Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
8.1 การแจ้งข่าวร้า (Breaking a bad news) - Coggle Diagram
8.1 การแจ้งข่าวร้า (Breaking a bad news)
ข่าวร้าย หมายถึง ข้อมูลที่ทำให้เกิดความรู้สึกหมดความหวัง มีผลกระทบต่อความรู้สึก การดำเนินชีวิตและอนาคตของบุคคลนั้น ข้อมูลที่เป็นข่าวร้าย
เช่น การลุกลามของโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา การกลับเป็นซํ้า
ของโรค ความพิการ การสูญเสียภาพลักษณ์ของตัวเองการเป็นโรครุนแรงหรือรักษาไม่หาย การเสียชีวิต
ผู้แจ้งข่าวร้าย
ผู้ที่แจ้งข่าวร้าย ต้องได้รับการฝึกฝนและมีประสบการณ์วิธีการแจ้งข่าวร้าย มีข้อมูลที่ชัดเจนเกี่ยวกับแผนการรักษาผลการรักษาและการ
ดำเนินโรค รวมถึงกฎหมายที่เกี่ยวข้องดังนั้นการแจ้งข่าวร้ายแก่ผู้ป่วยหรือญาติจึงเป็นหน้าที่สำคัญของแพทย์ในการแจ้งข่าวร้ายนั้นมีข้อพิจารณาที่แพทย์สามารถแจ้งแก่ญาติโดยไม่ต้องแจ้งแก่ผู้ป่วยโดยตรงในกรณีที่ ผู้ป่วยเป็นโรคทางจิต เป็นเด็ก และผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายตนเองหากได้รับข่าวร้าย
ปฏิกิริยาจากการรับรู้ข่าวร้าย
ระยะปฏิเสธ (Denial)
เป็นระยะแรกหลังจากผู้ป่วยและญาติรับทราบข้อมูล จะรู้สึกตกใจ ช็อคและปฏิเสธสิ่งที่ได้รับรู้ ไม่เชื่อ ไม่ยอมรับความจริงไม่เชื่อผลการรักษา และอาจขอย้ายสถานที่รักษา อาจพูดในลักษณะ “ไม่จริงใช่ไหม” หรือ
“คุณหมอแน่ใจรึเปล่าว่าผลการตรวจถูกต้อง”
ระยะโกรธ (Anger)
ความโกรธเป็นภาวะธรรมชาติและเป็นการเยียวยาความรู้สึกที่เกิดจากสูญเสีย หรือข่าวร้ายที่ได้รับ ความโกรธอาจจะขยายไปยังแพทย์ครอบครัว ญาติ เพื่อน และทุกอย่างรอบตัว ปฏิกิริยาอาจออกมาในลักษณะ อารมณ์
รุนแรง ก้าวร้าว และต่อต้าน “ทำไมต้องเกิดขึ้นกับเรา”“ไม่ยุติธรรมเลย ทำไมต้องเกิดกับเรา” ถ้าแพทย์หรือผู้เกี่ยวข้องไม่เข้าใจ ก็อาจจะโกรธตอบ และหลีกเลี่ยงการเข้าไปดูแล
ระยะต่อรอง (Bargaining)
เป็นระยะที่ต่อรองความผิดหวังหรือข่าวร้ายที่ได้รับ การต่อรองมักจะแฝงด้วยความรู้สึกผิดไว้ด้วย อาจจะรู้สึกว่าตนเองมีความผิดที่ยังไม่ได้ทำบางอย่างที่ค้างคาหรือยังไม่ได้พูดอะไรกับใคร จะต่อรองกับตัวเอง คนรอบข้าง
หรือแม้กระทั่งสิ่งศักดิ์สิทธิ์ประเมินได้จากการพูดเช่น “อยากเห็นลูกเรียนจบก่อน” “ฉันรู้ว่ามันร้ายแรง คงรักษาไม่หาย แต่ฉันอยาก....”
ระยะซึมเศร้า (Depression)
เมื่อผ่านระยะปฏิเสธ เสียใจ หรือระยะต่อรองไปสักระยะ ผู้ป่วยและญาติจะเริ่มรับรู้ว่าสถานการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ความรู้สึกซึมเศร้าจะเริ่มเกิดขึ้น ระดับความรุนแรงขึ้นอยู่กับ ความเข้มแข็งของแต่
ละบุคคล และสภาพแวดล้อมของแต่ละบุคคลการแสดงออกอาจมีหลายลักษณะ เช่น ออกห่างจากสังคมรอบข้างเบื่อหน่าย เก็บตัว ไม่ค่อยพูดคุย ถามคำตอบคำ ไม่สนใจสิ่งแวดล้อมหรืออาจร้องไห้ หงุดหงิดง่าย คิดหมกมุ่นเกี่ยวกับความตาย คิดว่าตนไร้ค่า ไม่มีความหมาย มีการบกพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและหน้าที่การงาน
5.ระยะยอมรับ (Acceptance)
เป็นปฏิกิริยาระยะสุดท้าย เริ่มยอมรับสิ่งต่างๆตามความเป็นจริง อารมณ์เจ็บปวดหรือซึมเศร้าดีขึ้น และมองเหตุการณ์อย่างพิจารณามากขึ้น มองเป้าหมายในอนาคตมากขึ้น ปรับตัว และเรียนรู้เพื่อให้ดำำเนินชีวิตต่อไปได้
พยาบาลมีบทบาท
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและครอบครัว ประเมินการรับรู้ของครอบครัว สอบถามความรู้สึกและความต้องการการช่วยเหลือ
รับฟังผู้ป่วยและญาติด้วยความตั้งใจ เห็นใจ เปิดโอกาสให้ได้ซักถามข้อสงสัย
ให้ความช่วยเหลือประคับประคองจิตใจให้ผ่านระยะเครียดและวิตกกังวล
ในระยะโกรธ ควรยอมรับพฤติกรรมทางลบของผู้ป่วยและญาติโดยไม่ตัดสิน ให้โอกาสในการระบายความรู้สึกไม่บีบบังคับให้ความโกรธลดลงในทันทีควรให้ความเคารพผู้ป่วย เข้าใจ เห็นใจ ไวต่อความรู้สึกและความต้องการของผู้ป่วย
ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับข้อมูล การดำเนินโรค แนวทางการรักษา
อธิบายให้ทราบถึงสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ให้ข้อมูลที่เป็นความจริงเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาของโรค การดำเนินโรคอาการที่เปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ให้ความหวังที่เป็นจริง สะท้อนคิดเกี่ยวกับการอยู่กับปัจจุบันและทำปัจจุบันให้ดีที่สุด
สะท้อนคิดให้ครอบครัวค้นหาเป้าหมายใหม่ในชีวิตอย่างมีความหมาย ซึ่งความหมายของชีวิตจะช่วยให้ครอบครัวใช้ชีวิตต่อไปอย่างมีคุณค่าและมีความหมายในหนทางที่เป็นจริงและตระหนักว่าการมีชีวิตอยู่เพื่อใครบางคน หรือเพื่ออะไรบางอย่าง
จัดการกับอาการที่รบกวนผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับความสุขสบาย ควบคุมความปวด และช่วยเหลือในสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการ และส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนช่วยในการดูแลผู้ป่วย
ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยและญาติว่า แพทย์และทีมสุขภาพทุกคนจะให้การดูแลอย่างดีที่สุด
ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยในการเรียกร้อง ปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับประโยชน์ และปกป้องศักดิ์ศีรความเป็นมนุษย์ ตามหลักจริยธรรมในการปฏิบัติการพยาบาล
ให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษา
ช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจกรรมทางศาสนาตามความเชื่อ เพื่อให้ผู้ป่วยมีความผาสุกทางจิตใจ เผชิญกับสิ่งที่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
ให้การช่วยเหลือในการจัดการสิ่งที่ค้างคาในใจ เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
สัมพันธภาพทางสังคมไม่เหมาะสม (ก้าวร้าว ด่าว่า เอะอะโวยวาย) เนื่องจากไม่สามารถยอมรับความเจ็บป่วยรุนแรงได้
มีภาวะซึมเศร้าเนื่องจากไม่สามารถแสดงบทบาทหัวหน้าครอบครัวได้จากการเจ็บป่วยรุนแรง
มีความเครียดสูงเนื่องจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคร้ายแรง
ไม่สามารถยอมรับสภาพความเป็นจริงเมื่อถึงวาระสุดท้ายของชีวิต
หมดกำลังใจในการต่อสู้กับโรคที่เป็นเนื่องจากไม่มีความหวังในการรักษา
ท้อแท้ ผิดหวังต่อโชคชะตาเนื่องจากคิดว่าถูกพระเจ้าลงโทษหรือไม่ได้รับความช่วยเหลือจากสิงศักดิ์สิทธิ์
กลัวตาย
การเผชิญปัญหาและการปรับตัวของครอบครัวไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากครอบครัวต้องเผชิญกับการเจ็บป่วยรุนแรงของผู้ป่วย
เศร้าโศกทุกข์ใจเนื่องจากสูญเสียบุคคลที่มีความสำคัญต่อตน
หวาดกลัวต่อสิ่งต่างๆเนื่องจากขาดสิ่งยึดเหนี่ยวทางด้านจิตใจ
8.2 การดูแลผู้ป่วยวิกฤตในระยะท้ายของชีวิต (End of life care in ICU)
การดูแลผู้ป่วยระยะท้าย หรือ palliative care ตามคํานิยาม WHO คือ “วิธีการดูแลที่มุ่งเน้นเป้าหมายเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตให้ผู้ปวยที่มีโรคหรือภาวะคุกคามต่อชีวิตโดยการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยเข้าไปดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะแรก ๆของโรครวมทั้งประเมินปัญหาสุขภาพแบบองค์รวมทั้งด้าน กาย ใจ สังคมและจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วนทั้งนี้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวและทําให้ผู้ป่วยได้เสียชีวิตอย่างสงบ หรือ ตายดี”
ข้อสังเกตเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายหรือ palliative careในหอผู้ป่วยวิกฤต
มีการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตน้อยกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
ผู้ป่วยที่มีอาการไม่สุขสบายและไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสมมากกว่าหอผู้ป่วยอื่นๆ
มีการสื่อสารในหัวข้อแผนการรักษาน้อยกว่าผู้ป่วยอื่นในโรงพยาบาล
ความแตกต่างระหว่างการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤตและทั่วไป
Professional culture
จึงมีแนวโน้มที่ทีมสุขภาพจะพยายามทําทุกวิถีทางเพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตขณะเดียวกันทีมสุขภาพที่ทํางานในไอซียูอาจเกิดภาวะหมดไฟ (burn out) หรือเกิดความกังวลจากหน้าที่การงานได้ง่ายเนื่องจากการรักษาที่สงมอบให้ผู้ป่วยไม่ก่อให้เกิดประโยชน์แก่ ผู้ป่วยส่งผลเสียต่อทรัพยากรบุคคลในภาพรวม
ความคาดหวังของผู้ป่วยและครอบครัว
ผู้ป่วยที่เข้ารักษาในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมักขาดการเตรียมตัวเพื่อรับมือกับภาวะสุขภาพที่ทรุดลงอย่างเฉียบพลัน ส่งผลให้มีความคาดหวังสูงที่จะดีขึ้นจากภาวการณ์เจ็บป่วยที่รุนแรง
ความไมMแนMนอนของอาการ
ผู้ป่วย ครอบครัวและทีมสุขภาพอาจเข้าใจว่าเมื่อแย่ลงก็จะสามารถกลับมาดีขึ้นเหมือนเดิมได้ ซึ่งอาจจะไม่เป็นความจริงเสมอไป
Multidisciplinary team
ในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติมีทีมแพทย์ที่ดูแลรักษาร่วมกันมากกว่า 1 สาขาอาจทําให้ไม่ได้มองผู้ป่วยแบบองค์รวม ถ้าไม่มีแพทย์ท่านใดดูแลผู้ป่วยเป็นองค์รวม มีความเป็นไปได้สูงที่ผู้ป่วยจะไม่ได้รับการดูแลแบบ palliative care
ผู้ป่วยในหอผู้ป่วยวิกฤติมีอาการไม่สุขสบายหลายอย่างและมีแนวโน้มถูกละเลย
เนื่องจากทีมสุขภาพมักมุ่งประเด็นไปที่การหายของโรคมากกว่าความสุขสบายของผู้ป่วย
ทรัพยากรมีจํากัด
สิ่งแวดล้อมในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
หลักการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤติ
ทีมสุขภาพที่ทํางานในไอซียูเป็นผู้เริ่มลงมือด้วยตนเอง
ในหอผู้ป่วยวิกฤตสําหรับทีมสุขภาพ
คือ “ABCD” ประกอบด้วย
Attitude หมายถึง ทัศนคติของทีมสุขภาพอาจส่งผลต่อการปฏิบัติงาน
Behavior หมายถึง การปฏิบัติต่อผู้ป่วยและญาติ ควรปฏิบัติอย่างให้เกียรติ ทั้งวัจนะ และอวัจนะภาษาขณะพูดคุยหรือประชุมครอบครัวควรให้ความสําคัญ สบตา หลีกเลี่ยงศัพท์ทางการแพทย์ ไม่แสดงทีท่ารีบร้อน
Compassion หมายถึง มีความปรารถนาที่จะช่วยให้ผู้ป่วยและญาติไม่ทุกข์ทรมาน
Dialogue หมายถึง เนื้อหาของบทสนทนาควรมุ่งเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วย มิใช่ตัวโรค
การปรึกษาทีม palliative care ของโรงพยาบาลนั้น ๆ มาร่วมดูแลในผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์
การกําหนดเกณฑ์สําหรับการปรึกษาทีม palliative
care จึงมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษา ได้แก่
ICU admission after hospital stay at least 10 days
Multi-system/organ failure at least three systems
Diagnosis of active stage IV malignancy (metastatic disease)
Status post cardiac arrest
Diagnosis of intracerebral hemorrhage requiring mechanical ventilation
Terminal dementia
Surprise question "No"
การปรึกษาทีม palliative care ควรนําไปปรับใช้กับโรงพยาบาลแต่ละแห่งตามความเหมาะสม ซึ่งระบบนี้มีข้อดีดังนี้
ทีม palliative care เป็นทีมที่ชํานาญมีความรู้
สามารถลดอัตราการครองเตียงในไอซียูได้
ลดการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์
สามารถลดการเกิดปัญหาระหว่างทีมสุขภาพกับครอบครัวได้
ลดการเกิด “ICU strain” หรือ ความเครียดที่เกิดจากการทํางานในไอซียู ซึ่งเปrนผลเสียต่อการรักษาผู้ป่วย
เป็นประโยชน์ต่อการดูแลต่อเนื่องหลังจากออกจากไอซียู
แบบผสมผสาน
แพทย์เวชบําบัดวิกฤตมีความรู้ความสามารถในการดูแลแบบ palliative care ให้กับผู้ป่วยทุกคนและถ้าหากเมื่อใดก็ตามมีข้อบ่งชี้ในการปรึกษาและมีระบบให้คําปรึกษาในโรงพยาบาลก็ควรให้ทีม palliativecare เข้าดูแลร่วมด้วย
องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายในหออภิบาลผู้ป่วยวิกฤต
การสื่อสาร หลักการในการสื่อสารในไอซียู คือ
ควรมีแผ่นพับแนะนําครอบครัวถึงการเตรียมตัวก่อนทําการประชุมครอบครัว เพื่อให้ครอบครัวได้เข้าใจถึงวัตถุประสงค&และมีการเตรียมตัวมาก่อนล่วงหน้า
ปิดเครื่องมือสื่อสารทุกครั้งที่พูดคุยกับครอบครัว สถานที่ควรเปrนห้องที่เป็นส่วนตัว ไม่มีการรบกวน
หลีกเลี่ยงคําศัพท์แพทย์
ให้เกียรติครอบครัวโดยการฟังอย่างตั้งใจและให้เสนอความคิดเห็น
มีความเห็นใจครอบครัวที่ต้องประเชิญเหตุการณ&นี้
บทสนทนาควรเน้นที่ตัวตนของผู้ป่วยมากกว่าโรค เปิดโอกาสให้ครอบครัวเล่ารายละเอียดความเปrนตัวตนของป่วยให้ได้มากที่สุดและมุ่งเน้นที่ประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับเป็นสําคัญ
ปล่อยให้มีช่วงเงียบ เพื่อให้ญาติได้ทบทวน รวมถึงฟังอย่างตั้งใจทุกครั้งที่ครอบครัวพูด จากการศึกษาพบว่าการสนทนาที่แพทย์เป็นฝ่ายฟังจะสร้างความพอใจให้กับญาติมากกว่าที่แพทย์เป็นฝ่ายพูด
บอกการพยากรณ์โรคที่ตรงจริงที่สุด ถ้าเป็นการแจ้งข่าวร้าย อาจจะใช้ SPIKES protocol
เนื้อหาที่จะพูดคุยนั้นอาจแบ่งตามช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้ารักษาในไอซียู
การจัดการอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
หัวใจหลักของการดูแลแบบ palliative care คือ การใส่ใจประเมินอาการและจัดการอาการไม่สุขสบายอย่างเต็มที่ อาการไม่สุขสบายที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยวิกฤต คือ หอบเหนื่อย ปวด ภาวะสับสน เป็นต้น
การวางแผนหรือการตั้งเป้าหมายการรักษา
แพทย์จะต้องเป็นผู้ให้ข้อมูลโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย รวมถึงบอกผลการรักษาที่น่าจะเป็นไปได้อย่างครบถ้วนตรงจริงแก่ผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีข้อมูลมากที่สุดที่ใช้ในการตัดสินใจการรักษาและตั้งเป้าหมายการรักษา
โดยทั่วไปเป้าหมายในการรักษา อาจจะเป็นได็ในหลายรูปแบบ
มุ่งเน้นให้สุขสบาย อาจทําบางอย่างที่อยู่ในบริบทที่ไม่เกิดความทุกข์ทรมานกับผู้ป่วยเพิ่มขึ้น(comfort care)
ทําทุกอย่างเต็มที่ เพื่อให้ผู้ป่วยรอดชีวิตให้นานที่สุดที่เป็นไปได้
ลองทําดูก่อน แล้วถ้าตอบสนองไม่ดี อาจพิจารณายุติการรักษาบางอย่าง (time-limited trail)
การดูแลผู้ป่วยที่กําลังจะเสียชีวิต (manage dying patient)
การเตรียมตัวผู้ป่วย ได้แก้
ทําการปิดเครื่องติดตามสัญญาณชีพต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องติดตามการเต้นหัวใจ เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว
ยุติการเจาะเลือด
ควรปิดประตูหรือปิดม่านให้มิดชิด
ทําความสะอาดใบหน้า ช่องปาก และร่างกายผู้ป่วย
ยุติการรักษาที่ไม่จําเป็น เช่น สารอาหารทางหลอดเลือด น้ําเกลือ ยาฆ่าเชื้อต่าง ๆ
นําสายต่าง ๆ ที่ไม่จําเป็นออก เช่น สายให้อาหารทางจมูก
ให้คงไว้เพียงการรักษาที่มุ่งเน้น
ให้คุมอาการไม่สุขสบายต่าง ๆ
ควรทําการยุติการให้ผู้ป่วยได้รับยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking agent)เนื่องจากเป็นยาที่บดบังความไม่สุขสบายของผู้ป่วย
ให้ยาที่มักจําเป็นต้องได้ เช่น มอร์ฟีน ยานอนหลับกลุ่ม benzodiazepine ยาลดเสมหะ เป็นต้น
อธิบายครอบครัวถึงอาการต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้น และวิธีการจัดการช่วงเวลานี้
แพทย์ควรทําการเข้าเยี่ยมบ่อย ๆ เพื่อประเมินความสุขสบายของผู้ปMวยและเป็นการทําให้ญาติมั่นใจว่าทีมสุขภาพไม่ได้ทอดทิ้งผู้ป่วย
การดูแลจิตใจครอบครัวผู้ป่วยต่อเนื่อง (bereavement care)
หลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตไปแล้วทีมสุขภาพอาจทําการแสดงความเสียใจต่อการสูญเสีย เป็นปกติที่ครอบครัวจะเสียใจกับการจากไปของผู้ป่วยดังนั้นไม้ควรพูดคําบางคํา เช่น “ไม่เป็นไร” “ไม่ต้องร้องไห้" เป็นต้นแต่ให้แสดงว่าการเสียใจกับการสูญเสียเป็นสิ่งปกติรวมถึงอาจมีเอกสารคําแนะนําการดูแลร่างกาย และจิตใจผู้สูญเสียและมีคําแนะนําว่าเมื่อไหร่ผู้สูญเสียจําเป็นต้องพบแพทย์หรือนักจิตบําบัดเพื่อปรึกษาปัญหาการสื่อสารที่ดี และดูแลช่วงใกล้เสียชีวิตอย่างใกล้ชิด สามารถช่วยลดการเกิดความเครียดจากการสูญเสียคนรักได้ (post-traumatic stress disorder)