกสงบ และคุ้นเคยกับการดูดนมจากเต้า ซึ่งจะทำให้เกิดความผูกพันกับมารดามากขึ้น
      - :<3:Early initiation of breastfeeding
        คือ การให้ทารกแรกเกิดดูดนมแม่ภายใน 60 นาทีแรกหลังเกิด จะช่วยส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างแม่และลูก และยังเป็นการส่งเสริมบทบาทความเป็นแม่อีกด้วย
- - - - มีการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction)
        
        กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน (upper segment of uterus) เซลล์จะมีการหดสั้นเข้าหลังจากการหดรัดตัวในแต่ละครั้ง ที่เรียกว่า Brachystasis ทำให้ความยาวของเซลล์ กล้ามเนื้อสั้นลงเรื่อยๆ ทำให้กล้ามเนื้อส่วนนี้จะมีความหนาเพิ่มขึ้น
        
        กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่าง (lower segment of uterus) การหดรัดตัวในแต่ละครั้งมดลูกจะยาวขึ้นเรื่อยๆ เรียกว่า Mecystasis ทำให้กล้ามเนื้อส่วนล่างบางอาจเห็นเป็นลักษณะคล้ายวงแหวน เรียกว่า Physiologic retraction ring (Braun’s ring) ซึ่งเป็นภาวะปกติ
      - การทำงานประสานกันของกล้ามเนื้อมดลูก
        
        Basal tone of uterus หมายถึง ระดับ tone ของกล้ามเนื้อมดลูกในระยะพัก คือขณะที่ไม่มีการหดรัดตัว ถ้า basal tone มีค่าสูงผิดปกติอาจต้องสงสัยความผิดปกติบางอย่าง เช่น ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)
        
        frequency of uterine contraction หมายถึง ระยะห่างของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในแต่ละครั้ง อยู่ที่ประมาณ 2-3 นาที แต่ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้นถี่เกินไป ที่เรียกว่า Tetanic uterine contraction อาจทำให้ทารกอยู่ในภาวะขาดออกซิเจน และยังอาจส่งผลให้เกิดมดลูกแตกตามมาได้
        
        Duration of uterine contraction หมายถึง ระยะเวลาที่กล้ามเนื้อมดลูกหดตัวในแต่ละครั้งมักจะไม่เกิน 60 วินาที ถ้าหดรัดตัวนานเกินไปจะทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ได้ และถ้าการหดรัดตัวสั้นเกินไป ก็จะไม่เพียงพอที่จะทำให้ปากมดลูกเปิดขยาย
        
        ntensity of uterine contraction หมายถึง ความแรงของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก หรือช่วงที่ความดันภายในโพรงมดลูกมีค่าสูงที่สุด
      - มีการเปิดขยายของปากมดลูก (Cervical dilatation)
        
        ในระยะคลอดปากมดลูกจะมีการเปิดขยายจนหมด (fully dilatation) เท่ากับ 10 เซนติเมตร ในระยะ Active phase ในครรภ์แรกปากมดลูกมีการเปิดขยายเฉลี่ย 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง และในครรภ์หลังเฉลี่ย 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง โดยจะมีการบางของปากมดลูก( Effacement) ก่อนปากมดลูกการเปิดขยาย (Cervical dilation) หรือเกิดขึ้นพร้อมกันก็ได้
      - การบางตัวของปากมดลูก (Cervical effacement)
        
        ภาวะปกติของปากมดลูกในสตรีที่ไม่ได้อยู่ในระยะคลอดจะมีลักษณะที่เรียกว่า Cervical canal ปกติระยะห่างนี้จะมีค่าประมาณ 2 เซนติเมตร แต่เมื่อสตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดจะเกิดการบางตัวของปากมดลูก
      - มีมูกหรือปนเลือดออกทางช่องคลอด ( mucous or mucous bloody show)
        
        เนื่องจากปากมดลูกบางลง และเปิดขยายออกทำให้ mucous plug ที่อุดปากมดลูกขณะตั้งครรภ์หลุดออกมา และเมื่อถุงน้ำทูนหัวแทรกเข้าไปถ่างขยายปากมดลูกและปากมดลูกส่วน external os ถูกดึงรั้งสั้นลง ปากมดลูกเปิดออก มีการขาดของหลอดเลือดฝอย mucous ที่หลุดออกมาจึงมีเลือดสดปนมูกเหนียว (Mucous bloody show)
      - การเปลี่ยนแปลงของถุงน้ำทูนหัวและภายในถุงน้ำคร่ำ
        
        ขณะที่มดลูกหดรัดตัวจะบีบโพรงมดลูกให้มีขนาดเล็กลง ทำให้เกิดแรงดันกระจายผ่านน้ำคร่ำออกที่ระดับแรงดันประมาณ 50 มม.ปรอท ขณะที่มดลูกหดรัดตัวจะมีแรงกระทำโดยตรงบริเวณยอดมดลูกผ่านตามแนวกระดูกสันหลัง เรียกว่า fetal axis pressure ทำให้ศีรษะทารกก้มต่ำเต็มที่ ทำให้ส่วนนำทารกกดเบียดกับช่องทางคลอด เกิด ball valve action
      - การหดรัดของกล้ามเนื้อเส้นเอ็นที่ยึดมดลูก
        
        Round ligament เมื่อหดรัดตัวสั้นลงทำให้มดลูกกระดกขึ้นมาทางด้านหน้าทำให้ความยาวของโพรงมดลูกอยู่แนวเดียวกับช่องเชิงกราน
        
        Utero-sacral ligament เกาะที่คอมดลูกด้านหลัง ที่ระดับ internal os ไปยัง Sacrum
        
        Cardinal ligament ยึดคอมดลูกสองข้าง กับผนังด้านข้างของมดลูก
    - - อัตราการเต้นหัวใจทารกลดลง
      - หลอดเลือดดำในกล้ามเนื้อมดลูกถูกกดบีบ ทำให้ความดันในหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น
      - ระบบเลือดและเม็ดเลือด ในระยะคลอด Hemoglobin สูงขึ้น 15-20 %
      - ระบบทางเดินหายใจโล่งและสามารถเริ่มหายใจครั้งแรก
      - ทารกถ่ายขี้เถ้า(meconium)ออกมา
      - การถ่ายปัสสาวะขณะคลอดได้
      - ระบบผิวหนังมีการบวมน้ำ (caput succedaneum)
      - มีการเกยการของกระดูกกะโหลกของทารก (molding)
    - - ความเครียด ความวิตกกังวล สาเหตุเกิดจาก ถูกแยกจากสังคม ครอบครัว ความไม่สุขสบายต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในระยะคลอด การขาดความรู้ข้อมูลที่ถูกต้อง
      - ขาดการเตรียมตัวเพื่อการคลอด มีความกลัวกระบวนการคลอด
      - ความอ่อนล้า หมดแรง (exhaustion) มีการใช้พลังงานมากจากการหดรัดตัวของมดลูกและการเจ็บครรภ์ พักผ่อนได้น้อยลงทำให้ผู้คลอดอ่อนล้า หมดแรง
    - - ดูแลให้ได้รับความสุขสบาย โดยช่วยดูแลความสะอาดร่างกาย
        
        ลดความเจ็บปวด ด้วยเทคนิคต่าง ๆ เช่น ลูบหน้าท้อง นวดหลัง ประคบอุ่นและประคบเย็นที่หน้าผาก
        
        ดูแลให้ได้รับสารอาหารและน้ำ อย่างเพียงพอในระยะ latent phrase
        
        ส่งเสริมให้พักผ่อนท่าที่สุขสบาย สิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
        
        จัดให้นอนในท่าที่สุขสบาย ส่งเสริมการเคลื่อนต่ำของส่วนนำทารกลดระยะเวลาคลอด
        
        การกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะทุก 2-4 ชั่วโมง ส่งเสริมให้ถ่ายอุจจาระทุก 12 ชม. เพื่อป้องกันอุจจาระขวางช่องทางคลอด
        
        ให้หลัก aseptic technique ในการปฏิบัติการพยาบาล เพื่อป้องกันการติดเชื้อหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        เฝ้าติดตามสังเกตความผิดปกติ เช่น น้ำคร่ำมีสีเหลืองเขียว หรือ FHS เปลี่ยนแปลงไป
        
        พยาบาลต้องเข้าใจและยอมรับปฏิกิริยาและพฤติกรรมที่แสดงออกที่ไม่เหมาะสมต่าง ๆ
        
        เน้นการให้ข้อมูลที่ถูกต้อง ให้คำแนะนำ อธิบายสิ่งที่ต้องปฏิบัติและตอบข้อซักถามสม่ำเสมอ อยู่เป็นเพื่อน เพื่อลดความกลัว และให้ความร่วมมือและเกิดประสบการณ์ที่ดีเกี่ยวกับการคลอด
        
        ส่งเสริมให้สามีหรือญาติมีส่วนร่วมในการดูแล
        
        บันทึกการพยาบาลที่ให้แก่ผู้รอคลอดโดยละเอียด
  - - - การหดรัดตัวของมดลูกนานและรุนแรงมากขึ้น อาจหดรัดตัวทุก 2-3 นาที นาน 60-90 วินาที ทำให้ทารกเคลื่อนต่ำลงมาได้เร็วขึ้นและอาจมีถุงน้ำแตกในระยะ นี้
        
        มีการหดรัดตัวของกระบังลมและกล้ามเนื้อหน้าท้อง และเมื่อทารกกดที่บริเวณพื้นเชิง กราน (pelvic floor) และทวารหนัก จะรู้สึกอยากเบ่ง ซึ่งจะทำให้มีแรงดันเพิ่มขึ้นเป็น 3 เท่า ของแรงหดรัดตัวของมดลูก
    - - ทารกมีการก้มหน้าเต็มที่ มีส่วนนาเคลื่อนต่าลงมาและเงยขึ้นตามกลไกการคลอดปกติ
    - - ส่วนนำที่เคลื่อนต่ำลงมาจะถ่างขยายช่องทางคลอดให้ถ่างออก มีผลให้ช่องทางคลอดฉีกขาด มีมูกปนเลือดออกได้ พื้นเชิงกรานขยายมากขึ้น มองเห็นส่วนนำ ส่วนด้านหลังของพื้นเชิง กราน จะยืดยาวลงมาด้านล่างทำให้ทารกเงยหน้าขึ้น และรูทวารหนักเปิดออก
    - - มีความเครียดมากขึ้นเจ็บปวดจากมดลูกหดรัดตัวมากขึ้น
        
        อ่อนเพลีย ทำให้แยกตัวเอง ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม อาจมีพฤติกรรมก้าวร้าว ไม่ให้ความร่วมมือ หากผู้คลอดมีความกลัวร่วมด้วยจะยิ่งเครียดมากขึ้นทำให้ท้อแท้ ขาดกำลังใจ
    - - ป้องกันการติดเชื้อทั้งทารกและผู้คลอด เหมือนในระยะที่ 1 ของการคลอด
        
        ดูแลความสะอาดร่างกายและความสุขสบาย
        
        ป้องกันอาการอ่อนล้า หมดแรง โดยดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ ตามคำสั่งแพทย์ เนื่องจากต้องNPO
        
        แนะนำให้เบ่งคลอดที่ถูกต้อง คือ เบ่งเฉพาะเวลามดลูกหดรัดตัวเต็มที่ ก้มศีรษะ ตัวงอกลั้นหายใจเบ่งลงล่าง เท่านั้น
        
        ส่งเสริมการคลอด โดยให้ข้อมูลความก้าวหน้าการคลอด พูดชมเชย ให้เกิดกำลังใจเพื่อลดความกลัว ความเครียด
        
        ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
        
        ส่งเสริมให้สามี หรือสมาชิกครอบครัวมีส่วนร่วม ให้กาลังใจ
        
        ตรวจวัดสัญญาณชีพทั้งมารดาและ ฟัง FHS ทุก 15 นาที หรือถี่กว่านั้นหากพบว่ามีความเสี่ยงควรวัดทุก 5 นาที
        
        ป้องกันการฉีกขาดของช่องทางคลอด โดยการตัดฝีเย็บ (episiotomy) ในรายที่จำเป็น
        
        ช่วยทำคลอดทารก
  - - - Uterine sign รกลอกตัวแล้วถูกขับออกมาอยู่ส่วนล่งของมดลูก มดลูกส่วนบนกลมแข็ง (globular shape) และพบว่าส่วนใหญ่จะเอียงไปข้างขวาเพราะด้านซ้ายมีลาไส้ใหญ่ส่วน sigmoid colon อยู่ และปีกมดลูกจะ
      - Vulva sign จะเห็นเลือดออกจากช่องคลอดไม่เกิน 50 cc ในรายที่รกลอกตัวแบบ Duncanmechanism
      - Cord sign เมื่อรกลอกตัวหมดสายสะดือจะเคลื่อนต่าลงมา ยาว 8-10 cm สายเหี่ยวและคลายเกลียวออก ไม่มีชีพจร
    - - เสี่ยงต่อการตกเลือด การทำคลอดทารก และการป้องกันการตกเลือด
        
        โดยการตรวจรกและบันทึกปริมาณเลือดที่ออกจากการคลอด
        
        บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที x 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง ทุก 1 ชม. 2 ครั้ง จนคงที่
        
        สังเกตอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น ถ้า pulse เพิ่มขึ้น มากกว่า 90 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต systolic ลดลง 30 mmHg หรือ diastolic ลดลง 15 mmHg ควรนึกถึงภาวะตกเลือดหลังคลอดหรือภาวะช็อก
        
        ส่งเสริมการหดรัดตัวของมดลูก โดยการคลึงมดลูกให้แข็งตลอดเวลา
        
        ฉีดยาให้มดลูกแข็งตัว
  - - - ผู้คลอดอ่อนเพลีย หมดแรง จากการเบ่งคลอด และเสียเลือด ทำให้มีภาวะ dehydrationต้องการน้ำ
      - 2.เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดระยะที่ 4 ของการคลอด มดลูกจะหดรัดตัวเป็นก้อนกลมแข็ง ภายหลังคลอด อยู่ที่ระดับต่ำกว่าสะดืออย่างน้อยประมาณ 4 FB (เหนือกว่าหัวเหน่าไม่เกิน 6 นิ้ว) ถ้ามีขนาดใหญ่กว่านี้ควรนวดมดลูกให้แข็งตัวแล้วกดไล่ก้อนเลือดออก เพื่อป้องกันการตกเลือดหลัง คลอด
      - เสี่ยงต่อภาวะหัวใจวาย สาเหตุจากระบบไหลเวียนสารน้ำและเลือดที่เคยถูกกดเบียดจากมดลูก จะกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนมากขึ้น ทำให้อัตราการเต้นของหัวใจลดลง ยกเว้นในรายที่มีประวัติเป็น โรคหัวใจจะเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น หัวใจวาย เป็นต้น
      - เสี่ยงต่อการเกิดปัสสาวะคั่ง (Urine retention)ภายหลังการคลอดทารกทางช่องคลอด เส้นประสาทบางส่วนทางานผิดปกติชั่วคราว เช่น มีการบวม ของท่อทางเดินปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะไม่ออก หรือไม่รู้สึกปวดปัสสาวะ ขณะที่ full bladder ทำให้เกิดภาวะปัสสาวะคั่ง เป็นต้น
      - 5.ไม่สุขสบายจากอาการปวดเมื่อยตามร่างกาย ผลจากการคลอด ทารกร่างกายต้องใช้พลังงานมากมีการเผาผลาญสูงทำให้ระยะหลังคลอดในร่างกายมีความเป็นกรดมากกว่าปกติ มารดาจะปวดเมื่อย ตามร่างกายโดยทั่วไป
    - - มีความอ่อนเพลียต้องการพักผ่อน จากการสูญเสียพลังงานไปมากในระยะคลอด
      - ไม่สุขสบายจากอาการปวดมดลูกและเจ็บแผลฝีเย็บ
    - - 1.แนะนาให้อาบน้ำบ่อยๆ เพื่อขจัดสิ่งสกปรก และช่วยให้ร่างกายสดชื่น
      - 2.ส่งเสริมการทาความสะอาดร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณอวัยวะเพศ เพราะมีเลือดออก เหนียวเหนอะหนะ ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
        
        เช็ดทาความสะอาดจากหน้าไปหลัง
        
        เปลี่ยนผ้าอนามัยทุก 2-3 ชม./ผืน