Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินสัญญาณชีพ - Coggle Diagram
การประเมินสัญญาณชีพ
2.6 กระบวนการพยาบาลในการประเมินสัญญาณชีพ
2.6.2 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1) ไม่สุขสบายเนื่องจากอุณหภูมิร่างกายสูง
2) มีภาวะติดเชื้อในร่างกาย.....(หากทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ)
2.6.3 การวางแผนการพยาบาล
เพื่อให้ผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายปกติ
ป้องกันอาการชักจากภาวะไข้สูง และให้ผู้ป่วยสุขสบายขึ้น
2.6.1 การประเมินสภาพ
2) ตรวจร่างกาย และประเมินสัญญาณชีพ
3) จากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการตรวจพิเศษอื่นๆ
1) ซักประวัติการสัมผัสเชื้อ ระยะเวลา การรักษาก่อนมาโรงพยาบาล
2.6.4 การปฏิบัติการพยาบาล
4) จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ
5) ให้ยา Paracetmol ลดไข้/ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ (กรณีมีการติดเชื้อร่วมด้วย) ตาม
แผนการรักษา
3) ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อชดเชยปริมาณสารน้ำที่สูญเสีย
2) เช็ดตัวลดไข้โดยใช้น้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น
1) ประเมินสัญญาณชีพ
6) ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.6.5 การประเมินผลสัญญาณชีพ
ผู้ป่วยมีสีหน้าสดชื่น
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อน
2.2 อุณหภูมิของร่างกาย
2.3.2 การประเมินชีพจร
2) อายุ
3) การออกกำลังกาย
1) ความผันแปรในรอบวัน
4) อารมณ์
5) ฮอร์โมน
6) สิ่งแวดล้อม
7) ภาวะโภชนาการและชนิดของอาหารที่รับประทาน
8) การติดเชื้อในร่างกาย
2.3.3 ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
สามารถวัดอุณหภูมิของร่างกายได้
2) การวัดอุณหภูมิทางรักแร้ (Axillary temperature)
3) การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal temperature)
1) การวัดอุณหภูมิทางปาก (Oral temperature)
4) การวัดอุณหภูมิโดยใช้เทอร์โมมิเตอร์แบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic temperature)
(1) การวัดทางหู
(2) การวัดทางผิวหนัง
2.2.1 ปัจจัยที่มีผลต่อการสร้างความร้อน และการระบายความร้อนออกจากร่างกาย
กลไกของร่างกาย และกลไกของการเกิดพฤติกรรม
1) กลไกของร่างกาย (Physiological mechanisms)
(2) การพาความร้อน (Convection)
(1) การนำความร้อน (Conduction)
(3) การแผ่รังสี (Radiation)
(4) การระเหยเป็นไอ (Evaporation)
2) กลไกของการเกิดพฤติกรรม (Behavioral mechanism)
2.2.4 ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติและการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิของร่างกาย ผิดปกติ
ภาวะอุณหภูมิร่างกายผิดปกติ
1) อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ (Hyperthermia)
แบ่งออกเป็น 3 ระยะ
(1) ระยะเริ่มต้น หรือระยะหนาวสั่น
(2) ระยะไข้ เกิดขึ้นเมื่อกลไกการผลิตความร้อนของร่างกายมีอุณหภูมิสูงขึ้นถึงระดับใหม่ ที่กำหนดไว้
(3) ระยะสิ้นสุดไข้
การลูบตัวลดไข้
(2) การลูบตัวด้วยน้ำเย็นจัด (Cold sponge)
(3) การลูบตัวด้วยน้ำอุ่น (Warm sponge)
(1) การลูบตัวด้วยน้ำธรรมดา (Tepid sponge)
(4) การเช็ดตัวด้วยแอลกอฮอล์ (Alcohol sponge)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
(2) จัดสภาพแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวกเพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการ พาความร้อน (Convection)
(3) ดูแลเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge bath) เพื่อเพิ่มการระบายความร้อนโดยการนำ ความร้อน (เช็ดตัวลดไข้ผู้ป่วยมีไข้สูง 38.0° C)
(1) ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อน ควรจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมแก่การพักผ่อน
(4) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอุณหภูมิ Set point ให้อยู่ในระดับต่ำลง (เมื่ออุณหภูมิร่างกาย 38.5 °C และควรให้ยาลดไข้ก่อนการเช็ดตัว)
(5) วัดอุณหภูมิร่างกายภายหลังการเช็ดตัว หรือหลังให้ยาลดไข้ 30 นาที
(6) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อทำลายเชื้อจุลชีพ
(7) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
(8) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นในระยะที่มีอาการหนาวสั่น
(9) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่มีโปรตีน และคาร์โบไฮเดรตสูง อาหารอ่อนย่อยง่าย เพื่อ เพิ่มพลังงานเพิ่มอัตราการเผาผลาญอาหารภายในเซลล์
(10) แนะนำให้ดื่มน้ำมาก ๆ ในรายที่ไม่มีข้อห้าม
(11) บันทึกปริมาณน้ำเข้า-น้ำออก (I/O) เพื่อดูความสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
(12) ดูแลช่องปากให้เยื่อบุชุ่มชื้นทำความสะอาดช่องปากบ่อย ๆ ในกรณีที่ผู้ป่วยปาก แห้ง เนื่องจากการสูญเสียน้ำ
(13) เตรียมเสื้อผ้าแห้งให้ผู้ป่วยใส่เพื่อให้สามารถระบายความร้อนได้ดีโดยการนำความ ร้อน (conduction)
(14) ติดตามการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิร่างกาย
2) อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ (Hypothermia)
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอุณหภูมิร่างกายตำ่กว่าปกติ
(5) ให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่นๆ เป็นการเพิ่มอุณหภูมิแก่ร่างกายโดยการนำความร้อน
(6) ถูและนวดผิวหนัง จะช่วยเพิ่มความร้อนให้กับผิวหนังโดยการเสียดสี
(4) คลุมหรือโพกศีรษะด้วยผ้าขนหนูผืนใหญ่ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อน
(7) ถ้าเป็นเด็กเล็กอาจใช้การโอบกอดเพื่อได้รับไออุ่นจากผู้สวมกอด
(3) วางกระเป๋าน้ำร้อนหรือผ้าห่มไฟฟ้า เพื่อเพิ่มความอบอุ่น ระวังอันตรายจากไฟฟ้า
(8) ให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย โดยการอยู่กับผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความวิตกกังวล
(2) เพิ่มความหนาของผ้าห่มหรือเพิ่มจำนวนผ้าห่มให้เกิดความอบอุ่นเพิ่มขึ้น
(9) สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ค้นหาสาเหตุของอาการหนาวสั่น
(1) จัดสิ่งแวดล้อมให้อบอุ่น ปิดเครื่องปรับอากาศหรือปรับอุณหภูมิสูงขึ้น
2.1 สัญญาณชีพ
2.1.2 ข้อบ่งชี้ในการวัดสัญญาณชีพ
3) ก่อนและหลังการผ่าตัด
4) ก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยโรคที่ต้องใส่เครื่องมือตรวจเข้าไปภายในร่างกาย
5) ก่อนและหลังให้ยาบางชนิดที่มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular) การ หายใจ และการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย
6) เมื่อสภาวะทั่วไปของร่างกายผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลง เช่น ความรู้สึกตัวลดลง มี ความรุนแรงของอาการปวดเพิ่มขึ้น เป็นต้น
7) ก่อนและหลังการให้การพยาบาลที่มีผลต่อสัญญาณชีพ เช่น ก่อนให้ผู้ป่วยที่เดิม Bed rest มีการ ambulate หรือก่อนให้ผู้ป่วยออกกำลังกาย เป็นต้น
2) วัดตามระเบียบแบบแผนที่ปฏิบัติของโรงพยาบาลหรือตามแผนการรักษาของแพทย์
1) เมื่อแรกรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล
2.1.3 ค่าปกติของสัญญาณชีพ
ค่าสัญญาณชีพของแต่ละบุคคล ปกติจะไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับอายุ เพศ และตรวจในขณะพัก หรือหลังการเคลื่อนไหว
2.1.1 ความหมายของสัญญาณชีพ
สัญญาณชีพ (Vital signs)
เป็นสิ่งที่แสดงให้ทราบถึงการมีชีวิต
ชีพจร
การหายใจ
อุณหภูมิ
ะความดันโลหิต
ร่างกายที่สำคัญมากต่อชีวิต
ปอด
สมอง
หัวใจ
การทำงานของระบบไหลเวียนเลือด
ระบบ หายใจ
2.4 การหายใจ
2.4.2 การประเมินการหายใจ
เป็นการนับอัตราการหายใจเข้าและออก
นับเป็นการหายใจ 1 ครั้งไป จนครบ 1 นาท
2.4.3 ลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ
สิ่งที่ต้องสังเกตในขณะนับการหายใจ
1) อัตราเร็วของการหายใจ มีหน่วยเป็นครั้งต่อนาที
2) ความลึกของการหายใจ โดยการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก
3) จังหวะของการหายใจ
4) ลักษณะของการหายใจปกติ
6) สีของผิวหนังที่ผิดปกติ
5) ลักษณะเสียงหายใจที่ผิดปกติ
2.4.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการหายใจ
แบ่งได้เป็น 2 ขั้นตอน
1) การหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์
(1) การสูดเอาอากาศเข้าไปในถุงลมของปอด
(2) การไล่อากาศออกจากปอด
2) การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ซึ่งอยู่ในเลือด
2.3 ชีพจร
2.3.2 การประเมินชีพจร
่อชีพจรตามตำแหน่งของหลอดเลือด
5) Femoral pulse
6) Popliteal pulse
4) Radial pulse
7) Dorsalis pedis pulse
3) Brachial pulse
8) Apical pulse
2) Carotid pulse
9) Posterior tibial pulse
1) Temporal pulse
2.3.3 ลักษณะชีพจรที่ผิดปกติ
อัตราการเต้นของชีพจรขึ้นอยู่กับระบบประสาทอัตโนมัติ
ระบบประสาทพาราซิม พาธิติค
ระบบประสาทซิมพาธิติค
ระบบประสาทซิมพาธิติค
ถูกกระตุ้นมี ผลเพิ่มอัตราการเต้นของชีพจร
2.3.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
ปัจจัยที่มีผลต่อการเต้นของชีพจร
1) อายุ เมื่ออายุเพิ่มขึ้นอัตราการเต้นของชีพจรจะลดลง
2) เพศ หญิงจะเร็วกว่าชายเล็กน้อยในช่วงวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่
3) การออกกำลังกาย เนื่องจากในระหว่างการออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้องการออกซิเจน เพิ่มขึ้น
4) ภาวะไข้ อัตราการเต้นของชีพจรเพิ่มขึ้น เพื่อปรับตัวให้เข้ากับความดันเลือดที่ต่ำลง
5) ยา ยาบางชนิด ลดอัตราการเต้นของชีพจร
6) อารมณ์
7) ท่าทาง ขณะอยู่ในท่ายืนหรือนั่งชีพจรจะเต้นเร็วขึ้น ท่านอนชีพจรจะช้าลง
8) ภาวะเสียเลือด การเสียเลือดจะมีผลทำให้เพิ่มการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาธิติค ทำ ให้อัตราการเต้นของชีพจรสูงขึ้น
2.5. ความดันโลหิต
2.5.2 การประเมินความดันโลหิต
วิธีประเมินความดันโลหิต
1) การวัดความดันโลหิตโดยทางตรง
2) การวัดความดันโลหิตโดยทางอ้อม
2.5.3 ลักษณะความดันโลหิตที่ผิดปกติ
1) Hypertension
2) Hypotension
2.5.1 ความหมายและปัจจัยที่มีผลต่อความดันโลหิต
ค่าความดันโลหิตปกติในแต่ละบุคคลไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง
1) อายุ
2) อิริยาบถขณะวัดความดันโลหิตและการออกกำลังกาย
3) ความเครียดและการเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์
4) ลักษณะของร่างกายและปัจจัยอื่น ๆ