Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 ประเด็นทางจริยธรรมในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และการดูแลระยะท้ายของชีวิต…

- - - - การกลับเป็นซ้ำของโรค ความพิการ
      - การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเอง
      - การเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย การเสียชีวิต
      - ผลเลือดเป็นบวกหรือติดเชื้อ HIV
  - - - ระยะปฏิเสธ (Denial)
        
        จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ ไม่ยอมรับความจริง ไม่เชื่อผลการรักษา
        
        อาจพูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม” หรือ “คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
      - ระยะโกรธ (Anger)
        
        ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์ รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน
        
        “ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา” “ไม่ยุติธรรมเลย ทำไมต้องเกิดกับเรา”
      - ระยะต่อรอง (Bargaining)
        
        “อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” “ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษา ไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
        
        ออกห่างจากสังคมรอบข้าง เบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำไม่สนใจสิ่งแวดล้อม หรืออาจร้องไห้
      - ระยะซึมเศร้า (Depression)
        
        ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่ เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น
        
        ออกห่างจากสังคมรอบข้าง เบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ
      - ระยะยอมรับ (Acceptance)
        
        เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น และ มองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น
        
        มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำเนินชีวิตต่อไปได้
- - - - มุ้งให้มีชีวิตรอดพ้นจากภาวะวิกฤต การตายของผู้ป่วยอาจทำให้ทีมสุขภาพรู้สึกว่าเป็นความล้มเหลว
    - - มีอาการทรุดลงจากเดิม หรือมีโอกาสเสยีชีวิตสูง
      - มีแนวโน้มที่จะไม่ต้องการการรกัษาแบบ palliative care
    - - มีโอกาสที่จะดีขึ้นแล้วกลับไปทรุดลงได้หลายครั้ง
    - - แพทย์แต่ละสาขามุ้งเน้นในการรักษาอวัยวะที่ตนรับผิดชอบอาจทำให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม
      - ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการดูแลแบบ palliative care
    - - มุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
    - - เครื่องมือต่างๆ มีจำกัด พิจารณาใช้กับ ผู้ป่วยที่มีโอกาสจะรักษาให้อาการดีขึ้นได้
      - การดูแลแบบ palliative สามารถเข้ามาช่วยลดอัตราการครองเตียงในหอผู้ป่วยวิกฤติได
    - - สิ่งแวดล้อมในไอซียูส่วนใหญ่มักจะพลุกพล่าน วุ่นวาย
      - ไม่เหมาะกับการเป็นสถานที่สุดท้ายก่อนผู้ป่วยจะจากไป
  - - - การประเมินความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
      - การสื่อสาร
      - การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
    - - ผู้ป่วยแต่ละคนต้องการดูแลแบบ palliative care มากน้อยต่างกันอย่างไร
    - - ไม่มีหลักฐานว่าสามารถลดอัตราการครองเตียงได้
      - หลักการดูแลผู้ป่วยแบบ palliative care ใน ICU
        
        Attitude
        
        ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน
        
        Behavior
        
        การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ให้เกียรติ
        
        Compassion
        
        มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน
        
        Dialogue
        
        กระตุ่นให้ผู้ป่วยและญาติได้มีโอกาสสะท้อนความรู้สึก
    - - ข้อบ่งชี้
        
        ICU admission after hospital stay at least 10 days
        
        Multi-system/organ failure at least three systems
        
        Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
        
        Status post cardiac arrest
        
        Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
        
        Terminal dementia
        
        Surprise question "No"
      - การปรึกษาทีม palliative care
        
        ทีม palliative care เป็นทีมที่ชำนาญมีความรู้
        
        สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
        
        ลดการรักษาที่ไม่ก่อให็เกิดประโยชน์
        
        สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
        
        ลดการเกิด “ICU strain” หรือ ความเครียดที่เกิดจากการทำงานในไอซียู
        
        เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู
    - - แพทย์เวชบำบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ palliative care ให้กับผู้ป่วยทุกคน
  - - - ควรมีแผ่นพับแนะนำครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทำการประชุมครอบครัว
      - สถานที่ควรเป็นห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
      - หลีกเลี่ยงคำศัพท์แพทย์
      - ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
      - มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ์นี้
      - บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค
      - ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน ฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด
      - บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด อาจจะใช้ SPIKES protocol
      - เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลา
        
        การเริ่มประชุมครอบครัวควรทำอย่างช้าที่วันที่ 3 และวันที่ 5
        
        ควรหลีกเลี่ยงการเริ่มประชุมครอบครัวเฉพาะเมื่อผู้ป่วยมีอาการแย่ลง
    - - การใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที
      - อาการไม่สุขสบายที่พบได้พบอยู่ในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวด ภาวะสับสน
    - - หัวใจสำคัญของการวางแผนการรักษา คือ ทักษะการสื่อสาร และการพยากรณ์โรค (prognostication)
      - แพทย์ต้องเป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย
      - Surprise question
        
        “จะประหลาดใจหรือไม่ถ้าหากผู้ป่วยคนนี้จะเสียชีวิตในอีก 6-12 เดือนข้างหน้า”
        
        มีความแม่นยำในระดับปานกลาง
        
        อาจนำ surprise question ร่วมกับอาการอื่นทางคลินิกมาใช้ในการประเมินผู็ป่วย
      - สภาวะที่ผู้ป่วยจะดำรงต่อไปหลังจากภาวะวิกฤติ
        
        จะมีอวัยวะล้มเหลวเรื้อรัง
        
        สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้โดยไม่ต้อง มีเครื่องพยุงชีพชีพหรือไม่
        
        ผู้ป่วยจะมีความรับรู้ (cognitive function) มากน้อยเพียงใด
      - การประชุมครอบครัว (Family meeting)
        
        เพื่อสร้างความเข้าใจที่ดี ระหว่างทีมสุขภาพกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโรคและระยะของโรค
        
        การดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค
        
        เป็นการให้ข้อมูลในการบรรเทาความ เจ็บป่วยให้กับผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นทางกายหรือทางใจ
        
        ทางด้านการดูแลด้านจิตวิญญาณ
        
        ให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้เตรียมใจ ให้หมดห่วง หมดกังวล
        
        การเตรียมคำพูด เพื่อการกล่าวลา และการบอกทาง
        
        เป้าหมายในการรักษา
        
        มุ่งเน้นให้สุขสบาย
        
        ทำทุกอย่างเต็มที่ เพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตให้นานที่สุดที่เป็นไปได้
        
        ลองทำดูก่อน และถ้าตอบสนองไม่ดี
        
        เลือกวิธีการรักษาต้องคำนึงถึง
        
        ทุกๆ การตัดสินใจควรมุ่งเน้นที่ประโยชน์ที่ตัวผู้ป่วยจริงๆ
        
        ประชุมครอบครัว ต้องบันทึก
        
        วัน เวลา สถานที่
        
        ผู้ป่วยเข้าร่วมในการประชุมหรือไม่
        
        สมาชิกที่เข้าร่วมประชุม ทั้งฝ่ายผู้ป่วยและทีมสุขภาพ
        
        ผู้ป่วยมีพินัยกรรมชีวิต (advance directives) มาก่อนหรือไม่
        
        สมาชิกครอบครัวที่เข้าร่วมประชุม บุคคลใดคือผู้แทนสุขภาพ
        
        ครอบครัวและผู้แทนทางสุขภาพ เข้าใจการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย
        
        เป้าหมายการรักษา
        
        การวางแผนการรักษา
        
        การประชุมครอบครัว
        
        รู้จักตัวตนของคนไข้ไม่ใช่เฉพาะโรค ต้องรู้เรื่องทั่วไปของคนไข้ด้วย
        
        ทำการฟังอย่างตั้งใจ มีการทบทวนสาระสำคัญเป็นระยะๆ
        
        ผู้นำการประชุมครอบครัวทำการเล่าอาการให้ฟัง ต้องย้ำว่าที่ผ่านมาเราได้พยายาม อย่างเต็มที่แล้ว แต่ผลการตอบสนองไม่เป็นไปตามคาดหวัง
        
        ญาติต่อรอง แพทย์ทำการรักษาต่อไป สิ่งที่ทำได้คือ รับฟังอย่างตั้งใจ และเริ่มอธิบายญาติเห็นถึงความทุกข์ทรมานของการรกัษา
        
        เตือนให้ญาติคำนึงถึงความปรารถนาของผู้ป่วย ให้ทุกๆการตัดสินใจ
        
        ถ้าหากมีการร้องไห้ ควรให้ญาติร้องโดยมิขัดจังหวะ
        
        ผู้นำการประชุมครอบครัวควรทำการสะท้อนอารมณ์ของญาติเป็นระยะๆ
        
        เน้นย้ำกับญาติว่าแผนการรักษาทั้งหมด เป็นการตัดสินใจร่วมกันของทีมสุขภาพและครอบครัว
    - - การเตรียมตัวผู้ป่วย
        
        ทำการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่างๆ
        
        ยุติการเจาะเลือด
        
        ควรปิดประตูหรือปดม่านให้มิดชิด
        
        ทำความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
        
        ยุติการรักษาที่ไม่จำเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ำเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่างๆ
        
        นำสายต่างๆ ที่ไม่จำเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
        
        ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
        
        ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
        
        ควรทำการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ
        
        ให้ยาที่มักจำเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟน ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine ยาลดเสมหะ
        
        อธิบายครอบครัวถึงอาการต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
        
        แพทย์ควรทำการเข้าเยี่ยมบ่อย ๆ
    - - ไม่ควรพูดคำบางคำ เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้”
      - ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคำแนะนำการดูแลร่างกายและ จิตใจผู้สูญเสีย
      - มีคำแนะนำว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจำเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบำบัดเพื่อปรึกษาปัญหา